P.S. Клинические рекомендации в РФ по теме данной статьи отсутствуют.
Поражение мелких, слабо или немиелинизированных вегетативных нервных волокон наблюдается при многих периферических невропатиях; вегетативные симптомы обычно легкие или субклинические. При некоторых вегетативных невропатиях наблюдается более яркая симптоматика, проявляясь в виде вариабельных нарушений вегетативной регуляции ССС, ЖКТ, МПС, терморегуляторной, зрительной систем и функции потовых желез.
ДД освещен в табл. 1, 2 и 3. В табл. 4 перечислены тесты, полезные для оценки функции ВНС. Лечение приобретенной вегетативной дисфункции включает как лечение первичного расстройства (синдром Гийена-Барре, СД), так и симптоматическое лечение органоспецифических проявлений (табл. 5).
а) Семейная дизавтономия. Семейная дизавтономия (синдром Райли-Дэя) — АуР расстройство, наиболее часто встречающееся у восточноевропейских евреев, у которых его частота составляет 1:10000-20000. Он очень редко встречается в др. этнических группах, но в целом является наиболее распространенной наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия (HSAN*).
P.S. * HSAN (Hereditary Sensory And Autonomic Neuropathy).
Дефектный ген, IKBKAP (IkBкиназа-ассоциированный белок), находится в локусе 9q31-q33. Эта и др. вегетативные невропатии часто рассматриваются как нейрокристопатии, потому что измененные ткани в основном происходят из нервного гребня. Мутации в IKBKAP влияют на развитие и созревание периферических нервов.
1. Патология. Это заболевание периферических нервов характеризуется патологически уменьшенным количеством мелких немиелинизированных нервных волокон, которые отвечают за боль, ТТ и вкусовые ощущения и опосредуют вегетативные функции, включая барорецепторы. Происходит утрата мелких и крупных миелинизированных волокон периферических нервов. Дорсальные корневые ганглии небольшие, с редуцированными нейронами. Количество парасимпатических ганглиозных клеток в миентериальных сплетениях уменьшается.
Поражение зрительного нерва с преимущественной потерей папилломакулярных нервных волокон может ухудшить остроту зрения. Грибовидные и циркумваллатные сосочки (вкусовые сосочки) на языке отсутствуют или редуцированы (рис. ниже).
Нормальный язык с грибовидными сосочками на кончике (A); B — дизавтономный язык. Обратите внимание на отсутствие сильно васкуляризованных грибовидных сосочков на кончике языка, что придает видимость гладкого языка.
2. Клинические признаки. Клинические проявления очень разнообразны. Больные младенцы и дети м.б. с мышечной гипотонией, с задержкой моторики и трудностями при кормлении. Приступы задержки дыхания, сопровождающиеся обмороком, часто случаются в первые 5 лет жизни. Реакции на гипоксию и гиперкапнию снижаются. Рецидивирующая пневмония часто приводит к хроническим заболеваниям легких. Заболевшие люди могут испытывать глубокую постуральную гипотензию без компенсаторной тахикардии, выраженную АГ и тахикардию при эмоциональном стрессе и/или ФН.
Нарушение температурной регуляции проявляется развитием гипертермии или гипотермии при инфекциях и стрессах окружающей среды. По мере того как пострадавшие дети становятся старше, нечувствительность к боли становится очевидной, и травматизм повышается. Болевые ощущения и температурные ощущения снижаются, хотя и в меньшей степени, чем в др. HSAN (см. табл. 2). Алакримия (отсутствие слез при эмоциональном плаче) — универсальный симптом. Язвы роговицы возникают в результате снижения чувствительности роговицы и ксерофтальмии.
Вновь прорезывающиеся зубы вызывают язвы на языке, а у детей старшего возраста-травмы языка, вследствие повреждения зубами; м.б. заметны повреждения мягких тканей. Ходьба замедляется и сопровождается атаксией, вероятно, в результате сочетания плохой сенсорной обратной связи с мышечными веретенами, дисфункции вестибулярного нерва и поражения мозжечка. Глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют. Сколиоз или кифоз, или и то, и др., являются серьезным осложнением у большинства пациентов и обычно прогрессируют. Часто наблюдается недержание мочи. Возможны брадикардия и др. нарушения сердечного ритма; некоторым пациентам требуется кардиостимулятор.
У 40% пациентов наблюдаются судороги; некоторые из них связаны с гипоксией во время задержки дыхания, а некоторые — с лихорадкой, но у некоторых их может не быть. Эмоциональная лабильность и неспособность к обучению часто встречаются у детей школьного возраста с семейной дизавтономией. Часто отмечается задержка полового развития, особенно у девочек. Может наблюдаться низкорослость, но скорость роста м.б. увеличена лечением СТГ.
У детей ≥3-летнего возраста начинаются дизавтономные кризы, обычно с приступами циклической рвоты длительностью 24-72 ч или даже дольше. Эти повторяющиеся эпизоды рвоты сопровождаются тахикардией, АГ, обильным потоотделением, пятнами на коже, страхом и раздражительностью. Возникает выраженное вздутие желудка, вызывая боль в животе и даже дыхательные расстройства. Гематемезис может осложнить пернициозную рвоту.
3. Лабораторные данные. ЭКГ выявляет удлиненные корригированные интервалы Q-T с отсутствием соответствующего укорочения при ФН, отражающие аберрантную вегетативную регуляцию сердечной проводимости. На РОГК могут наблюдаться ателектазы и легочные изменения, напоминающие муковисцидоз. Уровень ванилилминдальной кислоты в моче ↓, а уровень гомованиловой кислоты ↑. Уровень β-гидроксилазыдопамина (фермента, который превращает допамин в адреналин) в плазме крови ↓.
Биопсия сурального нерва показывает утрату немиелинизированных волокон, при этом, результаты исследования нервной проводимости и ЭМГ часто в норме, потому что они отражают только функцию больших миелинизированных волокон. ЭЭГ м.б. полезна при оценке судорог.
4. Диагноз. Все HSAN характеризуются неспособностью в/к инъекции гистаминфосфата вызвать нормальную импульсацию аксона. Поскольку кожа нормального ребенка более интенсивно реагирует на гистамин, следует использовать разведение 1:10 000. Инстилляция 2,5% метахолина в конъюнктивальный мешок вызывает миоз у пациентов с семейной дизавтономией, но не оказывает заметного влияния на нормальный зрачок; это неспецифический признак парасимпатической денервации независимо от причины.
В этом тесте метахолин применяется только на одном глазу, а др. глаз служит в качестве контроля; зрачки сравниваются с интервалом 5 мин в течение 20 мин. Сочетание алакримии, отсутствия грибовидных сосочков, сниженных коленных рефлексов и аномального теста на гистамин у евреев-ашкенази* являются диагностически значимыми.
P.S. * Ашкенази (ашкеназские евреи) — субэтническая группа евреев, сформировавшаяся в Центральной Европе.
Из-за переменной экспрессии и сходства с др. HSAN для подтверждения диагноза следует использовать генетическое тестирование.
5. Лечение. Симптоматическое лечение включает особое внимание к дыхательной системе и ЖКТ для предотвращения аспирации и недоедания, метилцеллюлозные глазные капли или местные глазные смазки для замены слез и предотвращения изъязвления роговицы, ортопедическое лечение сколиоза и проблем с суставами, а также противосудорожные ЛП, при необходимости. Гастростому, с фундопликацией или без нее, следует рассматривать у пациентов с рецидивирующей аспирацией. Гиперпирексия от ангидроза м.б. опасной для жизни и должна интенсивно лечиться.
Хронические заболевания легких следует лечить симптоматически. Пациенты должны быть предупреждены, что отсутствие чувствительности к гипоксии у них может подвергнуть их риску осложнений при подводном плавании, авиаперелетах и путешествиях на большие высоты. Защита от травм важна из-за отсутствия боли как защитного механизма.
Некоторым детям может потребоваться кардиостимулятор.
Дизавтономные кризы плохо поддаются стандартным противорвотным ЛС и обычно лечатся ЛП центрального действия, такими как диазепам и клонидин (Клофелин). Карбидопа, ингибитор декарбоксилазы ДОФА также эффективен при дизавтономных кризах.
6. Прогноз. 60% пациентов умирают в детском возрасте до 20 лет, как правило, от хронической легочной недостаточности или аспирации. У пожилых пациентов часто развивается хроническое заболевание почек, связанное с вазомоторной нестабильностью и гипертонией.
Прогноз улучшается при лечении в центре, специализирующимся на этом заболевании. Новые меры по улучшению контроля вазомоторной стабильности и рвоты улучшают качество жизни, но их влияние на продолжительность жизни пока не известно.
б) Другие вегетативные невропатии:
1. Врожденная нечувствительность к боли и ангидроз. Врожденная нечувствительность к боли и ангидроз, или HSAN IV типа, является АуР заболеванием, начинающимся в младенчестве (см. табл. 2). У заболевших детей обычно наблюдаются эпизоды перегрева, обусловленные повышением температуры окружающей среды, поскольку у них отсутствует или снижается потоотделение. Детская гипотония прогрессирует с возрастом.
Частые ожоги и травматические повреждения являются результатом недостаточного восприятия боли, что также приводит к плохому заживлению переломов и склонности к развитию хронического остеомиелита и нейрогенной артропатии («сустав Шарко (Charcot, Jean-Martin)»). Ощущение температуры также заметно ухудшается. Ангидроз приводит к утолщению и мозолистому виду кожи с лихенификацией ладоней и хроническими дистрофическими изменениями ногтей. Алакримы нет, но изъязвление роговицы м.б. результатом гипестезии. Почти у всех пациентов наблюдаются поведенческие и когнитивные нарушения.
Биопсия нерва выявляет почти полное отсутствие немиелинизированных нервных волокон, которые обычно передают боль, температуру и вегетативные ощущения. Диагноз подтверждается целенаправленным генетическим тестированием.
2. Синдром Олгоува (тройной синдром (AAA*).
P.S. * Синдром ахалазии-аддисонианизма-алакримии (Achalasia, Addisonianism, Alacrima): недостаточность надпочечников/болезнь Аддисона, алакримия (отсутствие слезной секреции), ахалазия (отказ кольца мышечных волокон, такого как сфинктер) нижнего пищеводного сфинктера при кардии, который задерживает собранную в желудке еду и вызывает расширение грудного отдела пищевода.
Синдром Олгроува (Allgrove, Jeremy) — редкая вегетативная невропатия, характеризующаяся ранней алакримой, трудностями при кормлении и ахалазией, вегетативной дисфункцией с ортостатической гипотензией, измененной вариабельностью сердечного ритма, гиперрефлексией, атаксией, мышечной слабостью, сенсомоторной полиневропатией и АКТГ — резистентной недостаточностью надпочечников (болезнь Адиссона (Addison, Thomas)), которая развивается в первое десятилетие. Ген AAAS (алакрима-ахалазия — надпочечниковая недостаточность) расположен на хромосоме 12q13.
