Употребление табака и зависимость от него почти всегда возникают в детстве или подростковом возрасте, т.е. в тот период, когда ГМ имеет повышенную уязвимость к формированию никотиновой зависимости. Около 90% взрослых курильщиков начали курить в возрасте <18 лет.
К факторам, связанным с употреблением табака среди молодежи, относятся: влияние других курильщиков (друзей, родителей), доступность табака, низкий социально-экономический статус, плохая успеваемость в школе, низкая самооценка, недостаток осознаваемого риска курения, а также отсутствие навыков противодействия влияниям, навязывающим употребление табака.
В период с 2011 по 2017 г. текущее употребление сигарет среди всех учащихся средних школ США снизилось с 15,8 до 7,6%. Тем не менее за тот же период текущее употребление электронных сигарет и кальянов (водяных трубок, используемых для курения табака) значительно возросло среди учеников средних и старших классов.
В 2017 г. электронные сигареты (11,7%) являлись наиболее популярным табачным продуктом среди старшеклассников. Сигары (7,7%) и сигареты (7,6%) были вторым и третьим по популярности табачными изделиями среди старшеклассников, за ними следовали бездымный табак (5,5%), кальян (3,3%) и трубочный табак (0,8%).
Употребление табака связано с другими видами поведения, сопряженными с повышенным риском. Курящие подростки с большей вероятностью, чем некурящие, будут употреблять алкоголь и заниматься незащищенным сексом, а кроме того, они в 8 раз чаще употребляют марихуану и в 22 раза чаще — кокаин.
Подростки употребляют табак в той или иной его форме во всех регионах мира. В Америке и Европе курение сигарет является преобладающим способом употребления табака, далее по популярности следуют сигары и бездымный табак; в Восточном Средиземноморье распространено курение кальяна; в Юго-Восточной Азии в основном популярны изделия из бездымного табака; в западной части Тихого океана плоды бетелевой пальмы жуют вместе с табаком; в Африке используют трубочный и нюхательный табаки, а также скрученные табачные листья. Отмечается рост потребления сигарет среди подростков в странах с низким и средним уровнем доходов.
а) Фармакология. Никотин, являющийся основным активным ингредиентом сигарет, вызывает привыкание. Всасывание никотина происходит во многих органах, в том числе в легких, коже, ЖКТ, а также слизистой оболочке рта и носа. Действие никотина опосредовано никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами, находящимися в нехолинергических пресинаптических и постсинаптических участках ГМ, и вызывает повышение уровня дофамина. Никотин также стимулирует выработку адреналина надпочечниками, вызывая немедленное Т АД, а также ЧДД и ЧСС. Доза никотина, получаемая из одной сигареты, зависит от множества факторов, включая особенности затяжки.
Обычно курильщик делает 10 затяжек в течение 5 мин, поглощая в среднем 1-2 мг никотина (0,5-3 мг). Биологический период полураспада котинина — основного метаболита никотина — составляет 19-24 ч; он может быть обнаружен в моче, плазме крови и слюне.
б) Клинические проявления. Сигареты уже по своему замыслу вызывают привыкание, а в 1/2 случаев их долговременное употребление приводит к развитию заболеваний, сокращающих продолжительность жизни. Ежегодно в США насчитывается около 480 000 смертей, связанных с курением; это означает, что оно является причиной каждой 5-й смерти вообще и каждой 3-й смерти от онкологических заболеваний.
Курение сигарет имеет серьезные неблагоприятные последствия для здоровья молодежи и молодых взрослых людей; среди этих последствий — увеличение распространенности хронического кашля, повышенной продукции мокроты, хрипов и более тяжелого течения БА. Курение во время беременности ↑ пренатальную и перинатальную заболеваемость и смертность, вызывает или увеличивает риск преждевременных родов, а также низкого веса при рождении, ВПР, мертворождения и синдрома внезапной детской смерти. Когда подростки пытаются бросить курить, могут возникать проявления синдрома отмены, в том числе раздражительность, снижение концентрации внимания, повышенный аппетит и сильная тяга к табаку.
в) Электронные сигареты (Э-сигареты). Электронные сигареты, также известные как электронные системы доставки никотина (ЭСДН), представляют собой портативные устройства, которые производят аэрозоль, состоящий из раствора никотина, ароматизаторов, пропиленгликоля, а зачастую и других компонентов, не известных потребителю и не рекламируемых ему. Существует большое разнообразие терминологии, а также дизайнерских решений и принципов работы этих продуктов. К альтернативным названиям относятся: электронные сигареты и сигары, электронный кальян, э-кальян, персональные испарители, вейп-ручки и устройства для вейпинга.
Промышленность продолжает разрабатывать новые продукты, такие как JUUL: они содержат никотин, однако подростки могут не воспринимать их как табачные изделия. В растворах для электронных сигарет содержатся использующиеся в кондитерском производстве добавки, вкус которых нравится детям. Доказано, что эти вкусы эксплуатируют склонность молодежи к экспериментам, провоцируя регулярное употребление этих продуктов и привыкание к ним.
Побочные эффекты, которым подвержены курильщики, включают сухой кашель, раздражение слизистой оболочки глотки, а также липоидную пневмонию. Те, кто не курит сам, могут быть подвержены воздействию вторичного и третичного аэрозоля (остаточного никотина и других химических веществ, оставшихся на поверхности). Как было показано, они содержат некоторые токсические вещества, в том числе никотин, канцерогены и частицы металла.
Отмечается ↑ частоты случаев острого никотинового отравления, связанного с непреднамеренным воздействием на детей концентрированных растворов для электронных сигарет, которые содержат никотин. Исследования с участием подростков демонстрируют тесную связь между исходным употреблением электронных сигарет и последующим переходом к традиционному курению. Электронные сигареты могут способствовать последующему переходу на обычные сигареты в связи с развитием никотиновой зависимости и социальной нормализации курения.
Электронные сигареты не одобрены FDA; кроме того, не было доказано, что они являются безопасным или эффективным методом лечения табачной зависимости. До тех пор пока качество доказательной базы не повысится, подросткам, заинтересованным в отказе от курения, следует обращаться за соответствующей МП, чтобы быть направленными на лечение с применением уже существующих методик, эффективность которых доказана. В августе 2016 г. FDA доработало правило, распространяющее свои регулирующие полномочия на все табачные изделия (в том числе э-сигареты) и определяющее порядок их производства, представления на рынке и продажи. Это правило требует, чтобы производители сообщали о составе своего продукта, а также чтобы табачные изделия проходили предпродажную проверку Управления для получения разрешения на реализацию.
Однако в 2017 г. FDA отложило внедрение этого правила до 2022 г., что позволило электронным сигаретам (по состоянию на апрель 2019 г.) оставаться на рынке без необходимости прохождения предпродажной проверки.
г) Кальян. Для курения кальяна (водяной трубки) используется специально обработанный табак, имеющий различные вкусы. Новые данные свидетельствуют о том, что курение кальяна может быть сопряжено с риском для здоровья, сопоставимым с тем, который обусловлен курением сигарет, и в том числе может вызывать никотиновую зависимость. Исследования кальяна (как с участием человека, так и с помощью компьютерного моделирования) неизменно показывают, что содержание дыма и уровень воздействия на курильщика токсичных веществ, таких как окись углерода, смолы и никотин, по крайней мере сопоставимы с таковыми при курении сигарет. Пассивное курение кальяна может быть опасным для здоровья некурящих людей, поскольку они подвергаются вредному воздействию токсичных веществ.
д) Лечение. Меры по профилактике табакокурения, реализуемые в процессе оказания педиатрической помощи, в том числе индивидуальные встречи или снабжение учебными материалами, могут снизить риск раннего начала курения среди детей школьного возраста и подростков. Сообщения должны быть четкими, актуальными для конкретного пациента и соответствовать его возрасту. Подростки могут быть более восприимчивыми к тем сообщениям, в которых подчеркивается влияние употребления табака на их внешний вид, дыхание и спортивные показатели, демонстрируется отсутствие его пользы для похудения, денежная сторона табачной зависимости, а также раскрывается обман со стороны производителей табака.
Подход к отказу от курения среди подростков включает в себя правило «Пяти А» (ask — вопрос, advice — совет, assess — оценка, assist — помощь и arrange — организация), а также использование никотин-заместительной терапии (НЗТ) у тех из них, кто обладает мотивацией бросить курить. Консенсусные группы рекомендуют применение правила «Пяти А», хотя доказательства его эффективности у подростков ограниченны.
Исследование НЗТ в виде пластырей среди подростков демонстрирует наличие положительного эффекта в виде уменьшения проявлений синдрома отмены. Чтобы ускорить прекращение курения и снизить частоту рецидивов, фармакотерапию следует сочетать с поведенческими методами ПТ. В ограниченном количестве исследований частота прекращения курения составила 15% через 3 и 6 мес. НЗТ также доступна в виде жевательных резинок, ингаляторов, назальных спреев, пастилок или микротаблеток (табл. 12). ЛП, такие как бупропион* и варениклин, улучшают показатели отказа от курения у взрослых, однако они не одобрены FDA для использования у подростков <18 лет.
Предварительные исследования, проводившиеся среди подростков, свидетельствуют об эффективности приема бупропиона в дозе 150 мг 2 р/сут. Во время постмаркетингового наблюдения среди пациентов, принимавших бупропион и варениклин, были зарегистрированы случаи суицидальных мыслей и самоубийств.
P.S. * В РФ не зарегистрирован.
РФ**. Не рекомендуется применение антидепрессантов для лечения никотиновой зависимости.
P.S. ** КР МЗ РФ «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых», 2018.
Педиатры могут помочь своим пациентам в принятии эффективных поведенческих мер по отказу от курения с использованием телефона, текстовых сообщений, приложений для смартфона, интернет-сайтов и ресурсов, доступных на уровне местного сообщества. Было показано, что бесплатные телефонные консультации (1-800-QUIT-NOW) улучшают показатели отказа от курения. Инициатива «противотабачных СМС», предлагаемая Национальным институтом рака, побуждает подростков бросить курить с помощью ежедневной рассылки бесплатных текстовых сообщений. Заинтересованные подростки могут зарегистрироваться онлайн или отправить сообщение с текстом QUIT на номер iQUIT (47848).
Приложение для смартфонов QuitSTART помогает подросткам отслеживать степень тяги к сигаретам и уровень настроения, а также использовать советы по прекращению курения и отмечать свои попытки бросить курить. Программа Американской ассоциации пульмонологов «Без табака» (Not-On-Tobacco, NOT) является передовой моделью отказа от курения среди подростков, признанной на национальном уровне.
