РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Приказ от 26 апреля 2022 г. № 289н «Об утверждении стандарта МП взрослым при атопическом дерматите (диагностика и лечение)», Приказ от 25 марта 2022 г. № 202н «Об утверждении стандарта МП детям при атопическом дерматите (диагностика и лечение)».
Атопический дерматит (экзема) — самое распространенное хроническое рецидивирующее заболевание кожи у младенцев и детей. Распространено у детей во всем мире (10-30%), характерен семейный анамнез атопии. Младенцы с атопическим дерматитом предрасположены к развитию пищевой аллергии, аллергического ринита и БА в более позднем возрасте, этот процесс называется «атопическим маршем».
а) Этиология. Атопический дерматит — сложное генетическое заболевание → нарушение целостности кожного барьера, ↓ врожденной иммунной функции кожи и поляризация адаптивных иммунных ответов на аллергены окружающей среды и микроорганизмы → хроническое воспаление кожи.
Атопический дерматит — одно из наиболее распространенных заболеваний (20-40% в структуре кожных заболеваний), встречающееся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Распространенность атопического дерматита среди детского населения составляет 20%, среди взрослого населения — 2-8%*.
P.S. * «Федеральные КР по оказанию МП детям с атопическим дерматитом» (утв. 2021 г.).
б) Патогистология. Острые кожные изменения при атопическом дерматите характеризуются спонгиозом (выраженным межклеточным отеком эпидермиса). При атопическом дерматите дендритные АГн-презентирующие клетки в эпидермисе, напр. клетки Лангерганса (Langerhans, Paul.), имеют связанные с поверхностью молекулы IgE, а их клеточные отростки проникают в верхние слои эпидермиса, распознавая аллергены и патогенные микроорганизмы. Эти АГн-презентирующие клетки играют важную роль в представлении аллергенов Т-хелперам 2-го типа.
Острые проявления атопического дерматита: выраженная перивенулярная инфильтрация Т-лимфоцитами и воспалительными моноцитами, а также макрофагами. Хронический атопический дерматит с лихенификацией характеризуется гиперплазией эпидермиса с гиперкератозом и минимальным спонгиозом. В эпидермисе преобладают несущие IgE клетки Лангерганса, а в дерме — макрофаги. Количество тучных клеток и эозинофилов увеличивается → развитие воспаления в коже.
в) Патогенез. Атопический дерматит характеризуется множеством фенотипов и эндотипов, которые имеют частично совпадающие клинические проявления. Атопическая экзема, ассоциированная с IgE-опосредованной сенсибилизацией (в начале или во время экземы), встречается у 70-80% пациентов с атопическим дерматитом.
Неатопическая экзема, не ассоциированная с IgE-опосредованной сенсибилизацией, наблюдается у 20-30% пациентов с атопическим дерматитом. Обе формы атопического дерматита сопровождаются эозинофилией. При атопической экземе Т-лимфоциты кожи, экспрессирующие рецептор кожного лимфоцитарного АГн, синтезируют ↑ уровней цитокинов Т-хелперов 2-го типа, включая IL-4 и IL-13, которые вызывают переключение изотипа В-клеток на синтез IgE. Др. цитокин, IL-5, играет важную роль в развитии и выживании эозинофилов.
Неатопическая экзема характеризуется более низким содержанием IL-4 и IL-13, но ↑ IL-17 и IL-23, по сравнению с атопической экземой. Возраст и расовая принадлежность влияют на иммунный профиль при атопическом дерматите.
По сравнению с кожей ЗЛ, у пациентов с атопическим дерматитом область высыпаний и непораженная кожа характеризуются ↑ количества клеток, экспрессирующих IL-4 и IL-13. Хронические очаги поражения кожи при атопическом дерматите, напротив, содержат < клеток, экспрессирующих IL-4 и IL-13, но ↑ число клеток, экспрессирующих IL-5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, IL-12 и IFN-γ, по сравнению с острыми высыпаниями при атопическом дерматите.
Несмотря на усиление иммунных ответов 1 и 17-го типов, при хроническом атопическом дерматите преобладают IL-4 и IL-13, а также др. цитокины 2-го типа (напр., тимусный стромальный лимфопоэтин, IL-31, IL-33), активирующие врожденные лимфоидные клетки 2-й группы и Т-хелперы 2. Инфильтрация Т-клетками, экспрессирующими IL-22, коррелирует с тяжестью атопического дерматита, блокирует дифференцировку кератиноцитов и вызывает гиперплазию эпидермиса. Важное значение IL-4 и IL-13 в развитии тяжелого персистирующего атопического дерматита подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, которые в настоящее время демонстрируют, что биологические ЛП, блокирующие действие IL-4 и IL-13 → клиническое улучшение при среднетяжелом и тяжелом атопическом дерматите.
У ЗЛ кожа — защитный барьер от внешних раздражителей, потери влаги и инфекций. Правильное функционирование кожи обеспечивается достаточным содержанием влаги и липидов, функциональными иммунными реакциями и структурной целостностью. Отличительный признак атопического дерматита — выраженная сухость кожи в результате нарушения целостности эпидермального барьера → избыточная трансэпидермальная потеря воды, проникновение в кожу аллергенов и микробной колонизации. Филаггрин, структурный белок эпидермиса, и продукты его деградации имеют решающее значение для обеспечения барьерной функции кожи, включая увлажнение кожи.
Генетические мутации в семействе гена филаггрина обнаружены у пациентов с вульгарным ихтиозом (сухость кожи, усиление кожного рисунка на ладонях) и у 50% пациентов с тяжелой формой атопического дерматита. Мутация гена филаггрина тесно взаимосвязана с развитием пищевой аллергии и герпетической экземы. Тем не менее <60% носителей мутации гена филаггрина не страдают атопическими заболеваниями. Цитокины, обнаруживаемые при аллергическом воспалении, напр. IL-4, IL-13, IL-22, IL-25 и ФНО, также ↓ уровень филаггрина и др. эпидермальных белков и липидов.
У пациентов с атопическим дерматитом ↑ риск бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, ассоциированный с нарушениями врожденного иммунитета, изменениями микробиома, дисфункцией кожного эпителия и избыточной экспрессией поляризованных иммунных путей, ослабляющих антимикробные реакции организма.
г) Клинические проявления. Атопический дерматит начинается в младенческом возрасте. У 50% пациентов симптомы появляются на первом году жизни, а еще у 30% — в возрасте 1-5 лет. Основные признаки: сильный зуд, особенно ночью, и кожные реакции. Расчесы и экскориации усиливают воспаление кожи → развитие выраженных экзематозных поражений. Продукты питания (коровье молоко, яйцо, арахис, орехи, соя, пшеница, рыба, моллюски), аэроаллергены (пыльца, трава, перхоть животных, пылевые клещи), инфекции (Staphylococcus aureus, ВПГ, вирус Коксаки, контагиозный моллюск), низкая влажность, чрезмерное потоотделение и раздражители (шерсть, акрил, мыло, туалетные принадлежности, ароматизаторы, моющие в-ва) могут вызвать кожный зуд и расчесы.
Свежие высыпания на коже при атопическом дерматите — эритематозные папулы с сильным зудом (рис. 1 и 2). Подострый дерматит проявляется эритематозными шелушащимися папулами с экскориациями. Напротив, хронический атопический дерматит характеризуется лихенификацией (рис. 3) или утолщением кожи с усилением кожного рисунка и фиброзными папулами. При хроническом атопическом дерматите у пациента м.б. одновременно все три типа кожных реакций. Большинство пациентов с атопическим дерматитом имеют сухую тусклую кожу независимо от стадии заболевания.
Рисунок 1. Типичная клиническая картина и локализация атопического дерматита в разном возрасте: верхний ряд (А): у младенцев атопический дерматит протекает остро, высыпания локализуются в основном на лице и разгибательных поверхностях конечностей. Кожа туловища м.б. поражена, но область подгузника обычно чистая; средний ряд (В): начиная с возраста 1-2 лет, наблюдаются полиморфные проявления с разл. типами высыпаний, особенно в складках кожи; нижний ряд (С): у подростков и взрослых обнаруживаются лихенифицированные бляшки с экскориациями в складках кожи, на запястьях, лодыжках и веках; при локализации на голове и шее страдает верхняя часть туловища, плечи и волосистая часть кожи головы. Взрослые страдать только хронической экземой кистей или высыпаниями, напоминающими почесуху.
Рисунок 2. Покрытые корками высыпания при атопическом дерматите на лице
Рисунок 3. Лихенификация подколенной ямки вследствие хронического трения кожи при атопическом дерматите
Характер и распределение кожных высыпаний зависят от возраста пациента и активности заболевания. Атопический дерматит более остро проявляется в младенческом возрасте с поражением кожи лица, волосистой части головы и разгибательных поверхностей конечностей. В области подгузника высыпаний нет. У детей более старшего возраста и детей с хроническим атопическим дерматитом наблюдается лихенификация и локализация сыпи в сгибах конечностей. Атопический дерматит может перейти в ремиссию по мере взросления пациента, но многие дети во взрослом возрасте страдают стойкой экземой (см. рис. 1).
д) Лабораторные показатели. Специфических лабораторных тестов для выявления атопического дерматита нет. У многих пациентов наблюдается эозинофилия периферической крови и ↑ IgE в сыворотке крови. Измерение уровня IgE в сыворотке крови или кожные инъекционные пробы позволяют идентифицировать аллергены (пищевые, ингаляционные / микробные аллергены), к которым сенсибилизированы пациенты. При этом для подтверждения диагноза клинической аллергии к этим аллергенам требуется специфические и провокационные пробы с факторами окружающей среды.
е) Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз «атопический дерматит» устанавливают на основании трех основных признаков: кожного зуда, экзематозного дерматита, соответствующего типичной картине кожного воспаления, и хронического или хронически рецидивирующего течения (табл. 1). Сопутствующие признаки, т.к. отягощенная наследственность по БА, поллинозу, ↑ IgE и «+» скарификационные кожные пробы, подтверждают диагноз.
До установления диагноза атопический дерматит требуется исключить воспалительные кожные заболевания, иммунодефициты, ЗНО кожи, генетические нарушения, инфекционные заболевания и глистные инвазии (табл. 2 и 3). Тяжелый комбинированный иммунодефицит рассматривают у младенцев, у которых в первый год жизни отмечается диарея, задержка физического развития, генерализованная шелушащаяся сыпь и рецидивирующие кожные и/или системные инфекции. Гистиоцитоз должен быть исключен у любого ребенка с атопическим дерматитом и задержкой физического развития. Синдром Вискотта-Олдрича (Wiskott, A., Aldrich, R.) (Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся тромбоцитопенией, иммунными дефектами и рецидивирующими тяжелыми бактериальными инфекциями) проявляется сыпью, практически неотличимой от сыпи при атопическом дерматите.
Одна из форм гипер-IgE синдрома характеризуется заметным ↑ уровня сывороточного IgE, рецидивирующими глубокими бактериальными инфекциями, хроническим дерматитом и рефрактерным дерматофитозом; у многих из этих пациентов причина заболевания — АуД-мутации преобразователя сигнала и активатора транскрипции 3. При др. форме гипер-IgE синдрома отмечаются ↑ восприимчивости к вирусным инфекциям и АуР-характер наследования болезни; у этих пациентов м.б. мутация гена дедикатора цитокинеза 8. Этот диагноз следует рассматривать у маленьких детей с тяжелой экземой, пищевой аллергией и диссеминированными кожными вирусными инфекциями.
У подростков с экзематозным дерматитом, но при отсутствии в анамнезе детской экземы, респираторной аллергии или атопического семейного анамнеза, возможен аллергический контактный дерматит. Контактные аллергены м.б. проблемой у любого пациента, у которого атопический дерматит не отвечает на соответствующую терапию. Сенсибилизирующие хим. в-ва, напр. парабены и ланолин, которые часто используются в терапевтических ЛП для местного применения, м.б. раздражителями для пациентов с атопическим дерматитом. Описаны случаи контактной аллергии на местные ГКС у пациентов с хроническим дерматитом. Экзематозный дерматит описан при ВИЧ-инфекции и при разл. инвазиях, напр. при чесотке. Др. заболевания, схожие с атопическим дерматитом: псориаз, ихтиоз и себорейный дерматит.
ж) Лечение. Лечение атопического дерматита требует систематического, многопрофильного подхода: увлажнение кожи, местная противовоспалительная терапия, выявление и устранение триггерных факторов (табл. 4), при необходимости, системная терапия. Оценка степени тяжести помогает подобрать терапию (табл. 5).
1. Увлажнение кожи. У пациентов с атопическим дерматитом нарушена барьерная функция кожи из-за ↓ уровней филаггрина и липидов → ксероз — диффузная, аномальная сухость кожи. Увлажняющие средства — терапия первой линии. Теплые ванны или душ в течение 15-20 мин с последующим нанесением окклюзионного эмолента для удержания влаги в коже облегчают симптомы. В зависимости от предпочтений пациента используют кремы и мази на гидрофильной основе. Мази иногда плохо переносятся из-за нарушения функции эккриновых потовых желез → фолликулит. У таких пациентов используют менее вязкие ЛС.
Выпускаются несколько рецептурных «терапевтических увлажняющих ЛС» или «барьерных кремов», содержащих церамиды и кислотные метаболиты филаггрина, предназначенные для улучшения барьерной функции кожи. В настоящее время недостаточно данных, демонстрирующих их эффективность по сравнению со стандартными эмолентами.
Увлажнение кожи с помощью ванночек или влажных повязок ↑ ее проницаемость для местных ГКС. Повязки также — эффективный барьер от постоянного расчесывания → заживление экскориаций. Влажные повязки рекомендуется использовать на участках с тяжелым или хроническим дерматитом, рефрактерным к уходу за кожей. Очень важно после влажной повязки наносить местный эмолент, чтобы избежать возможного высыхания и растрескивания кожи. Осложнения терапии влажными повязками: мацерация и вторичная инфекция, поэтому такое лечение должно проводиться под внимательным наблюдением врача.
2. Местные глюкокортикостероиды. Местные ГКС — основа противовоспалительного лечения обострений атопического дерматита. Пациентам тщательно объясняют правила применения местных ГКС, чтобы избежать потенциальных нежелательных эффектов. Выделяют 7 классов ГКС для местного применения в соответствии с их активностью, определяемой с помощью тестов с вазоконстрикцией (табл. 6). Из-за потенциальных нежелательных эффектов ГКС со сверхвысокой активностью не следует использовать на лице или в складках кожи; их можно наносить только на очень короткие периоды времени на туловище и конечности. ГКС со средней активностью используют в течение более длительных периодов времени для лечения хронического атопического дерматита с поражением туловища и конечностей.
Долгосрочный эффект, достигнутый ежедневным применением местных ГКС, поддерживают с помощью нанесения флутиказона или мометазона 2 р/нед на зажившие, но склонные к рецидиву области. По сравнению с кремами, мази обладают более высоким потенциалом к окклюзии эпидермиса → системная абсорбция ↑.
Нежелательные эффекты местных ГКС разделяют на местные и системные; последние — результат подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции. Местные нежелательные эффекты: появление стрий и атрофия кожи. Системные нежелательные эффекты ассоциированы с активностью местного ГКС, местом нанесения, окклюзивностью ЛП, процентом покрываемой площади поверхности тела и продолжительностью использования. Потенциал подавления функции надпочечников сильнодействующими местными ГКС выше всего у младенцев и детей раннего возраста с тяжелой формой атопического дерматита, требующей интенсивной терапии.
3. Топические ингибиторы кальциневрина. Нестероидные местные ингибиторы кальциневрина эффективны для ↓ кожного воспаления при атопическом дерматите. Пимекролимус местно (крем) 1% показан при атопическом дерматите легкой и среднетяжелой степени. Такролимус местно (мазь) 0,1% и 0,03% назначают при среднетяжелом и тяжелом атопическом дерматите. Оба ЛП одобрены для краткосрочного или интермиттирующего длительного лечения атопического дерматита у пациентов >2 лет*, у которых заболевание не поддается лечению др. традиционными методами, при непереносимости или нецелесообразности этих методов из-за потенциальных рисков.
Местные ингибиторы кальциневрина предпочтительнее, чем местные ГКС, при лечении пациентов, у которых атопический дерматит плохо отвечает на местные ГКС, пациентов со стероидофобией и пациентов с дерматитом лица и шеи, у которых используются неэффективные местные ГКС с низкой активностью из-за страха перед атрофией кожи, вызванной ГКС.
P.S. * Согласно инструкции к применению ЛП пимекролимус 1% м.б. применен у детей >3 мес.
4. Ингибитор фосфодиэстеразы. Крисаборол** — одобренный нестероидный местный противовоспалительный ингибитор фосфодиэстеразы-4, показанный для лечения легкого и среднетяжелого атопического дерматита у детей <2 лет. Применяется в качестве альтернативы местным ГКС или ингибиторам кальциневрина.
P.S. ** ЛП в РФ не зарегистрирован.
5. Лекарственные препараты дегтя. ЛП дегтя при нанесении на кожу обладают противозудным и противовоспалительным действием; но их противовоспалительные эффекты выражены слабее по сравнению с местными ГКС или ингибиторами кальциневрина. Т.о., ЛП дегтя для местного применения не являются предпочтительным методом лечения атопического дерматита. Дегтярные шампуни м.б. полезны при дерматите кожи волосистой части головы. Нежелательные эффекты, ассоциированные с ЛП дегтя, — раздражение кожи, фолликулит и светочувствительность.
6. Антигистаминные лекарственные препараты. Системные антигистаминные ЛП действуют путем блокирования гистаминовых H1-рецепторов в дерме, тем самым ↓ вызванный гистамином зуд. Гистамин — одним из многочисленных медиаторов, вызывающих кожный зуд, поэтому пациенты получают минимальную пользу от терапии антигистаминными ЛП. Поскольку зуд усиливается ночью, антигистаминные ЛП с седативным действием (гидроксизин, дифенгидрамин) имеют преимущество за счет снотворных побочных эффектов при использовании перед сном. Доксепина гидрохлорид*** — одновременно ТЦА и ЛП, блокирующий действие Н1- и Н2-рецепторов. Кратковременное использование седативного ЛП для полноценного отдыха пациента м.б. целесообразным в случаях сильного ночного зуда.
Исследования новых антигистаминных ЛП без седативного эффекта показали их разл. эффективность в борьбе с зудом при атопическом дерматите, хотя они м.б. полезны для небольшой группы пациентов с атопическим дерматитом и сопутствующей крапивницей. Мелатонин м.б. эффективным ЛП для улучшения сна у детей, т.к. его выработка при атопическом дерматите недостаточна.
P.S. *** ЛП в РФ не зарегистрирован.
7. Системные глюкокортикостероиды. Системные ГКС редко показаны при лечении хронического атопического дерматита. Резкое клиническое улучшение, которое отмечается при применении системных ГКС, часто сопровождается тяжелым рикошетным рецидивом атопического дерматита после прекращения терапии. При обострении атопического дерматита м.б. целесообразны короткие курсы ГКС внутрь с параллельным назначением др. лечебных мероприятий. Если назначается короткий курс ГКС внутрь, как во время обострения БА, важно постепенно ↓ их дозировку и начинать усиленный уход за кожей, особенно с использованием местных ГКС, а также частые ванны с последующим нанесением эмолентов или проактивных местных ГКС, чтобы предотвратить рикошетное обострение атопического дерматита.
8. Циклоспорин. Циклоспорин — иммуносупрессивный ЛП с высокой активностью, действующий в первую очередь на Т-клетки, подавляя транскрипцию генов цитокинов, он эффективен для контроля тяжелой формы атопического дерматита. Циклоспорин образует комплекс с в/клеточным белком (циклофилином) → ингибирует кальциневрин-фосфатазу, необходимую для активации ядерного фактора активированных Т-клеток, фактора транскрипции, обеспечивающего транскрипцию генов цитокинов. Циклоспорин (5 мг/кг/сут) при краткосрочном и долгосрочном (год) применении был эффективен у детей с тяжелым рефрактерным атопическим дерматитом. Возможные побочные эффекты: почечная недостаточность и АГ.
9. Дупилумаб. Дупилумаб — моноклональное АТл, которое связывается с субъединицей рецептора IL-4, ингибирует передачу сигналов IL-4 и IL-13 (цитокинов, ассоциированных с атопическим дерматитом). У взрослых со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом, не контролируемым стандартной местной терапией, дупилумаб ↓ зуд и улучшает очищение кожи.
10. Антиметаболиты. Микофенолата мофетил — ингибитор биосинтеза пуринов, используемый в качестве иммунодепрессанта при трансплантации органов и для лечения рефрактерного атопического дерматита. Помимо иммуносупрессии, при его применении описан ретинит, вызванный ВПГ и дозозависимое подавление функции костного мозга. Следует отметить, что не все пациенты получают эффект от лечения: микофенолата мофетил отменяют при отсутствии Ф симптомов атопического дерматита в течение 4-8 нед.
Метотрексат — антиметаболит с сильным ингибирующим действием на синтез воспалительных цитокинов и хемотаксис клеток. Метотрексат используется у пациентов с рефрактерным атопическим дерматитом. При атопическом дерматите ЛП назначают чаще, чем при псориазе с еженедельным рекомендованным приемом.
Азатиоприн — аналог пуринов с противовоспалительным и антипролиферативным действием, используется при тяжелом атопическом дерматите. Миелосупрессия — значительный побочный эффект, уровни тиопуринметилтрансферазы позволяют определять людей из группы риска.
Перед применением любого из этих ЛП пациента направляют к специалисту по атопическому дерматиту, чтобы взвесить относительную пользу альтернативных методов лечения.
11. Фототерапия. Естественный солнечный свет м.б. полезен для пациентов с атопическим дерматитом, если избегать солнечных ожогов и чрезмерного потоотделения. Многие методы фототерапии эффективны при атопическом дерматите, включая УФО А-1, УФО В, узкополосное УФО В и PUVA-терапию. Фототерапия предназначена для пациентов, у которых стандартные методы лечения неэффективны. Для достижения эффекта фототерапии требуются поддерживающие методы лечения. Кратковременные нежелательные эффекты фототерапии: эритема, кожная боль, зуд и пигментация. Долгосрочные побочные эффекты: ↑ риска ЗНО кожи.
12. Методы терапии с недоказанной эффективностью. Др. методы терапии атопического дерматита м.б. рассмотрены у пациентов с рефрактерным течением атопического дерматита.
- Интерферон-гамма. IFN-γ подавляет функцию Т-хелперов 2. Несколько исследований, включая многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование и ряд открытых исследований, продемонстрировали, что лечение интерфероном гамма человеческим рекомбинантным → клиническое улучшение течения атопического дерматита. Уменьшение клинической тяжести атопического дерматита коррелировало со способностью IFN-y ↓ общее количество циркулирующих эозинофилов. Гриппоподобные симптомы — частые побочные эффекты во время курса лечения.
- Омализумаб. Лечение пациентов с тяжелой формой атопического дерматита и ↑ уровня сывороточных IgE моноклональными АТл против IgE м.б. рассмотрено у пациентов с индуцированными аллергенами, обострениями атопического дерматита. Однако опубликованных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований применения омализумаба нет. В большинстве сообщений описаны клинические случаи, эффект моноклональных АТл против IgE оказался противоречивым.
- Аллерген-специфическая иммунотерапия. Эффективность иммунотерапии аэроаллергенами при лечении атопического дерматита спорная в отличие от ее общепринятого характера для лечения аллергического ринита и БА. Опубликованы противоречивые сообщения об обострении заболевания и об улучшении состояния. Исследования показывают, что аллерген-специфическая иммунотерапия у пациентов с атопическим дерматитом, сенсибилизированных к аллергенам пылевых клещей, Ф тяжесть поражения кожи, позволяла Ф применение местных ГКС.
- Пробиотики. Сообщалось, что перинатальное назначение пробиотика, содержащего штамм Lactobacillus rhamnosus GG, Ф частоту атопического дерматита у детей из группы риска в течение <2 лет жизни. Ответ на лечение более выражен у пациентов с «+» результатами кожных проб и ↑ IgE. Др. исследования не продемонстрировали «+» эффекта.
- Китайские растительные препараты. Несколько плацебо-контролируемых клинических исследований показали, что пациентам с тяжелой формой атопического дерматита помогает лечение традиционными китайскими растительными ЛП. У пациентов значительно улучшалось течение кожного процесса и выраженность зуда. Благоприятный эффект китайских растительных ЛП часто носит временный характер, эффект может исчезнуть, несмотря на продолжающееся лечение. Возможная гепатотоксичность, кардиологические побочные эффекты или идиосинкразия остается нерешенной проблемой. Отдельные растительные ингредиенты неизвестны, было обнаружено, что некоторые ЛП содержат ГКС. В настоящее время китайские растительные ЛП для лечения атопического дерматита считаются экспериментальной терапией.
- Витамин D. Тяжелый атопический дерматит сопровождается дефицитом витамина D. Витамин D улучшает барьерную функцию кожи, Ф потребность в ГКС для контроля воспаления и усиливает антимикробную функцию кожи. Несколько небольших клинических исследований показывают, что витамин D ↑ экспрессию антимикробных пептидов в коже и ↓ тяжесть кожных высыпаний, особенно у пациентов с исходным низким уровнем витамина D, напр. в зимний период года, когда часто возникает обострение атопического дерматита. Пациентам с атопическим дерматитом м.б. полезен прием витамина D, особенно если у них зарегистрирован низкий уровень или низкое потребления витамина D.
з) Избегание триггеров. Для контроля над заболеванием и предотвращения рецидивов важно выявить и устранить триггерные факторы атопического дерматита в период острых симптомов и на долгосрочной основе (см. табл. 4).
1. Раздражающие вещества. Пациенты с атопическим дерматитом имеют низкий порог реакции на раздражители, запускающие цикл «зуд-расчесывание». Распространенные триггеры: мыло или моющие в-ва, хим. в-ва, дым, одежда из грубых тканей, а также воздействие экстремальных температур и влажности. Пациентам с атопическим дерматитом следует использовать мыло с минимальными обезжиривающими св-вами и нейтральным pH. Новую одежду стирают перед тем, как надеть ее, чтобы Ф содержание в ткани формальдегида и др. химикатов. Остатки стирального порошка в одежде вызывают цикл «зуд-расчесывание»; использование жидкого, а не порошкового моющего средства и дополнительный цикл полоскания лучше удаляют в-ва.
Требуется сделать все возможное, чтобы дети с атопическим дерматитом были активными, наравне со здоровыми детьми. Такие виды спорта, как плавание, переносятся лучше, чем др. виды активности, ассоциированные с интенсивным потоотделением, физическим контактом или потребностью носить тяжелую одежду и снаряжение. Очень важно после плавания немедленно смыть хлорку и нанести на кожу увлажняющие в-ва. УФ-свет м.б. полезен для некоторых пациентов с атопическим дерматитом, но для предотвращения солнечных ожогов используют солнцезащитные кремы с высоким солнцезащитным фактором.
2. Пищевые продукты. Пищевая аллергия наблюдается у 40% младенцев и детей раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом. Недиагностированная пищевая аллергия у пациентов с атопическим дерматитом вызывает экзематозный дерматит у одних пациентов и крапивницу, бронхообструкцию или заложенность носа у др. Тяжелое течение атопического дерматита и младший возраст прямо коррелируют с наличием пищевой аллергии. Элиминация пищевых аллергенов из рациона → значительное клиническое улучшение, но требует длительного обучения пациентов, т.к. самые распространенные аллергены (яйца, молоко, арахис, пшеница, соя) находятся в многочисленных продуктах и контакта с ними трудно избежать.
Возможные аллергены идентифицируют с помощью скрупулезного сбора анамнеза и проведения выборочных кожных проб либо анализа крови in vitro на аллергенспецифические IgE: «-» результаты кожных проб и крови на аллерген-специфические IgE с высокой вероятностью позволяют исключить тот или иной продукт из числа возможных носителей аллергенов; «+» — не коррелируют с клиническими симптомами и должны быть подтверждены оральной пищевой пробой и элиминационными диетами. Обширные элиминационные диеты, вызывающие алиментарные дефициты, используются редко. Даже при множественных «+» результатах кожных проб большинство пациентов в условиях контролируемой пробы реагируют на менее чем 3 продукта.
3. Аэроаллергены. У детей старшего возраста обострения атопического дерматита возникают при попадании в нос или на кожу аэроаллергенов, таких как грибы, перхоть животных, трава и пыльца амброзии. Избегание аэроаллергенов, особенно пылевых клещей, клиническое улучшение течения атопического дерматита. Меры профилактики для пациентов с аллергией к клещам домашней пыли: чехлы для подушек, матрасов и пружинных блоков, защищающие от пылевых клещей; еженедельная стирка постельного белья в горячей воде; отсутствие коврового покрытия в спальне; ↓ уровня влажности в помещении с помощью кондиционирования воздуха.
4. Инфекции. Для пациентов с атопическим дерматитом характерно ↑ риска бактериальных, вирусных и грибковых инфекций кожи. При обширной колонизации кожи Staphylococcus aureus показана АБ-терапия. Применяют эритромицин и азитромицин, для штаммов Staphylococcus aureus, устойчивых к макролидам, — цефалоспорины первого поколения (цефалексин). Для лечения импетиго применяют мупироцин местно, при MRSA показана системная АБ-терапия (клиндамицин или [триметоприм + сульфаметоксазол]). Цитокин-опосредованное воспаление кожи способствует колонизации ее поверхности Staphylococcus aureus. Это подтверждает важность [противовоспалительная терапия + АБ] при лечении среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита, чтобы избежать повторных курсов АБ → м.б. АБ-резистентные штаммы.
Также назначают ванны с разбавленным хлорным отбеливателем [1/2 чашки (118 мл) отбеливателя на 40 галлонов (151,4 л) воды] 2 р/нед для Ф колонизации кожи Staphylococcus aureus. В РКП в группе, которая получала ванны с хлорным отбеливателем и интраназальный мупироцин (5 дней в месяц), отмечалось значительное ↓ тяжести атопического дерматита через 1-3 мес по сравнению с плацебо. После ванны пациентам требуется принять душ, чтобы смыть отбеливатель. Такие ванны не только позволяют Ф количество Staphylococcus aureus на коже, но также обладают противовоспалительным действием.
[2В] При развитии рецидивирующей или распространенной бактериальной инфекции ЛП первого выбора [амоксициллин + клавулановая кислота] или цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим, цефтриаксон соответственно)*.
P.S. * «Федеральные КР по оказанию МП детям с атопическим дерматитом» (утв. 2021 г.).
ВПГ провоцирует рецидив дерматита, ошибочно принимаемого за инфекцию, вызванную Staphylococcus aureus (рис. 4). Наличие пятнистых эрозий, пузырьков и инфицированных высыпаний на коже, не реагирующих на АБ внутрь, указывает на вероятную инфекцию ВПГ, которую можно диагностировать с помощью пробы Тцанка (Tzanck А.) с окраской по Гимзе (Giemsa, Gustav) с использованием клеток, соскобленных с основания пузырька, или с помощью вирусной ПЦР либо посева. При подозрении на инфекцию ВПГ следует временно прекратить использование местных ГКС. При угрозе диссеминации ВПГ у пациентов с обширным атопическим дерматитом → противовирусное лечение.
Рисунок 4. Герпетическая экзема у пациента с атопическим дерматитом. Многочисленные штампованные пузырьки и эрозии на лице (А) и конечностях (В)
У лиц с атопическим дерматитом также выше предрасположенность к вакцинальной экземе, которая внешне похожа на герпетическую экзему и характерна для вакцинации против оспы (вирус натуральной оспы).
Дополнительные вирусные инфекции у детей с атопическим дерматитом: кожные бородавки (папилломы), вирус Коксаки и контагиозный моллюск.
Дерматофитозы способствуют обострению атопического дерматита. Было обнаружено, что пациенты с атопическим дерматитом имеют более высокий риск развития грибковых инфекций, вызванных Trichophyton rubrum, чем пациенты из контрольной группы без атопии. Особый интерес вызывает роль Malassezia furfur (ранее известная как Pityrosporum ovale) при атопическом дерматите, т.к. это липофильные дрожжи, обнаруживаемые на участках кожи с себорейным дерматитом. У пациентов с дерматитом головы и шеи обнаружены АТл IgE против Malassezia furfur, после лечения противогрибковыми ЛП наблюдалось ↓ тяжести атопического дерматита.
и) Осложнения. У пациентов с обширным поражением кожи развивается эксфолиативный дерматит, характеризующийся генерализованным покраснением кожи, шелушением, мокнутием, образованием корок, системной токсичностью, лимфаденопатией и лихорадкой, вызванный суперинфекцией (напр., токсин-продуцирующим Staphylococcus aureus или инфекцией ВПГ) или неправильно подобранной терапией. В некоторых случаях отмена системных ГКС, используемых для контроля тяжелой формы атопического дерматита, вызывает эксфолиативную эритродермию.
Дерматит век и хронический блефарит → нарушение зрения из-за рубцевания роговицы. Атопический кератоконъюнктивит (двусторонний) вызывает симптомы, такие как зуд, жжение, слезотечение и обильные слизистые выделения → нетрудоспособность. Весенний конъюнктивит характеризуется гипертрофией сосочков конъюнктивы верхнего века. Он развивается у пациентов более младшего возраста в весеннее время года. Кератоконус — коническая деформация роговицы, возникающая в результате хронического трения глаз у пациентов с атопическим дерматитом. Катаракта м.б. первичным проявлением атопического дерматита или вызвана интенсивным применением системных и местных ГКС, особенно на коже вокруг глаз.
В РФ выделяют следующие осложнения атопического дерматита.
• Разнообразная микотическая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и др. виды грибов) → продолжительные обострения, отсутствие улучшения или к ухудшению состояния. Заболевание приобретает персистирующий характер. Наличие микотической инфекции изменяет клиническую картину атопического дерматита: появляются очаги с четкими фестончатыми, несколько приподнятыми краями, часто рецидивируют заеды (хейлит), отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.
• Доброкачественная лимфоаденопатия → ДУ в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях ↑. Величина ЛУ может варьировать, они подвижны, эластичной консистенции, безболезненны. Доброкачественная лимфоаденопатия проходит самостоятельно при улучшении состояния, либо на фоне проводимого лечения. Сохраняющееся, несмотря на ф активности заболевания, выраженное ↑ ЛУ требует проведения диагностической биопсии для исключения лимфопролиферативного заболевания*.
P.S. * КР РФ «Атопический дерматит» (утв. 2021 г.).
к) Прогноз. Атопический дерматит протекает тяжелее и стойко у маленьких детей, особенно при нуль-мутациях в генах филаггрина. По мере взросления пациентов периоды ремиссии наступают чаще. Спонтанное разрешение атопического дерматита после 5 лет происходит у 40-60% пациентов, страдающих заболеванием с младенческого возраста, особенно при легкой форме атопического дерматита. Ранние исследования показали, что 84% детей «перерастают» атопический дерматит к подростковому возрасту; однако в поздних исследованиях оказалось, что атопический дерматит проходит у 20% детей, находившихся под наблюдением от младенческого до подросткового возраста, и становится менее тяжелым у 65%.
Среди подростков, получавших лечение от легкого дерматита, у >50% развивается рецидив заболевания во взрослом возрасте, который часто проявляется как дерматит кистей, особенно если повседневная деятельность требует многократного пребывания кистей во влажной среде. Прогностические факторы неблагоприятного течения атопического дерматита: обширный атопический дерматит в детстве, нуль-мутации филаггрина, сопутствующий аллергический ринит и БА, семейный анамнез атопического дерматита у родителей или братьев и сестер, ранний возраст начала заболевания, отсутствие братьев и сестер и очень высокий уровень IgE в сыворотке крови.
л) Профилактика. Грудное вскармливание оказывает некоторый «+» эффект. Пробиотики и пребиотики позволяют ↓ частоту или тяжесть атопического дерматита, но этот подход не подкреплен научными данными. Если у ребенка с атопическим дерматитом диагностирована пищевая аллергия, кормящей матери требуется исключить соответствующий пищевой аллерген из своего рациона. Младенцам с тяжелой экземой рекомендуется введение в рацион безопасных форм арахиса уже в возрасте 4-6 мес, после того как будут переноситься др. твердые продукты, после консультации с детским педиатром и/или аллергологом для проведения аллергопроб.
Такой подход может предотвратить аллергию на арахис. Выявление и устранение триггерных факторов — основа профилактики обострений, а также длительного лечения атопического дерматита.
Нанесение эмолентов на все тело в течение первых нескольких месяцев жизни укрепляет кожный барьер и ↓ риск экземы.
