Липидные миопатии у детей - кратко с точки зрения педиатрии
Метаболические органы, скелетные мышцы являются наиболее важными участками в организме для метаболизма длинноцепочечных жирных кислот из-за их большой массы и богатой плотности митохондрий, где метаболизируются жирные кислоты. Они являются основным источником энергии для скелетных мышц во время длительных ФН или голодания. Наследственные нарушения липидного обмена, вызывающие прогрессирующую миопатию, являются важной, относительно распространенной и часто поддающейся лечению группой мышечных заболеваний (табл. 6).
Повышенное содержание липидов в миофибрах наблюдается при мышечной биопсии при некоторых митохондриальных миопатиях и является постоянной, а не непредсказуемой особенностью конкретных заболеваний. Среди болезней с рваными красными волокнами при синдроме Кернса-Сэйра всегда имеется повышенный уровень нейтральных липидов, в то время как при MERRF и MELAS этого нет, что является полезным диагностическим маркером для патологоанатома.
Свободные жирные кислоты превращаются в ацил-коэнзим А жирными ацил-коэнзимными синтетазами; образующиеся длинноцепочечные жирные кислоты связываются с карнитином и транспортируются в митохондрии, где осуществляется β-окисление. Нарушения утилизации липидного топлива и нарушения накопления липидов можно разделить на дефекты транспорта и окисления экзогенных жирных кислот в митохондриях и дефекты катаболизма эндогенных триглицеридов.
Дефицит мышечного карнитина — это АуР заболевание, вызванное мутациями в гене SLC22A5, включающими недостаточный транспорт пищевого карнитина через слизистую оболочку кишечника. Карнитин приобретается из пищевых источников, но также синтезируется в печени и почках из лизина и метионина; он является обязательным переносчиком длинно-и среднецепочечных жирных кислот в митохондрии мышц.
Клиническое течение м.б. одним из внезапных обострений мышечной слабости или может напоминать прогрессирующую мышечную дистрофию с генерализованной проксимальной миопатией и иногда поражением мышц лица, глотки и ССС. Симптомы обычно начинаются в позднем детстве либо подростковом возрасте или м.б. отложены до взрослой жизни. Прогрессирование медленное, но может закончиться смертью.
Уровень КФК в сыворотке крови слегка повышен. Мышечный биопсийный материал имеет вакуоли, заполненные липидами в мышечных волокнах, в дополнение к неспецифическим изменениям, наводящим на мысль о мышечной дистрофии. Митохондрии могут казаться нормальными или ненормальными. Карнитин, измеренный в мышечном биоптате, снижается, но уровень карнитина в сыворотке крови остается нормальным.
Лечение останавливает прогрессирование болезни и может даже восстановить утраченные силы, если болезнь не слишком прогрессирует. Оно состоит из специальных диет с низким содержанием длинноцепочечных жирных кислот. ГКС могут усиливать транспорт жирных кислот. Специфическая терапия L-карнитином, принимаемым внутрь в больших дозах, у некоторых пациентов преодолевает кишечный барьер. Некоторым пациентам становится лучше при дополнительном приеме рибофлавина, а др. пациентам-при приеме пропранолола.
Системная недостаточность карнитина — заболевание с нарушением почечного и печеночного синтеза карнитина, а не первичная миопатия. Пациенты с этим АуР заболеванием испытывают прогрессирующую проксимальную миопатию и имеют изменения мышечной биопсии, сходные с изменениями мышечного дефицита карнитина; однако начало слабости наступает раньше и м.б. очевидным при рождении. Могут возникнуть эндокардиальный фиброэластоз, эпизоды острой печеночной энцефалопатии, напоминающей синдром Рейно (Reye, Ralph Douglas Kenneth).
Гипогликемия и метаболический ацидоз осложняют острые эпизоды. Кардиомиопатия м.б. преобладающим признаком в некоторых случаях и привести к смерти.
Инфаркты ГМ и миопатия возникают у детей, особенно когда они сопровождаются гипогликемией. Средний возраст при предъявлении составляет ~9 лет. МРТ ГМ показывает характерные изменения, связанные с множественными инфарктами разл. размеров.
Концентрация карнитина снижается в сыворотке крови, а также в мышцах и печени. Дефицит L-карнитина м.б. устранен ежедневным приемом карнитина внутрь.
Подобный клинический синдром м.б. осложнением почечного синдрома Фанкони (Fanconi, Guido) из-за чрезмерной потери карнитина с мочой или потери во время хронического гемодиализа.
Лечение L-карнитином улучшает поддержание уровня глюкозы в крови и карнитина в сыворотке крови, но не обращает вспять кетоз или ацидоз и не улучшает физическую работоспособность.
Дефицит мышечной карнитин-пальмитоилтрансферазы проявляется эпизодами рабдомиолиза, комы и повышенным уровнем КФК в сыворотке крови. Это наиболее распространенная выявленная причина рецидивирующей миоглобинурии у взрослых, но миоглобинурия не является постоянной особенностью у всех. Карнитин-пальмитоилтрансфераза переносит остатки ацил-кофермента А длинноцепочечной жирной кислоты в карнитин на внешней мембране митохондрий для транспортировки в митохондрии. Непереносимость ФН и миоглобинурия напоминают гликогенозы V и VII.
Степень ФН, которая вызывает приступ, варьирует у разных людей, начиная от обычной ходьбы и заканчивая интенсивными ФН. Может возникнуть гипогликемия натощак. У некоторых пациентов миалгии появляются только в позднем подростковом возрасте или во взрослой жизни. Генетическая передача АуР вызвана дефектом на хромосоме 1 в локусе 1р32. Введение вальпроевой кислоты может вызвать острый рабдомиолиз с миоглобинурией у пациентов с дефицитом карнитин-пальмитоилтрансферазы; ее следует избегать при лечении судорог или мигрени, если они возникают. Дефицит очень длинноцепочечного ацилкоэнзима-α-дегидрогеназы имеет сходную клиническую картину, но в основном с началом у взрослых.
