В РФ существуют нормативно-правовых актов (НПА), регулирующие ряд положений данной статьи на сайте*.
P.S. * Приказ Минздрава России от 12.12.2018 №875н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при заболеваниях (состояниях), для лечения которых применяется трансплантация (пересадка) костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток и внесении изменения в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)», утвержденный приказом Министерства 30 РФ от 31 октября 2012 г. №567н» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.01.2019 №53256).
Две трети пациентов, которым требуется аллогенная ТГСК, не имеют HLA-идентичного родственного донора. В связи с этим все чаще находят применение следующие альтернативные источники гемопоэтических стволовых клеток: неродственные доноры, неродственная пуповинная кровь и HLA-гаплоидентичные родственные доноры. Каждый из этих трех вариантов имеет свои преимущества и недостатки, при этом они не являются конкурирующими альтернативами, их следует рассматривать как дополнительные стратегии, которые следует выбирать в интересах пациента после тщательного анализа RR и преимуществ.
Выбор донора будет зависеть от разл. факторов, обусловленных как срочностью трансплантации, так и самим пациентом, заболеванием, трансплантацией, опытом, накопленным мед. центром, а также предпочтениями лечащего врача.
а) Трансплантаты от неродственных доноров. Одна из наиболее широко используемых стратегий у детей с показаниями к аллотрансплантации при отсутствии HLA-идентичного родственного донора (брата/сестры), заключается в выявлении неродственного HLA-совместимого донора в регистрационной базе данных (рис. 1). Всемирные международные регистры содержат почти 27 млн HLA-типированных добровольных доноров.
Выживаемость после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от неродственного донора при остром лимфобластном лейкозе, возраст <18 лет, 2004-2014 гг. Ранняя — первая полная ремиссия (CR1); средняя — вторая/большая полная ремиссия (CR2+); прогрессирующая — активное заболевание
Локусы HLA-A, HLA-B, HLA-C класса I и локус DRB1 класса II являются наиболее важными локусами HLA, способными влиять на исход ТГСК от неродственного донора. Др. локусы класса II (а именно, локусы DQB1 и DPI), также как и гаплотипы KIR, все чаще становятся объектами внимания при выборе донора, хотя их влияние на клинический исход менее изучено.
Несмотря на то что в прошлом серологическое типирование (с низким разрешением) использовалось для локусов HLA-A и HLA-В, в настоящее время неродственные доноры отбираются с использованием (аллельного) молекулярного типирования с высоким разрешением локусов HLA-A, HLA-B, HLA-С, и HLA-DRB1. Для единиц пуповинной крови требуется менее строгое HLA-типирование, где используются исключительно HLA-A, HLA-B и HLA-DRB1. Шанс найти HLA-совместимого неродственного донора зависит от частоты HLA-фенотипа, который тесно связан с этническим происхождением доноров, включенных в регистр.
По данным регистра Национальной программы донорства костного мозга США и банков пуповинной крови, практически каждый пациент, нуждающийся в трансплантации, сможет своевременно найти донора, независимо от расовой/этнической принадлежности реципиента, наличия донора и дозы клеток.
Однако многие из этих пациентов могут не иметь доступа к «идеальному» трансплантату, определяемому как соответствие HLA 8/8 для костного мозга и 6/6 для пуповинной крови. Также предполагается, что к 2017 г. в реестр будут добавлены еще 5,5 млн доноров, что повысит вероятность выявления потенциального/наиболее близкого к идеальному донора.
Первоначально HLA-полиморфизм и внутренние ограничения традиционных (серологических) методов HLA-типирования негативно влияли на точность сопоставления, тем самым увеличивая частоту отторжения и заболеваемость острой и хронической болезнью «трансплантат против хозяина». Появление молекулярного HLA классов I и II с высоким разрешением, а также значительный прогресс в профилактике и лечении болезни «трансплантат против хозяина» привели к снижению смертности при трансплантации и общему улучшению результатов.
Действительно, результаты ТГСК от полностью совместимого неродственного добровольного донора теперь не отличаются от результатов ТГСК от HLA-идентичного родственного донора (брата/сестры).
Одинаковый результат теперь достигается как при гаплоидентичной трансплантации, так и при трансплантации от совместимых неродственных доноров/совместимых родственных доноров.
Несмотря на то что несоответствие одного локуса у пациентов с лейкемией может считаться выгодным за счет снижения частоты рецидивов, вызванных эффектом трансплантата против лейкемии, у пациентов с доброкачественными заболеваниями, кому не важен эффект трансплантат против лейкемии, оптимальные результаты достигаются только тогда, когда выбранный донор имеет полное совпадение с реципиентом на аллельном уровне. В целом одно различие по HLA в паре донор-реципиент, независимо от того, является ли оно АГн-/аллельным по своей природе, предполагает более высокий риск смертности от нелейкемических заболеваний; множественные аллельные различия в разных локусах HLA имеют еще более пагубный эффект и вызывают еще более высокий риск смертности.
Для снижения риска развития острой формы болезни «трансплантат против хозяина» с разл. эффективностью ex vivo использовалось лишение Т-клеток трансплантата. Исследования сосредоточены на изучении возможности избирательного удаления донорских α/β Т-клеток, ответственных за развитие болезни «трансплантат против хозяина», при сохранении Т-клеток и естественных киллеров, ответственных за реакцию трансплантат против лейкемии и защиту от инфекционных заболеваний.
Хотя большинство пациентов, нуждающихся в трансплантации от совместимого неродственного донора, получили трансплантат костного мозга/периферических стволовых клеток, у пациентов, нуждающихся в экстренной трансплантации, время, необходимое для поиска подходящего донора из базы данных потенциальных доноров, установления совместимости и забора клеток, м.б. достаточным для развития рецидива, что приводит к невозможности трансплантации. Для подгруппы пациентов с необходимостью экстренной трансплантации внимание было сосредоточено на неродственной пуповинной крови и HLA-гаплоидентичных несоответствующих семейных донорах.
б) Трансплантация пуповинной крови. Трансплантация стволовых клеток пуповинной крови (ТСКПК) — приемлемый вариант для детей, которым требуется аллогенная ТГСК. Преимуществом ТСКПК является отсутствие рисков для доноров, снижение риска передачи инфекций, а для трансплантатов от неродственных доноров — немедленная доступность криоконсервированных клеток, при этом среднее время от начала поиска до трансплантации составляет всего 3-4 нед. По сравнению с трансплантацией костного мозга преимуществами ТСКПК являются меньшая частота развития хронической формы болезни «трансплантат против хозяина» и возможность использования доноров, неидентичных по HLA с реципиентом. Несмотря на эти преимущества, большой опыт, накопленный за последние два десятилетия, показал, что пациенты после ТСКПК могут подвергаться повышенному риску ранних летальных осложнений, в основном вследствие низкой скорости приживления донорского гемопоэза, замедленной кинетики восстановления нейтрофилов и отсутствия адоптивного переноса патоген-специфических Т-клеток памяти.
Перенос полученных от доноров Т-клеток памяти в значительной степени способствует раннему иммунологическому восстановлению детей после трансплантации клеток необработанного аллогенного костного мозга/стволовых клеток периферической крови.
Что касается вопросов приживления трансплантата и восстановления кроветворения, было доказано, что существует обратная корреляция между количеством введенных ядросодержащих клеток пуповинной крови на килограмм МТ реципиента и риском смерти по причинам, связанным с трансплантацией. В частности, приживление трансплантата является серьезной проблемой, когда ядросодержащие клетки составляют <2,5х107/кг МТ реципиента. Поскольку единица пуповинной крови обычно содержит 1—1,8х109 кл., неудивительно, что ТСКПК реже используется у подростков/взрослых с МТ >40 кг. Действительно, можно подсчитать, что только 30% единиц пуповинной крови, имеющихся в банке, м.б. достаточно для пациента с МТ 75 кг в соответствии с рекомендуемой пороговой дозой клеток. Внимание ученых было сосредоточено на подходах, способных увеличить количество трансплантируемых клеток пуповинной крови.
Выбор наиболее богатых единиц пуповинной крови, инфузия двух единиц одному и тому же реципиенту (двойная ТСКПК) и трансплантация ех vivo-расширенных предшественников были изучены с целью улучшения результатов ТСКПК, открывая новые варианты для более широкого применения процедуры. Результаты этих исследований оказались неоднозначными: одно крупное исследование выявило отсутствие преимущества в выживаемости у детей и подростков, получавших двойную ТСКПК.
Долгосрочные результаты ТСКПК в целях лечения детских гематологических ЗНО аналогичны результатам трансплантаций из др. источников гемопоэтических стволовых клеток. Реципиенты ТСКПК с гематологическими ЗНО могут получить материал от доноров с большим несоответствием по HLA, получая на порядок меньше ядерных клеток и обнаруживая задержку восстановления нейтрофилов, тромбоцитов, а также меньшую частоту болезни «трансплантат против хозяина» по сравнению с детьми, подвергшимися трансплантации костного мозга от неродственных доноров. В результате исследования были получены аналогичные показатели острой болезни «трансплантат против хозяина», но значительно меньшая частота хронической ее формы у пациентов, получавших ТСКПК.
Тем не менее как частота рецидивов, так и общая вероятность выживания не отличались у педиатрических неродственных реципиентов ТСКПК/трансплантата костного мозга. Т.о., в отсутствие HLA-идентичного семейного донора неродственная ТСКПК может считаться подходящим вариантом для детей с ЗНО и доброкачественными заболеваниями. Результаты ТСКПК представляют клинический интерес для детей с некоторыми доброкачественными заболеваниями, позволяя быстро перейти к трансплантации и предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Дополнительным преимуществом является возможность снижения частоты развития болезни «трансплантат против хозяина», которая не приносит пользы реципиенту трансплантата с доброкачественным заболеванием.
в) Гаплоидентичные трансплантаты. ТГСК от HLA-гаплоидентичного (гапло-ТГСК) донора является непосредственным источником гемопоэтических стволовых клеток почти для всех пациентов, которым не удается найти подходящего родственного/неродственного донора/подходящую единицу пуповинной крови. Действительно, почти у всех детей есть, по крайней мере, один гаплоидентичный несовпадающий по 3 локусам родственник, который сразу становится донором. Те немногочисленные пациенты, отторгающие гаплоидентичный трансплантат, также получают возможность незамедлительно подобрать др. доступного донора вне семьи. Более того, этот подход м.б. привлекательным в условиях глобального 30, когда более сложные реестры доноров и методы обработки клеток недоступны.
В ходе исследований было доказано, что эффективное уменьшение содержания Т-клеток трансплантата предотвращает острую и хроническую болезнь «трансплантат против хозяина» даже при использовании гаплоидентичного родительского костного мозга, различающегося по 3 основным HLA-локусам. Данный метод выполним в условиях ex vivolin vivo с использованием химиотерапевтических агентов до и после клеточной инфузии. Назначение посттрансплантационного циклофосфамида является одним из таких методов in vivo, который в настоящее время широко применяется в схемах гаплоидентичной трансплантации. Преимущества метода — уменьшение содержания Т-лимфоцитов трансплантата — были впервые выявлены при трансплантации, проводимой детям с тяжелым комбинированным иммунодефицитом.
Более 300 трансплантаций от гаплоидентичных доноров с высоким уровнем долгосрочного частичного/полного восстановления иммунитета было выполнено пациентам с тяжелым комбинированным иммунодефицитом во всем мире.
Удаление зрелых Т-клеток из трансплантата, необходимое для предотвращения развития болезни «трансплантат против хозяина», в контексте серьезного иммуногенетического несоответствия тканей донора и реципиента, приводит к тому, что реципиенты не могут извлечь выгоду из адоптивного переноса Т-лимфоцитов донорской памяти, которые благодаря их периферической экспансии являются основным фактором, отвечающим за защиту от инфекций в первые несколько месяцев после трансплантации. У реципиентов гапло-ТГСК состояние глубокого иммунодефицита сохраняется не <4-6 мес после трансплантации.
Сложные стратегии введения адоптивных линий/клонов Т-клеток, специфичных для наиболее распространенных и опасных для жизни патогенов (ВЭБ, ЦМВ, грибы рода Aspergillus, аденовирус) были успешно протестированы в нескольких пилотных исследованиях с целью определения оптимальной защиты реципиентов в ранний посттрансплантационный период.
Кроме того, были разработаны селективные подходы к манипуляциям с трансплантатом при трансплантации от гаплоидентичных и неродственных доноров. В частности, многообещающие результаты были получены за счет «-» истощения Т-лимфоцитов, несущих α/ β-цепи рецептора Т-клеток, которые, как полагают, являются медиаторами болезни «трансплантат против хозяина». В целях предотвращения развития лимфопролиферативного заболевания, обусловленного ВЭБ, из трансплантата удаляются В-лимфоциты. Благодаря этим подходам пациент может извлечь выгоду из адоптивного переноса коммитированных гемопоэтических предшественников, зрелых естественных киллеров и γ/δ+ Т-клеток, что может обеспечить защиту от опасных для жизни инфекций, а также эффект трансплантат против лейкемии.
Результаты гапло-ТГСК более подробно описаны не у детей, а у взрослых. Сообщаемая вероятность выживания через 3-4 года после гапло-ТГСК у детей с острым лейкозом варьировала в пределах 18-48%. На выживаемость влияли многие факторы и, в первую очередь, состояние ремиссии при трансплантации, при этом у детей с миелоидными лейкозами результаты хуже, чем у детей с лимфолейкозом. При выполнении ТГСК ребенку от родителя с несоответствующим гаплотипом у пациентов с острым лейкозом, которые получили материнский трансплантат, частота рецидивов была ниже по сравнению с реципиентами отцовских трансплантатов, что соответствовало лучшим результатам бессобытийной выживаемости.
Отсутствие опосредованной Т-клетками реакции трансплантат против лейкемии в течение многих лет считалось повышенной предрасположенностью реципиентов аллотрансплантата, лишенного Т-клеток, к развитию рецидива лейкемии. Однако в ходе исследований было выяснено, что эта реакция, проявляемая донорскими естественными киллерами, может компенсировать отсутствие Т-специфической аллореактивности, если в качестве донора используется HLA-несовместимый аллореактивный по естественным клеткам-киллерам родственник.
г) Аллореактивность естественных клеток-киллеров донора против реципиента. Естественные клетки-киллеры — первые донорские лимфоциты, восстанавливающиеся после аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток. Аллореактивность естественных клеток-киллеров донора против реципиента объясняется несоответствиями между донорскими клонами естественных киллеров, несущих специфические ингибирующие рецепторы для молекул МНС класса I и лигандов МНС класса I на реципиентных клетках. Естественные киллеры пребывают в постоянной готовности к уничтожению посредством нескольких активирующих рецепторов, которые играют важную роль в опосредованном ими эффекте трансплантат против лейкемии. Человеческие естественные киллеры распознают аллельные формы молекул МНС с помощью иммуноглобулиноподобных рецепторов клеток-киллеров, которые распределены клонально, причем по сценарию каждая клетка содержит, по крайней мере, один рецептор, специфичный для собственных молекул МНС класса I.
Поскольку естественные киллеры коэкспрессируют ингибирующие рецепторы для собственных молекул МНС класса I, аутологичные клетки не погибают. При столкновении с несоответствующими аллогенными мишенями естественные киллеры распознают отсутствующую экспрессию аллелей собственного класса I и опосредуют аллореакции. В случае несовместимости трансплантатов существует много пар донор-реципиент, в которых донорские киллер-ингибирующие клетки не распознают аллели класса I реципиента как собственные. Следовательно, донорские клетки-киллеры не блокируются и активируются, чтобы лизировать лимфогематопоэтические клетки реципиента.
Испытания гапло-ТГСК подтверждают, что несовпадения МНС класса I, активирующие ответ аллореактивных естественных киллеров в направлении трансплантат против хозяина, уничтожают лейкозные клетки, улучшают приживление клеток и предотвращают развитие опосредованной Т-клетками болезни «трансплантат против хозяина». Потенциал аллореактивности естественных киллеров донора и реципиента, который можно предсказать с помощью стандартного HLA-типирования, все чаще становится объектом исследований при выборе донора. Хотя у детей важность гаплотипа KIR в трансплантатах, отличных от гаплоидентичной трансплантации, еще не полностью выяснена, но установлено, что его роль в предотвращении развития болезни трансплантат против хозяина и рецидива у взрослого населения становится все более важной.
д) Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Аутологичная трансплантация с использованием собственного сохраненного костного мозга пациента минимизирует риск опасных для жизни посттрансплантационных осложнений, несмотря на то что основной причиной неудачного исхода является рецидив заболевания. Костный мозг когда-то был единственным источником стволовых клеток, используемых для проведения аутотрансплантатации. В последние несколько лет подавляющее большинство пациентов, подвергшихся аутологичной ТГСК, получали гемопоэтические клетки-предшественники, мобилизуемые в периферической крови либо исключительно цитокинами (главным образом, гранулоцитарным колониестимулирующим фактором), либо цитокинами и цитотоксическими агентами. Антагонист CXCR4 (плериксафор) м.б. чрезвычайно эффективным в мобилизации периферических гемопоэтических предшественников.
По сравнению с клетками костного мозга использование для трансплантации клеток-предшественников из периферической крови вызывает более быстрое восстановление кроветворения и сопоставимый исход. Основная проблема у пациентов с ЗНО при проведении аутологичной ТГСК представляет риск повторного введения злокачественных клеток; предшественники опухоли, содержащиеся в трансплантате, могут способствовать развитию рецидива исходного ЗНО. Это наблюдение дало основание для удаления опухолевых клеток с использованием сложных методов, направленных на уменьшение/ элиминацию опухолевых клеток трансплантата.
Аутологичная ТГСК используется в первую очередь у строго определенной группы детей с рецидивирующими лимфомами и некоторыми солидными опухолями (табл. 1).
Аутологичная ТГСК у пациентов с нейробластомой высокого риска характеризуется благоприятным исходом в сравнении с обычной XT. Исследование детской онкологической группы продемонстрировало преимущество относительно выживаемости при выполнении двух последовательных/тандемных трансплантаций с использованием разл. XT-агентов. Из-за этих улучшенных результатов тандемные аутологичные трансплантаты теперь относятся к стандарту рекомендуемого лечения. У этих пациентов посттрансплантационная инфузия моноклонального АТл, направленного против молекулы (GD2), экспрессируемой на поверхности клеток нейробластомы, обеспечивает защиту от риска рецидива опухоли.
У детей с опухолями ГМ с высоким риском рецидива/резистентных к обычной XT и облучению, ограничивающая дозу токсичность при интенсификации терапии является миелосупрессия, что немаловажно для защиты стволовых клеток. Несколько исследований получили обнадеживающие результаты от пациентов с разл. гистологическими типами опухолей ГМ, подвергшихся аутологичным ТГСК.
