При мезотимпанитах грануляции и полипы берут обычно свое начало, у края перфорации и растут кнаружи в сторону слухового прохода. При хроническом эпитимпаните с холестеатомой грануляции и полипы берут начало, как правило, с внутренней поверхности латеральной стенки аттика или из остатков слуховых косточек, они растут по направлению оттока гноя в сторону перфорации, вдавливаются током гноя в перфорацию и приводят к задержке гноя.
Задержка гноя может в короткий срок привести к печальным результатам, ибо ретенция ведет к омертвению окружающих мягких тканей, равно как к омертвению пограничных участков костного мозга. Этим самым организм либо вовсе лишается возможности ограничить гнойный очаг грануляционным слоем, либо сильно затрудняется подобная возможность.
Спонтанное выталкивание холестеатомы в наружный слуховой проход и прекращение задержки гноя встречаются весьма редко; только при больших дефектах в окружающих холестеатому костных стенках может иметь место спонтанное «выталкивание» холестеатомы. Так как костные дефекты обычно бывают на латеральной стенке аттика или в области медиальной части задневерхней стенки слухового прохода, спонтанное выдавливание холестеатомы почти исключительно наблюдается в сторону наружного слухового прохода, очень редко прорывается через наружный кортикальный слой сосцевидного отростка под периост.
Выталкивание холестеатомы в слуховой проход сопровождается раздражением в окружности, покраснением и резким набуханием задней кожной стенки наружного слухового прохода, отслойкой и выпячиванием ее и сопровождается резкими болями.
Диагноз холестеатомы
Так как большинство хронических эпитимпанитов в процессе своего возникновения и течения осложняется холестеатомой (до 90%), то при каждом гнойном эпитимпаните с гнилостным выделением следует подозревать ее наличие.
Отоскопически распознать эпитимпанальную перфорацию не всегда легко не только потому, что она нередко чрезвычайно мала, но и потому, что края ее легко склеиваются, часто эпидермизируются. Маленькие перфорации в области шрапнеллевой мембраны закрываются небольшими грануляциями и становятся трудно различимыми.
При недостаточной опытности отиатра или недостаточно тщательном исследовании эпитимпанальные холестеатомы нередко смешиваются с точечными перфорациями, осложненными диффузным наружным отитом. Однако при тщательной очистке уха с последующим применением 20% борного глицерина или других дезинфицирующих растворов выделение гноя при otitis externa diffusa должно быстро терять гнилостный запах; если таковой остается и после применяемого лечения, следует усомниться в диагнозе otitis externa diffusa.
Повторные исследования при помощи лупы и аттикального зонда в подобных случаях обнаруживают небольшую перфорацию в верхней части барабанной перепонки, вследствие чего можно установить, что хроническое гнойное воспаление является источником патологического секрета.
Так как в 9% всех случаев при эпитимпаните холестеатома не развивается, то наличие эпитимпанальной перфорации еще не доказательно для диагноза холестеатомы. Диагноз холестеатомы подтверждается в следующих случаях: 1) в перфорации непосредственно виднеются холестеатомные пласты; 2) такие массы можно добыть из верхнего или заднего пространств среднего уха. Это в большинстве случаев удается путем промывания гартманновской надбарабанной трубочкой.
Той же цели служат загнутые кверху аттикальные зонды или кюретки. Но если не удается доказать наличие холестеатомных масс непосредственно, то это не дает права отказаться от диагноза холестеатомы. Эпидермизация дна перфорации, дефекты латеральной стенки надбарабанного пространства и задневерхней костной нальное лечение путем систематического промывания надбарабанного пространства, делают диагноз холестеатомы весьма вероятным, даже если не удается непосредственно достать эпидермальные чешуйки из верхнего отдела барабанной полости. Гнилостный запах секрета при хроническом нагноении с эпитимпанальной перфорацией в некоторых случаях имеет большое диагностическое значение. При этом следует подчеркнуть, что количество секрета может быть минимальным и вследствие этого оно может не всегда обнаруживаться при исследовании.
Действительная сухость надбарабанного пространства не может быть установлена одним отоскопическим исследованием; следует всегда применить исследование тонким зондиком, обмотанным ваткой, введя его в перфорацию и через последнюю в надбарабанное пространство. Необходимо установить не только наличие или отсутствие секрета, но и наличие или отсутствие запаха.
При наличии эпитимпанального нагноения лишь иногда можно отказаться от подозрения на наличие холестеатомы, если выделение при рациональном лечении быстро теряет гнилостный характер и длительно остается без запаха. Также макро- и микроскопический характер гнойного секрета может в сомнительных случаях подтвердить диагноз холестеатомы: крошковатый гной, содержащий множество пластинок холестерина, говорит о наличии холестеатомы.
Важное диагностическое значение имеют рентгенограммы височной кости по Шюллеру, Стенверсу и Майеру.
