Значительная часть подростков употребляют широкий спектр ПАВ, включая алкоголь, табак, натуральную и синтетическую марихуану, опиаты и стимуляторы, причем процентные доли потребителей тех или иных ПАВ варьируют в зависимости от страны и культуры. Реакция подростков на воздействия ПАВ, а также последствия их употребления определяются сложным взаимодействием между биологическим и психосоциальным развитием молодых людей, окружающей обстановкой, законностью употребления этих веществ и отношением общества.
Возможность неблагоприятных последствий, в частности ДТП и других травм, даже при редком употреблении подростками ПАВ, является достаточным основанием для рассмотрения любого их употребления в молодежной среде как ситуации, связанной со значительным риском.
Люди, которые рано начинают употреблять ПАВ, подвергаются большему риску стать зависимыми, чем те, кто пробует их уже во взрослом возрасте. Употребление ПАВ в младшем подростковом возрасте может помешать формированию соответствующих возрасту стратегий преодоления трудностей и повысить предрасположенность подростков к принятию неверных решений. Первое употребление наиболее распространенного ПАВ — алкоголя обычно происходит в возрасте <18 лет, при этом 88% опрошенных сообщают о том, что они впервые попробовали алкоголь до 21 года — т.е. до того возраста, по достижении которого законом США официально разрешается употребление спиртосодержащих напитков.
Интересно, что ингалянты были определены как популярное первое ПАВ среди учеников 8-х классов (подростков в возрасте 13-14 лет).
Соответствующие вмешательства являются оправданными, если употребление ПАВ начинает негативно влиять на функционирование подростка в школе и дома, а также когда становится заметной его склонность к рискованному поведению. Регулярное употребление ПАВ — это широко распространенное явление, проникающее во все социально-экономические и культурные слои общества. Это одна из самых дорогостоящих и сложных проблем 30, с которой сталкиваются все общества и культуры. Задачами клиницистов являются выявление молодых людей из группы риска злоупотребления ПАВ и предложение им соответствующих ранних вмешательств.
Задача местного сообщества и общества в целом состоит в том, чтобы создать нормы, которые будут снижать вероятность возникновения неблагоприятных последствий для здоровья подростков, а также поощрять и расширять возможности молодых людей делать выбор в пользу здорового образа жизни и безопасных вариантов поведения. Своевременное выявление ПАВ, причиняющих наибольший вред, и периодическое сосредоточение внимания на снижении вреда (с/без воздержания) является важным современным подходом к проблеме злоупотребления ПАВ среди подростков (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Средние показатели ущерба для 20 веществ, определенные группой экспертов на основании трех критериев: физический вред для потребителя; возможность развития зависимости; влияние на семью, местное сообщество и общество в целом. В случаях, когда это уместно, классификация в соответствии с Актом о злоупотреблении наркотиками отражена при помощи цвета столбца. Наркотики класса А потенциально считаются наиболее опасными; класс С наименее опасен.
Рисунок 2. Общее бремя (индекс DALY) наркотической зависимости с разбивкой по возрасту и полу по состоянию на 2010 г.: а — DALY для наркотической зависимости в целом с разбивкой по возрасту и полу; б — DALY для каждого типа наркотической зависимости с разбивкой по возрасту. DALY (Disability-Adjusted Life Years) — индекс, отражающий число лет жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности.
а) Этиология. Злоупотребление ПАВ имеет мультифакторное происхождение (рис. 3). Биологические причины, в том числе генетическая предрасположенность, являются доказанными этиологическими факторами. Такие формы поведения, как бунтарство, низкая успеваемость в школе, правонарушения и преступная деятельность, а также такие черты личности, как низкая самооценка, тревожность и отсутствие самоконтроля, часто связаны с употреблением ПАВ или предшествуют ему. Среди подростков психические расстройства зачастую сопутствуют употреблению ПАВ. Кондуктивное расстройство* и антисоциальное расстройство личности** являются диагнозами, которые наиболее часто связаны со Злоупотребление ПАВ, особенно среди мужчин.
P.S. * Оппозиционно-вызывающее расстройство у детей по МКБ-10. P.S. ** Несоциализированное расстройство поведения у детей по МКБ-10.
Рисунок 3. Модель защиты и риска для индивидуальных и внешних детерминант рискованного употребления психоактивных веществ, а также связанного с ним вреда.
Высокий уровень потребления ПАВ отмечается у подростков, страдающих депрессией, СДВГ, тревожными расстройствами и расстройствами пищевого поведения. Детерминанты употребления ПАВ и злоупотребления ими среди подростков объясняются с помощью многочисленных теоретических моделей, учитывающих как факторы, действующие на индивидуальном уровне, так и те, которые оказывают свое влияние на подростка на уровне значимых отношений с другими людьми и на уровне обстановки или окружающей среды. Модели, построенные на балансе факторов риска и защиты (факторов преодоления), позволяют выявить индивидуальные различия среди подростков, имеющих одинаковые факторы риска, но отличающихся по неблагоприятным последствиям злоупотребления ПАВ.
Факторы риска употребления ПАВ среди подростков могут отличаться от факторов риска, связанных со Злоупотребление ПАВ. Употребление ПАВ среди подростков чаще связано с социальными факторами и поведением сверстников, тогда как злоупотребление преимущественно является следствием воздействия психологических и биологических факторов. Вероятность того, что в целом нормальный подросток станет экспериментировать с наркотиками, может зависеть от их доступности, воспринимаемой подростком их положительной или иной функциональной ценности, предполагаемого риска, связанного с употреблением, а также наличия или отсутствия ограничений, обусловленных культурными или другими важными системами ценностей подростка.
У подростка, злоупотребляющего ПАВ, могут присутствовать как генетические или биологические факторы, так и зависимость от конкретного вещества, необходимого ему для того, чтобы справляться с повседневными делами.
Специальные вопросы, заданные при сборе анамнеза, могут помочь определить серьезность проблемы, связанной с употреблением наркотиков, при помощи рейтинговой системы (табл. 1). Тип употребляемого наркотика (марихуана или героин), обстоятельства употребления (в одиночку или в группе), частота и время употребления (ежедневно перед школой или иногда по выходным), текущее состояние психического здоровья и общее функциональное состояние (включая режим сна и экранное время) — все это следует учитывать при обследовании любого ребенка или подростка, принимающего наркотики. Также следует учитывать стадию употребления наркотиков/злоупотребления ими (табл. 2).
Подросток может провести месяцы или годы в экспериментальной фазе, пробуя различные запрещенные вещества, в том числе и наиболее распространенные ПАВ — сигареты, алкоголь и марихуану. Зачастую понимание того, что у подростка есть проблемы, приходит к родителям, друзьям, учителям или медицинским работникам лишь после периода регулярного употребления, который приводит к каким-либо заметным негативным последствиям (проблемное употребление). Определенные защитные факторы играют роль в смягчении факторов риска, а также помогают предвидеть долгосрочные результаты подобных экспериментов. К значимым защитным факторам относятся: наличие открытого стиля общения с родителями и их эмоциональная поддержка, участие в организованных школьных мероприятиях, наличие наставников или ролевых моделей вне дома, а также признание важности академической успеваемости.
б) Эпидемиология. Алкоголь, табак и марихуана являются наиболее часто употребляемыми ПАВ среди подростков США (табл. 3, 4). Распространенность употребления ПАВ и связанного с ним рискованного поведения зависит от возраста, пола, расы, этнической принадлежности и других социально-демографических факторов. Представители младшего подросткового возраста, как правило, меньше употребляют ПАВ, чем старшие подростки, однако это не касается ингалянтов (в 2016 г. распространенность их использования составила 4,4% среди учеников 8-х классов, 2,8% — среди учеников 10-х классов и 1,0% — среди учеников 12-х классов). По сравнению с девушками, юноши чаще употребляют как законные, так и незаконные ПАВ, причем наиболее явно различия проявляются в более частом употреблении бездымного табака, сигар и анаболических стероидов.
В течение ряда лет показатели пожизненного, годового, 30-дневного и ежедневного уровня распространенности почти всех ПАВ среди чернокожих учеников 12-х классов были ниже, чем среди белых одноклассников или их сверстников латиноамериканского происхождения. На сегодняшний день это менее справедливо, поскольку в настоящее время уровни потребления ПАВ среди чернокожих более схожи с таковыми в других группах.
Распределение годового потребления марихуаны по расе или этнической принадлежности среди учащихся зависит от класса. Во всех трех классах наиболее высокая распространенность ее употребления отмечается среди школьников латиноамериканского происхождения. Пропорциональные различия в распространенности среди групп являются наиболее выраженными в 8-х классах (13% латиноамериканцев и лишь 7,8% белых), несколько меньше — в 10-х классах (27% латиноамериканцев и 24% белых) и совсем незначительны среди учеников 12-х классов (37% латиноамериканцев и 35% белых). В 8-х и 10-х классах распространенность потребления марихуаны чернокожими учащимися находится в промежутке между таковой для белых и латиноамериканцев, а в 12-х классах она становится несколько ниже (35%).
Число учеников 12-х классов, сообщавших об употреблении каких-либо психофармакологических ЛП, отпускаемых по рецепту, в том числе амфетаминов, седативных средств (барбитуратов), транквилизаторов и других ПАВ, помимо героина, снизилось к 2016 г. (см. табл. 4). Распространенность составила 18,0, 12,0 и 5,4% для пожизненного, годового и 30-дневного употребления соответственно. Эти цифры указывают на то, что значительная часть подростков по-прежнему употребляют отпускаемые по рецепту ЛС в немедицинских целях. Было установлено, что подростки, проживающие в сельской местности, используют рецептурные ЛП в немедицинских целях на 26% чаще, чем городские. Такое применение ЛС было связано с ухудшением состояния здоровья подростков, развитием серьезных депрессивных эпизодов, употреблением других наркотиков (марихуаны, кокаина, галлюциногенов, ингалянтов) и алкоголя.
В крупномасштабном исследовании с участием 16 209 подростков, которые использовали рецептурные ЛП в немедицинских целях, 52,4% потребителей были женского пола, а средний возраст составил 16,6 года. Пятью ЛП, наиболее часто используемыми в немедицинских целях (или злоупотребляемыми), оказались гидрокодон (32%), амфетамины (18%), оксикодон (15%), метилфенидат (14%) и трамадол (11%). Многие из этих ЛС можно найти в родительском доме, некоторые из них продаются без рецепта (например, декстрометорфан или псевдоэфедрин), а другие можно приобрести у наркодилеров в школах и колледжах. Подростки, использующие опиоиды в немедицинских целях, одновременно с ними употребляют и другие ПАВ. Чаще всего подростки сочетают их с марихуаной, алкоголем, кокаином и транквилизаторами, что провоцирует риск развития серьезных осложнений и передозировки.
в) Клинические проявления. Несмотря на то что употребление ПАВ имеет разнообразные клинические проявления, у подростков они могут быть неочевидными и не выявляться на приеме у врача. Чаще всего факт приема наркотиков выявляется у тех подростков, которые получают травмы, — например, при ДТП, при падении с велосипеда или в результате насилия. В экстренных случаях рекомендуются сбор соответствующего анамнеза об употреблении ПАВ, а также последующее проведение анализов на содержание алкоголя в крови и наркотиков в моче. Несмотря на то что популярность запрещенных веществ, известных как «клубные наркотики», снижается, их тем не менее необходимо учитывать при ДД у подростков с нарушениями чувствительной сферы (табл. 5).
Подростки, поступающие в ОНМП с нарушениями чувствительной сферы, в рамках ДД должны быть обследованы на предмет возможного употребления ПАВ (табл. 6). Проведение скрининга на употребление ПАВ также рекомендуется тем пациентам, у которых первично были установлены психиатрический диагноз или поведенческие нарушения. Другие клинические признаки употребления ПАВ связаны со способом их поступления в организм. Так, например, в/в-введение характеризуется наличием венозных «дорожек» и следов от игл, а повреждения слизистой оболочки носа свидетельствуют об интраназальном употреблении наркотиков. Судорожные припадки могут являться прямым действием таких наркотиков, как кокаин, синтетическая марихуана и амфетамины, а также служить проявлением синдрома отмены в случае барбитуратов или транквилизаторов.
г) Скрининг на злоупотребление психоактивными веществами. Ежегодное обследование состояния здоровья в условиях учреждения ПМСП дает возможность выявления тех подростков, которые употребляют ПАВ или злоупотребляют ими. Прямые вопросы, а также оценка школьной успеваемости в школе, семейных взаимоотношений и занятий сверстников могут потребовать проведения более глубокого интервью, если возникли предположения о наличии проблем в этих сферах. Также доступно несколько скрининговых опросников (предназначенных для самостоятельного заполнения пациентом), которые имеют разную степень стандартизации, подробности и надежности. Для выявления употребления ПАВ подростками в первичном звене МП специально был разработан мнемонический тест (интервью) CRAFFT (табл. 7). Расспрашивая подростка об особенностях его экспериментов с ПАВ или об их употреблении, необходимо соблюдать принцип конфиденциальности.
Беседа с родителями может дать дополнительную информацию о ранних настораживающих признаках, которые остаются незамеченными или игнорируются подростком. Примерами ранних настораживающих признаков, указывающих на употребление подростками ПАВ, являются: изменения настроения, аппетита или режима сна; снижение интереса к школе или школьной успеваемости; потеря веса; сокрытие своих социальных планов; пропажа из дома ценных вещей, таких как деньги или драгоценности. Анализ мочи на наличие следов наркотических веществ рекомендуется проводить при определенных обстоятельствах, а именно: 1) при наличии психических нарушений; 2) при значительных изменениях в школьной успеваемости или в повседневном поведении; 3) при частых несчастных случаях; 4) при частых ОРЗ; 5) при оценке состояния после серьезных травм, полученных в ДТП или при других обстоятельствах; 6) в качестве мониторинга во время прохождения программ реабилитации.
В табл. 8 приведены типовые тесты, используемые для выявления конкретных ПАВ, а также примерное «время удерживания», отражающее промежуток между употреблением ПАВ и выявлением его в моче. В большинстве случаев при проведении первичного скрининга используется метод ИФА, после чего проводится подтверждающий тест с применением высокочувствительных и высокоспецифичных методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии. Следует также рассмотреть вероятность влияния веществ, которые могут давать л/п-результаты, особенно если между данными физикального осмотра и результатами анализа мочи на наркотики имеются расхождения. В 2007 г. ААР выпустила руководство, в котором категорически не рекомендуется проводить рутинные тестирования на дому или в школе.
д) Диагностика. DSM-5 больше не идентифицирует расстройства, связанные с приемом ПАВ, как расстройства, связанные со Злоупотребление или зависимостью. Расстройство, связанное с употреблением ПАВ, определяется совокупностью когнитивных, поведенческих и физиологических симптомов, которые указывают на употребление подростком какого-либо ПАВ, даже если имеются доказательства того, что это вещество причиняет ему вред. Стойкие патологические связи в ГМ, являющиеся причиной поведенческих нарушений при употреблении ПАВ, могут сохраняться даже после детоксикации. Патологические паттерны поведения, связанные с употреблением ПАВ, описываются с помощью 11 критериев, разделенных на четыре категории: нарушение контроля, нарушение социальной функции, повышенный риск и фармакологические критерии.
Первая категория, нарушение контроля, описывает человека, принимающего ПАВ в нарастающих дозах. Человек при этом выражает стойкое желание снизить его потребление, но безуспешно в предшествующих попытках. Он может тратить много времени на поиск и употребление ПАВ или восстановление после его воздействия и испытывать сильное желание принять ПАВ, обычно в тех условиях, где он был доступен ранее (например, в определенной жизненной ситуации). Вторая группа критериев (5-7) отражает нарушения социальной функции, в том числе неспособность соответствовать ожиданиям, предъявляемым в школе, дома или на работе, нарастающие социальные проблемы и отстранение от членов семьи. Третья группа состоит из двух критериев и касается повышенного риска, связанного с употреблением ПАВ, а 4-я группа включает два критерия, описывающие фармакологические реакции (привыкание и/или абстиненцию).
Общее количество выполненных критериев позволяет классифицировать расстройство как легкое, умеренное или тяжелое.
РФ*. Отечественные КР построены на определениях, диагностических указаниях и исследовательских критериях МКБ-10. В МКБ-10 выделяются: употребление ПАВ с вредными последствиями и синдром зависимости.
P.S. * КР «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ, синдром отмены ПАВ (абстинентное состояние, вызванное употреблением ПАВ)» МЗ РФ (2018).
Употребление ПАВ с вредными последствиями (синоним: пагубное употребление ПАВ) — это модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).
Для постановки данного диагноза необходимо наличие непосредственного вреда, причиненного психическому или физическому здоровью потребителя. Должны иметься четкие данные о том, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере усугубило) физический или психологический вред, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, который может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений; природа вреда должна быть четко выявляемой (и должна быть указана); характер употребления сохранялся по меньшей мере 1 мес или периодически повторялся на протяжении 12 мес; расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же ПАВ в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).
Синдром зависимости — комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление ПАВ или класса ПАВ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Основной описательной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять ПАВ (которые могут быть или не быть предписаны врачом). Имеются фактические данные о том, что возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению других признаков этого синдрома, чем у лиц, не имеющих синдрома зависимости.
Окончательный диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии >3 нижеперечисленных признаков, проявляемых одновременно на протяжении определенного времени в течение предшествующего года:
• сильное желание или чувство непреодолимой тяги к приему ПАВ;
• трудности в контролировании поведения, связанного с приемом ПАВ: его начало, окончание или уровни потребления;
• физиологическое абстинентное состояние, возникающее, когда прием ПАВ прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют следующие расстройства: характерный для этого вещества синдром отмены; или употребление того же (или сходного) ПАВ с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;
• признаки толерантности, проявляющиеся в необходимости повышения доз ПАВ для достижения эффектов, первоначально достигаемых при употреблении меньших доз (очевидными примерами этого являются люди с алкогольной или опиатной зависимостью, ежедневные дозы которых могут полностью вывести из строя или привести к смерти нетолерантных потребителей);
• прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями или интересами из-за употребления ПАВ;
• увеличение времени, необходимого для приобретения или приема вещества и для восстановления от его эффектов;
• необходимость усилия для определения того, знал ли потребитель в действительности, или можно ли ожидать, что он знал о природе и степени вреда.
Эти критерии могут иметь ограничения по применению для подростков, связанные с иными паттернами употребления, влиянием на процессы развития, а также наличием других связанных с возрастом эффектов. Подростков, отвечающих диагностическим критериям, следует направлять для участия в программах по лечению расстройств, связанных с употреблением ПАВ (за исключением тех случаев, когда лечащий врач сам имеет дополнительную подготовку в области наркологии).
е) Осложнения. Употребление ПАВ в подростковом возрасте связано с развитием сопутствующих заболеваний и более частыми случаями правонарушений среди несовершеннолетних. В попытках получить деньги, необходимые для покупки наркотиков или алкоголя, представители молодежи могут принимать участие в других занятиях, сопряженных с повышенным риском, таких как грабеж, кражи со взломом, торговля наркотиками или проституция. Регулярное употребление любого ПАВ в конечном счете снижает способность к здравомыслию и связано с незащищенной сексуальной активностью, ее последствиями в виде беременности и ИППП (в том числе ВИЧ), а также с физическим насилием и травмами. Отмечается тесная связь между употреблением наркотиков и алкоголя и повышенным уровнем травматизма среди подростков.
Несколько исследований с участием подростков, пострадавших от травм, продемонстрировали весьма высокую (40%) частоту выявления следов каннабиноидов в образцах их крови и мочи, а также более частое выявление алкоголя. Инъекционное введение любых ПАВ сопряжено с риском заражения вирусами гепатита В и С, а также ВИЧ.
ж) Лечение. Злоупотребление ПАВ подростками является сложной проблемой. Для ее решения необходим междисциплинарный подход, учитывающий в том числе потребности человека, а не только сам факт употребления им наркотиков. К основным принципам лечения относятся: доступность лечения, междисциплинарный подход, применение методик индивидуального или группового консультирования, оказание психиатрической помощи, мониторинг употребления наркотиков во время прохождения лечения, а также понимание того, что процесс выздоровления от злоупотребления ПАВ или синдрома зависимости не исключает повторные случаи рецидивов. Для большинства пациентов продолжение лечения в течение минимум 3 мес приводит к значительному улучшению состояния.
з) Прогноз. В лечении подростков, злоупотребляющих ПАВ, достижение положительных результатов напрямую связано с регулярным посещением поддерживающих групповых программ после окончания терапии. Подростки мужского пола, имеющие трудности с обучением или поведенческие расстройства, демонстрируют менее успешные результаты лечения, чем те юноши, у которых не отмечается подобных проблем. Примеры сверстников и родителей, употребляющих ПАВ, имеют большое влияние на исход терапии у мальчиков-подростков. Для девушек же более важное влияние на результаты лечения имеют такие факторы, как низкая самооценка и наличие тревожности. Хроническое течение расстройства, связанного с употреблением ПАВ, делает актуальной проблему рецидивов, вероятность которых всегда следует учитывать при ведении пациентов после окончания ими курса лечения. В таких случаях врачу необходимо запросить соответствующую консультацию специалиста-нарколога.
и) Профилактика. Предупреждение употребления ПАВ среди детей и подростков требует принятия профилактических мер, реализуемых на индивидуальном, семейном, школьном и общественном уровнях. Национальный институт по проблемам злоупотребления наркотиками (The National Institute on Drug Abuse, NIDA) Национального института здоровья США определил основные принципы, необходимые для успешной реализации профилактических программ. Эти программы должны усиливать защитные факторы (поддержка родителей) и снижать факторы риска (плохой самоконтроль), бороться со всеми формами злоупотребления ПАВ (законными и незаконными), быть направленными на конкретные наркотики, популярные в местном сообществе, а также обладать необходимыми культурными компетенциями для повышения своей эффективности.
Периоды, характеризующиеся самым высоким риском употребления ПАВ среди детей и подростков, приходятся на промежуточные этапы их жизни, такие как переход из начальной школы в среднюю или из средней — в старшую. Программы профилактики должны быть нацелены на эти эмоционально и социально напряженные периоды жизни подростков, чтобы предупреждать возможное употребление ПАВ или злоупотребление ими. Примеры эффективных программ в области профилактики злоупотребления ПАВ, основанных на данных научных исследований и включающих в себя различные стратегии, перечислены на сайтах NIDA и Центра профилактики злоупотребления ПАВ.
