Третий отчет экспертной группы Национальной программы по обучению пациентов и профилактике бронхиальной астмы (БА) (National Asthma Education and Prevention Programs Expert Panel Report 3, EPR3), спонсируемый NIH, «Рекомендации по диагностике и лечению БА 2007» доступен в сети Интернет. Также опубликованы аналогичные рекомендации GINA, Глобальной стратегии по лечению и профилактике БА (Global Strategy for Asthma Management and Prevention), 2016 г.. Приведены ключевые компоненты оптимальной стратегии ведения БА (рис. 1).
Рисунок 1. Ключевые элементы оптимального лечения бронхиальной астмы (БА). КДБА — короткодействующий β-агонист.
Таблицы 1-6 представлены в отдельной статье на сайте, посвященной эпидемиологии, этиологии, клинике и диагностике бронхиальной астмы у детей.
Лечение бронхиальной астмы (БА) должно включать следующие компоненты: (1) оценка и мониторинг активности заболевания; (2) обучение пациентов и их родственников для повышения уровня знаний и навыков в области самолечения; (3) выявление и устранение провоцирующих факторов и сопутствующих состояний, ухудшающих БА; и (4) соответствующий выбор ЛС для удовлетворения потребностей пациента. Долгосрочная цель лечения БА — достижение оптимального контроля заболевания.
а) Компонент 1: регулярная оценка и мониторинг. Регулярная оценка и мониторинг основаны на концепциях тяжести БА, контроля БА и ответа на терапию. Тяжесть БА — это интенсивность самого заболевания, и ее оценка, как правило, точнее всего у пациентов, не получающих базисную терапию. Т.о., оценка степени тяжести БА определяет начальный уровень терапии. БА подразделяется на 2 категории: интермиттирующая и персистирующая, последняя подразделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Напротив, контроль БА является динамическим показателем и относится к повседневной вариабельности заболевания пациента.
У детей, получающих базисную терапию, оценка контроля БА важна для корректировки терапии и подразделяется на 3 уровня: хороший контроль, недостаточный контроль и очень плохой контроль. Ответ на терапию — это легкость или сложность, с которой достигается контроль БА на фоне лечения.
Классификация степени тяжести и контроля БА основана на областях нарушения функции легких и оценке будущих рисков. Эти области не обязательно коррелируют друг с другом и могут по-разному реагировать на лечение. БА у детей характеризуется минимальными повседневными нарушениями с возможностью частых тяжелых обострений, чаще всего вызванных вирусными инфекциями, в то время как у взрослых с БА выраженность нарушения функции сильнее, а потенциал риска — меньше.
В рекомендациях NIH есть отдельные критерии для трех возрастных групп детей — 0-4 года, 5-11 лет и >12 лет — для оценки как степени тяжести (табл. 7), так и контроля (табл. 8) заболевания. Уровень тяжести или контроля БА определяется самым тяжелым нарушением или категорией риска. При оценке тяжести БА степень нарушения оценивают по частоте недавних симптомов у пациента (днем и ночью, с небольшими различиями в численных пороговых значениях между 3 возрастными группами), использованию КДБА для быстрого купирования симптомов, способностью заниматься обычной или желаемой активностью и нарушение воздушного потока по данным спирометрии у детей >5 лет.
Риск относится к вероятности развития тяжелых обострений БА. Следует отметить, что даже при отсутствии частых симптомов можно диагностировать персистирующую БА и назначить длительную базисную терапию. На персистирующую БА у детей старше >5 лет указывают 2 обострения, требующие назначения пероральных кортикостероидов в течение 1 года, а для младенцев и детей дошкольного возраста, у которых есть факторы риска БА (см. ранее), и 4 или более эпизодов бронхообструкции за последний год, которые длились дольше 1 дня и нарушали сон, или 2 или более обострения в течение 6 мес, требующие назначения системных ГКС.
Лечение БА можно оптимизировать с помощью регулярных визитов в клинику каждые 2-6 нед до тех пор, пока не будет достигнут хороший контроль заболевания. Для детей, получающих базисную терапию, лечение подбирается в зависимости от уровня контроля над заболеванием. В рекомендациях NIH представлены таблицы для оценки контроля БА для трех возрастных групп (см. табл. 8).
При оценке контроля БА, как и при оценке степени тяжести, нарушение включает оценку частоты симптомов у пациента (днем и ночью), использование КДБА для быстрого купирования симптомов, способность заниматься обычной или желаемой деятельностью, а для детей старшего возраста — результаты спирометрии. Валидированные опросники для оценки контроля БА, такие как ACT (для взрослых и детей >12 лет) и ACT для детей (С-АСТ; англ. Childhood ACT, для детей 4-11 лет), также могут использоваться для оценки уровня контроля. Оценка по ACT >20 указывает на то, что у ребенка хорошо контролируемая БА, значение 16-19 указывает на недостаточно контролируемую БА, а <15 означает очень плохой контроль БА.
Для С-АСТ оценка >20 указывает на хороший контроль, 13-19 баллов указывает на недостаточный контроль; оценка <12 означает очень плохой контроль.
Оценка риска, кроме учета тяжести и частоты обострений, требующих применения системных ГКС, включает отслеживание роста легких у детей старшего возраста с целью выявления детей со сниженной и/или прогрессирующей утратой функции легких и мониторинг нежелательных эффектов ЛС. Степень нарушения функции и наличие риска используются для определения уровня контроля БА у пациента: хороший контроль, частичный контроль или отсутствие контроля. Дети с хорошо контролируемой БА имеют дневные симптомы <2 дней в неделю и нуждаются в КДБА <2 дней в неделю; ОФВ1 >80% от прогнозируемого значения (и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ >80% для детей 5-11 лет); отмечается отсутствие нарушения обычной деятельности; <2 обострений за последний год и оценка по ACT >20.
Критерии нарушения функции незначительно различаются в зависимости от возрастной группы. Дети, чей статус не соответствует всем критериям хорошо контролируемой БА, определяются как пациенты с недостаточным контролем или отсутствием контроля БА, что оценивается по единственному критерию с самой низкой оценкой.
Рекомендуется проводить от двух до четырех осмотров в год для обследования пациента и поддержания хорошего контроля БА. Измерение функции легких (спирометрия) рекомендуется не реже одного раза в год и чаще, если пациент плохо распознает симптомы БА, заболевание не контролируется должным образом и/или функция легких патологически снижена. Мониторинг ПСВ в домашних условиях м.б. полезен при обследовании детей с БА и плохим распознаванием симптомов, БА средней и тяжелой степени или с тяжелыми обострениями БА в анамнезе.
Мониторинг ПСВ возможен у детей в возрасте от 4 лет, которые способны овладеть этим навыком. Использование зональной системы по типу «светофора», адаптированной к «личным лучшим» значениям ПСВ у каждого ребенка, позволяет оптимизировать эффективность и усилить интерес (см. рис. ниже): зеленая зона (80-100% от лучшего личного значения) указывает на хороший контроль; желтая зона (50-80%) означает недостаточно оптимальный контроль и требует повышения информированности и усиления лечения; а красная зона (<50%) указывает на плохой контроль и увеличение вероятности обострения, требующего немедленного вмешательства.
Пример роли мониторинга пиковой скорости выдоха (ПСВ) при бронхиальной астме у детей: (А) ПСВ измеряли и записывали 2 р/сут, утром и вечером, в течение 1 мес у ребенка с бронхиальной астмой. «Лучшее» значение ПСВ у этого ребенка составляет 220 л/мин; поэтому зеленая зона (>80-100% от лучшего значения) составляет 175-220 л/мин; желтая зона (50-80%) — 110-175 л/мин; а красная зона (<50%) — <110 л/мин. Обратите внимание, что вечерние значения ПСВ у этого ребенка почти всегда находятся в зеленой зоне, тогда как его утренние значения ПСВ часто находятся в желтой или красной зоне. Это иллюстрирует типичные суточные колебания между утром и вечером при неадекватно контролируемой бронхиальной астме. (В) ПСВ измеряли 2 р/сут, утром и вечером, в течение 1 мес у ребенка с бронхиальной астмой, у которого развилось обострение бронхиальной астмы на фоне вирусной инфекции дыхательных путей. Обратите внимание, что изначально значения ПСВ были в зеленой зоне. Вирусная инфекция дыхательных путей привела к обострению бронхиальной астмы со снижением ПСВ до желтой зоны, и значение ПСВ продолжало ухудшаться, пока не достигло красной зоны. После этого был назначен 4-дневный курс терапии преднизоном с последующим улучшением значения ПСВ до зеленой зоны
На самом деле эти диапазоны являются приблизительными и, возможно, их потребуется скорректировать для многих детей с БА, увеличив диапазоны, указывающие на недостаточно адекватный контроль (напр., желтая зона, 70-90% у детей с плохим восприятием симптомов и у детей с гиперинфляцией легких). Ежедневный мониторинг ПСВ предпочтительнее проводить утром, когда пиковые значения воздушного потока обычно ниже. Соблюдение режима мониторинга ПСВ достаточно сложно, результаты м.б. разными, и сам по себе мониторинг ПСВ не более эффективен, чем контроль симптомов, в отношении влияния на исходы БА. Т.о., измерение ПСВ м.б. полезно в некоторых обстоятельствах для наблюдения за пациентами, которые плохо ощущают ОДП, в др. ситуациях мониторинг ПСВ больше обычно не рекомендуется.
б) Компонент 2: обучение пациентов. Считается, что специальные элементы обучения в ведении детей с БА имеют большое значение в домашнем лечении и в соблюдении семьями оптимального плана терапии, что в итоге влияет на результаты лечения пациентов (табл. 9). Каждый визит представляет собой важную возможность обучить ребенка и его родных, позволяя им стать информированными партнерами в лечении БА, поскольку оптимальное лечение зависит от их ежедневных оценок своего состояния и выполнения назначенного плана лечения. Эффективная коммуникация учитывает социокультурные и этнические факторы детей и их семей, обеспечивает открытое обсуждение беспокоящих вопросов о БА и ее лечении, а также вовлекает пациентов и семьи в качестве активных участников в разработку целей лечения и выбор ЛС.
Необходимо регулярно повторно оценивать навыки самоконтроля (напр., технику применения ингаляторов).
Во время первых визитов пациента базовая информация о патогенезе БА (хроническое воспаление и гиперреактивность ДП, лежащие в основе интермиттирующей клинической картины) может помочь детям с БА и их родителям понять важность рекомендаций, направленных на уменьшение воспаления ДП для достижения и поддержания хорошего контроля заболевания. Полезно определить цели хорошего контроля БА при оптимальном лечении (см. рис. 1). Устранение опасений по поводу потенциальных нежелательных эффектов фармакотерапевтических средств для лечения БА, особенно их рисков по сравнению с преимуществами, имеет важное значение для достижения приверженности фармакотерапии БА и контроля факторов окружающей среды.
Всем детям с БА следует составить письменный план действий при БА (рис. 2). Этот план состоит из двух основных компонентов: (1) план ежедневного лечения, описывающий регулярное использование фармакотерапевтических средств для лечения БА и др. меры по поддержанию хорошего контроля заболевания; и (2) план действий по лечению обострения БА с описанием предвестников угрожающего обострения, указанием того, какие ЛС следует принимать, и информацией, когда и как необходимо связаться с лечащим врачом и/или обратиться за НМП.
Рисунок 2. План действий при бронхиальной астме (БА) для домашнего использования. Этот план состоит из двух основных компонентов: (1) план ежедневного лечения для поддержания хорошего контроля заболевания и (2) план действий по распознаванию и лечению обострения БА
Рекомендуются регулярные визиты в клинику для поддержания оптимального контроля БА. Кроме определения уровня контроля заболевания, анализа ежедневных значений ПСВ и соответствующих планов лечения обострений, такие визиты предоставляют важные возможности для обучения пациентов и открытого обсуждения беспокойства по поводу рекомендаций по лечению БА (напр., ежедневный прием базисных ЛП). Регулярная оценка понимания пациентами и их родителями роли разл. ЛП в лечении и контроле БА, а также их техники использования ингаляторов м.б. полезной и помогает в обучении для улучшения степени соблюдения плана лечения, который мог быть недостаточно адекватным или неправильно соблюдаться.
- Приверженность терапии. БА — это хроническое заболевание, для лечения которого лучше всего подходит ежедневный прием базисной терапии. Однако симптомы нарастают и ослабевают, тяжелые обострения возникают нечасто, а когда БА протекает бессимптомно, естественно, что пациенты стремятся уменьшить дозу или полностью отменить ежедневные базисные ЛП. Т.о., соблюдение схемы применения ежедневной базисной терапии часто оказывается недостаточно оптимальным; ИГКС используются в недостаточной дозе 60% времени. В одном исследовании дети с БА, которым требовался курс пероральных ГКС в связи с обострением заболевания, использовали ежедневный базисный препарат ИГКС всего 15% времени.
Ошибочные представления о времени начала приема базисных ЛП, их эффективности и безопасности часто лежат в основе плохого соблюдения схемы лечения, и эти проблемы можно устранить, задавая вопросы о таких опасениях при каждом визите.
в) Компонент 3: контроль факторов, влияющих на тяжесть бронхиальной астмы. Контролируемые факторы, которые способны усугубить БА, обычно можно разделить на (1) воздействие факторов окружающей среды и (2) сопутствующие заболевания (табл. 10).
1. Устранение и уменьшение неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды. У большинства детей с БА обнаруживается аллергический компонент заболевания; следует предпринять шаги для изучения и минимизации воздействия аллергенов у сенсибилизированных пациентов. В истории болезни следует определить воздействие дыма, загрязняющих в-в и потенциальных аллергенных триггеров (см. ниже), особенно в доме пациента. Поскольку у пациентов часто наблюдаются хронические симптомы, и они не могут определить потенциальные триггеры, следует оценить необходимость проведения аллергопроб, по крайней мере, для пациентов с персистирующей БА.
Для пациентов с БА и реакцией на аллергены в домах и/или школах или детских садах, уменьшение или устранение воздействия этих аллергенов в помещении может облегчить симптомы БА, потребность в ЛС, гиперреактивность ДП, тяжелые обострения и персистирование заболевания. Источником распространенных аллергенов дома, в школе и детском саду являются домашние животные с шерстью или перьями (кошки, собаки, грызуны, птицы) и вредители (мыши, крысы, тараканы); имеются скрытые домашние аллергены, такие как клещи домашней пыли и плесневые грибы. Хотя удаление или элиминация этих аллергенов из дома, школы и детского сада у сенсибилизированных пациентов с БА является самым эффективным средством значительного снижения их воздействия, может потребоваться >6 мес, чтобы уровни этих в-в в помещении снизились.
Воздействие аллергенов клещей домашней пыли можно уменьшить, если (1) упаковать постельное белье и подушки в непроницаемые для аллергенов чехлы; (2) еженедельно стирать постельное белье в горячей воде [>130 °F (54,4 °C)]; (3) убрать ковровые покрытия и мягкую мебель; (4) снизить и поддерживать влажность в помещении <50%.
Табачный, древесный и угольный дым, пыль, резкие запахи и ядовитые загрязняющие в-ва в воздухе (напр., диоксид азота из газовых плит и печей при недостаточной вентиляции) могут усугубить БА. Эти раздражители ДП должны быть ликвидированы, или их содержание следует уменьшить в домах, школах/детских садах и автомоби-лях/школьном транспорте, где есть дети с БА. Ежегодная вакцинация против гриппа по-прежнему рекомендуется для всех детей с БА, чтобы снизить риск серьезных осложнений, хотя грипп не является причиной подавляющего большинства вирусных обострений БА, с которыми сталкиваются дети.
2. Лечение сопутствующих заболеваний. Ринит, синусит и ГЭР часто сопровождают БА и усугубляют тяжесть заболевания. Они также могут имитировать симптомы БА и приводить к неправильной классификации степени тяжести и контроля заболевания. Действительно, эти заболевания, наряду с БА, являются самыми частыми причинами хронического кашля. Эффективное лечение этих сопутствующих заболеваний может улучшить симптомы БА и тяжесть заболевания, и для достижения хорошего контроля БА будет нужна меньшая доза ЛП.
ГЭР часто встречается у детей с персистирующей БА. ГЭР может усугублять БА за счет двух предположительных механизмов: (1) аспирация содержимого желудка при рефлюксе (микро- или макроаспирация) и (2) вагусно-опосредованный рефлекторный бронхоспазм. Скрытый ГЭР следует заподозрить у людей с трудно контролируемой БА, особенно у пациентов с выраженными ночными симптомами, или у тех, кто вынужден садиться в постели, чтобы уменьшить ночные симптомы. ГЭР можно подтвердить с помощью рефлюкса бария в пищевод во время рентгенографии с барием или с помощью пищеводной pH-метрии. Поскольку рентгенографические исследования не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, методом выбора для диагностики ГЭР является расширенная пищеводная рН-метрия.
При обнаружении значительного ГЭР следует назначить меры профилактики при рефлюксе [не принимать пищу за 2 ч до сна, приподнять изголовье кровати на 6 дюймов (15 см), отказаться от напитков с кофеином] и принимать такие лекарства, как ИПП (омепразол, лансопразол) или антагонисты Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) в течение 8-12 нед. При этом следует отметить, что ИПП не улучшало контроль БА в исследовании детей с персистирующей, плохо контролируемой БА и ГЭР.
Ринит часто сопровождает БА и обнаруживается у 90% детей, страдающих БА. Ринит м.б. сезонным и/или круглогодичным, с аллергическими и неаллергическими компонентами. Ринит осложняет и усугубляет БА за счет многочисленных прямых и косвенных механизмов. Дыхание через нос может улучшить состояние при БА и уменьшить бронхоспазм, вызванный ФН, за счет увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха и отфильтровывания аллергенов и раздражителей, которые могут вызвать БА и усугубить воспаление ДП. Уменьшение заложенности носа и обструкции носовых ходов может помочь носу выполнять эти функции увлажнения, согревания и фильтрования.
У пациентов с БА улучшение ринита также связано с умеренным уменьшением гиперреактивности ДП, воспаления ДП, симптомов БА и использования ЛП для лечения БА. Оптимальное лечение ринита у детей аналогично лечению БА в том, что касается важности вмешательств для уменьшения степени воспаления в полости носа.
У пациентов с БА часто обнаруживаются рентгенологические признаки поражения околоносовых пазух. После диагностики и начала лечения заболевания околоносовых пазух обычно наблюдается значительное улучшение контроля БА. Фронтальная, «скрининговая» или «прицельная» КТ околоносовых пазух является «золотым» стандартом для диагностики и м.б. полезна, если есть подозрение на рецидив синусита и неоднократное лечение без таких признаков. Для сравнения, рентгенограммы околоносовых пазух не позволяют получать точные данные, и их применения следует избегать. Если у пациента с БА есть клинические и рентгенологические признаки синусита, следует оценить необходимость местного лечения, включая орошение слизистой носа изотоническим р-ром натрия хлорида, интраназальные кортикостероиды и 2-3-недельный курс АБ.
г) Компонент 4: принципы фармакотерапии бронхиальной астмы. Текущая версия руководства NIH по лечению БА (2007 г.) содержит рекомендации по терапии, которые зависят от степени тяжести БА и возрастной группы (табл. 11). Выделяют 6 ступеней лечения. Пациенты на 1-й ступени страдают интермиттирующей БА. Дети с персистирующей БА легкой степени находятся на 2-й ступени лечения. Дети с персистирующей БА средней степени тяжести могут находиться на 3-й или 4-й ступени лечения. Дети с тяжелой персистирующей БА переходят на 5-ю и 6-ю ступени лечения.
Цели терапии заключаются в достижении хорошего контроля заболевания за счет уменьшения как компонентов ухудшения (напр., предотвращение или минимизация симптомов, уменьшение необходимости в ЛП для быстрого купирования симптомов, поддержание «нормальной» функции легких и нормального уровня активности), так и компонентов риска (напр., предотвращение повторных обострений, задержки роста легких и побочных эффектов ЛП).
Рекомендации по начальной терапии основаны на оценке степени тяжести БА, а уровень контроля определяет модификации лечения у детей, которые уже получают базисную терапию. Основная цель этого подхода — выявить и лечить всю «персистирующую» и недостаточно контролируемую БА с помощью противовоспалительных базисных ЛП. Тактика на 1-й ступени лечения (интермиттирующая БА) включает простое использование КДБА при необходимости для устранения симптомов и перед ФН у пациентов с бронхоспазмом, вызванным ФН* (см. табл. 11).
P.S. * Предпочтительная терапия на 1-й ступени, согласно российским клиническим рекомендациям, низкие дозы ИГКС ежедневно. В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям и взрослым с БА, Москва, 2021 г. (Разработаны: Российским респираторным сообществом; Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов; Одобрено: Научнопрактическим советом Минздрава РФ.)
Предпочтительным лечением для всех пациентов с персистирующей БА является терапия ИГКС в виде монотерапии или в сочетании с дополнительными ЛП. Типы и количество необходимых ежедневных ЛП определяются тяжестью БА и контролем над заболеванием.
Терапия низкими дозами ИГКС — оптимальный вариант для всех детей на 2-й ступени лечения (легкая персистирующая БА). Альтернативные ЛП включают антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) (монтелукаст), стабилизаторы мембран тучных клеток [кромоглициевая кислота («Кромолин»), недокромил] и теофиллин. Для терапии детей школьного возраста на 3-й ступени лечения (персистирующая БА средней степени тяжести) существуют 4 эквивалентных варианта: ИГКС в средней дозе, комбинация ИГКС в низкой дозе и ингаляционного ДДБА, АЛТР или теофиллин. В исследовании у детей с неконтролируемой БА, получавших низкие дозы ИГКС, добавление ДДБА обеспечивало больший контроль, чем добавление АЛТР или увеличение дозировки ИГКС.
Тем не менее у некоторых детей был хороший ответ на ИГКС в средней дозе или при добавлении АЛТР, что оправдывает их использование в качестве альтернативы. Предпочтительной терапией для детей на 4-й ступени лечения (также персистирующая БА средней степени тяжести) является комбинация ИГКС в средней дозе/ДДБА. Альтернативы включают средние дозы ИГКС с теофиллином или АЛТР. Для маленьких детей (<4 лет) на 3-й ступени лечения рекомендуется использовать средние дозы ИГКС, а для детей дошкольного возраста на 4-й ступени лечения рекомендуются [средние дозы ИГКС + ДДБА/АЛТР]
{1 А} Альтернативная терапия на 4-й ступени включает [ИГКС/ДДБА + тиотропия бромид] или [высокие дозы ИГКС + АЛТР/теофиллин] ежедневно.
{5С} Детям 6-11 лет не рекомендована терапия теофиллином в качестве одного из базисных ЛП на 4-й ступени терапии вследствие недостаточных данных по их эффективности и безопасности**.
P.S. ** Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям и взрослым с БА, Москва, 2021 г. (Разработаны: Российским респираторным сообществом; Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов; Одобрено: Научнопрактическим советом Минздрава РФ.)
Дети с тяжелой персистирующей БА (5-я и 6-я ступени лечения) должны получать комбинацию высоких доз ИГКС + ДДБА. Длительный прием пероральных ГКС в качестве базисной терапии эффективен, но требуется редко. Кроме того, омализумаб можно применять у детей >6 лет с тяжелой аллергической БА, в то время как меполизумаб одобрен для детей >12 лет с тяжелой эозинофильной БА. На любой ступени лечения БА может потребоваться курс терапии системными ГКС. Для детей в возрасте >5 лет с аллергической БА, требующих 2-4 ступени лечения, также м.б. рассмотрена аллерген-специфическая иммунотерапия.
1. Подход «повышения/снижения ступени лечения». В рекомендациях NIH подчеркивается целесообразность начала базисной терапии с более высокого уровне для быстрого достижения контроля, с мерами по «снижению ступени лечения», как только будет достигнут хороший контроль БА. Первоначально ограничение воздушного потока и патофизиология БА могут ухудшать доставку и эффективность ИГКС, поэтому для достижения контроля над заболеванием может потребоваться переход к более высоким дозам и/или комбинированной терапии. Кроме того, для достижения оптимальной эффективности ИГКС требуется от нескольких недель до нескольких месяцев их ежедневного приема. Комбинированная фармакотерапия может привести к относительно быстрому улучшению, а также дать возможность ИГКС при ежедневном применении улучшить долгосрочный контроль и снизить риск обострения.
Терапию БА можно уменьшить после достижения хорошего контроля заболевания и сохранения его не менее 3 мес. За счет определения минимального количества или дозы ежедневных базисных ЛП, которые способны поддерживать хороший контроль, снижается вероятность нежелательных лекарственных эффектов. По-прежнему уделяется особое внимание регулярному наблюдению, поскольку хорошо известна вариабельность течения БА. При отсутствии достаточного контроля БА терапию следует усилить, увеличив ступень базисного лечения на 1 уровень и внимательно отслеживая признаки клинического улучшения. Для ребенка с очень плохо контролируемой БА рекомендуется рассмотреть целесообразность короткого курса лечения преднизоном или увеличить терапию на 2-й ступени с повторной оценкой через 2 нед. Если решается вопрос о повышении терапии, важно проверить технику использования ингаляторов и соблюдение схемы лечения, принять меры по контролю факторов окружающей среды, а также выявить и лечить сопутствующие заболевания.
2. Направление к специалистам, занимающимся лечением бронхиальной астмы. Направление к аллергологу/пульмонологу для консультации или совместного ведения пациента рекомендуется, если есть трудности в достижении или поддержании хорошего контроля БА. Для детей <4 лет направление к специалисту рекомендуется, если пациенту требуется, по крайней мере, 3-я ступень лечения, и направление к специалисту следует рассмотреть, если необходима 2-я ступень лечения. Детям в возрасте >5 лет рекомендуется проконсультироваться со специалистом, если пациенту требуется 4-я ступень лечения или выше, и следует рассмотреть направление к специалисту, если требуется 3-я ступень лечения. Направление к специалисту также рекомендуется, если рассматривается целесообразность аллерген-специфической иммунотерапии или биологической терапии.
д) Длительно действующие базисные препараты. Персистирующую БА на всех уровнях следует лечить с помощью ИГКС для уменьшения воспаления ДП и улучшения долгосрочного контроля (см. табл. 11). Др. длительно действующие базисные ЛП включают ДДБА, модификаторы лейкотриеновых рецепторов, кромоглициевую кислоту («Кромолин»), теофиллин с замедленным высвобождением и тиотррпий для подростков. Омализумаб и меполизумаб одобрены FDA для использования в качестве дополнительной терапии у детей в возрасте >6 лет и >12 лет с тяжелой аллергической БА или эозинофильной БА, соответственно, при сохраняющихся сложностях с достижением контроля. ГКС — самые активные и самые эффективные ЛП, используемые для лечения как острых (при системном применении), так и хронических (при ингаляционном применении) проявлений БА. Они выпускаются в ингаляционной, пероральной и парентеральной формах (табл. 12 и 13).
1. Ингаляционные глюкокортикостероиды. Терапия ИГКС улучшает функцию легких; уменьшает симптомы БА, гиперреактивность ДП и использование ЛП для быстрого купирования симптомов; улучшает качество жизни и, что важнее всего, на 50% снижает потребность в преднизолоне, визитах в ОНМП и госпитализации. Эпидемиологические исследования также показали, что терапия ИГКС при регулярном применении существенно снижает риск смерти от БА. Поскольку терапия ИГКС позволяет достичь всех целей лечения БА, она рассматривается как лечение первой линии при персистирующей БА.
Семь ИГКС одобрены FDA для использования у детей. В рекомендациях NIH и GINA приведены классификации эквивалентных доз (см. табл. 13), хотя прямые сравнения результатов эффективности и безопасности отсутствуют. ИГКС выпускаются в дозированных аэрозольных ингаляторах (ДАИ) с использованием гидрофторалкана (ГФА) в качестве пропеллента, в порошковых ингаляторах или в виде суспензии для небулайзера. Флутиказон («Флутиказона пропионат»), флутиказона фуроат, мометазон («Мометазона фуроат»), циклесонид и, в меньшей степени, будесонид считаются ИГКС «второго поколения» в том смысле, что они обладают большей противовоспалительной активностью и меньшей системной биодоступностью (и, следовательно, меньшим потенциалом для системных нежелательных эффектов) благодаря выраженному метаболизму при первом прохождении через печень. Выбор начальной дозы ИГКС основан на определении степени тяжести заболевания.
Несмотря на то что ИГКС м.б. очень эффективными, наблюдается некоторое нежелание лечить детей ИГКС из-за опасений родителей, а иногда и врачей относительно их потенциальных нежелательных эффектов при длительном использовании. Побочные эффекты, возникающие при длительной терапии системными кортикостероидами, не наблюдались или были описаны лишь в редких случаях у детей, получающих ИГКС в рекомендуемых дозах. Риск нежелательных эффектов терапии ИГКС зависит от дозы и частоты приема (табл. 14). Высокие дозы (>1000 мкг/сут для детей) и частое применение (4 р/сут) с большей вероятностью будут вызывать как местные, так и системные побочные эффекты. Детям, получающим поддерживающую терапию более высокими дозами ИГКС, также могут потребоваться частые курсы системных ГКС при обострениях БА, что еще больше увеличивает риск нежелательных эффектов ГКС.
Чаще всего наблюдаются местные нежелательные эффекты ИГКС: кандидоз полости рта (молочница) и дисфония (хриплый голос). Молочница возникает в результате раздражения слизистой оболочки пропеллентом и местной иммуносупрессии, а дисфония связана с миопатией голосовых связок. Эти эффекты дозозависимы и чаще всего развиваются у лиц, получающих высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС. Частоту этих местных эффектов можно значительно минимизировать, используя спейсер с ИГКС в дозированном ингаляторе, потому что спейсеры уменьшают отложение ЛС и пропеллента на стенках ротоглотки. Рекомендуется также полоскать рот с выплевыванием жидкости для полоскания после использования ИГКС.
Возможность замедления роста и остеопороза при длительном использовании ИГКС долгое время оставалась нерешенной проблемой. Тем не менее в долгосрочном проспективном исследовании, спонсируемом Национальным институтом 30 (CAMP), отслеживали рост и минеральную плотность костной ткани у >1000 детей (возраст 6-12 лет на момент включения в исследование) с легкой и среднетяжелой БА до достижения ими взрослого возраста, и у некоторых детей, получавших длительную терапию ИГКС, было обнаружено незначительное замедление роста и остеопения. Небольшой (1,1 см), ограниченный (1 год) эффект подавления роста был отмечен у детей, получавших будесонид в дозе 200 мкг 2 р/сут после 5 лет терапии. Затем рост отслеживали, пока все дети не достигли совершеннолетия (средний возраст 25 лет). Получавшие терапию ИГКС оставались на ~1 см ниже, чем пациенты, принимавшие плацебо.
Т.о., дети, получающие длительную терапию ИГКС, вероятно, будут на ~1 см ниже, чем ожидается во взрослом возрасте, что не имеет большого клинического значения. Минеральная плотность костной ткани не различалась у пациентов, получавших будесонид, по сравнению с плацебо в течение всего исследования, в то время как в исследовании последующего наблюдения, проведенном в течение 7 следующих лет, обнаружен небольшой дозозависимый эффект терапии ИГКС на прирост содержания минералов в костной ткани только у мужчин. Гораздо более выраженное влияние на минеральную плотность костной ткани наблюдалось при увеличении числа курсов пульс-терапии пероральными ГКС при обострении БА; также увеличивался риск остеопении, который снова был ограничен лицами мужского пола. Эти результаты были получены при использовании будесонида в низких дозах; более высокие дозы ИГКС, особенно ЛП с высокой активностью, имеют больший потенциал нежелательных эффектов.
Т.о., пациентам, получающим более высокие дозы ИГКС, рекомендуются скрининг побочных эффектов ГКС и меры профилактики остеопороза, поскольку этим пациентам также могут потребоваться системные курсы лечения при обострениях (см. табл. 14).
2. Системные глюкокортикостероиды. Разработка ИГКС второго поколения, особенно когда они используются в сочетании с ДДБА в одном устройстве, позволила подавляющему большинству детей с БА достигать и сохранять хороший контроль без необходимости поддерживающей терапии пероральными ГКС. Т.о., пероральные ГКС используются в первую очередь для лечения обострений БА и, реже, у детей с очень тяжелым заболеванием. У этих пациентов следует делать все возможное, чтобы исключить сопутствующие заболевания и поддерживать дозу ЛП на уровне <20 мг через день. Более высокие дозы связаны с многочисленными побочными эффектами. Чтобы определить необходимость продолжения терапии пероральными ГКС, следует попытаться снизить дозу в течение нескольких недель, внимательно наблюдая за симптомами пациента и функцией легких.
Преднизон, преднизолон и метилпреднизолон быстро и полностью всасываются после приема, при этом максимальные концентрации в плазме крови достигаются в течение 1-2 ч. Преднизон — это неактивное пролекарство, которое требует биотрансформации при первом прохождении через печень с образованием преднизолона, его активной формы. Кортикостероиды метаболизируются в печени в неактивные соединения, при этом скорость метаболизма зависит от лекарственного взаимодействия и сопутствующих заболеваний. Противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) усиливают метаболизм преднизолона, метилпреднизолона и дексаметазона, при этом в большей степени затрагивая метаболизм метилпреднизолона. Рифампицин также увеличивает клиренс кортикостероидов и может привести к снижению терапевтического эффекта. Др. ЛС (кетоконазол, пероральные контрацептивы) могут значительно замедлить метаболизм кортикостероидов.
Некоторые АБ из группы макролидов, такие как эритромицин и кларитромицин, задерживают клиренс только метилпреднизолона.
Длительная терапия пероральными ГКС может со временем привести к ряду побочных эффектов. Некоторые из них возникают сразу (метаболические эффекты), тогда как др. могут развиваться незаметно в течение нескольких месяцев или лет (замедление роста, остеопороз, катаракта). Большинство нежелательных эффектов зависят от совокупной дозы и продолжительности терапии. Детям, которым требуются регулярные или частые короткие курсы пероральных ГКС, особенно с одновременным приемом высоких доз ИГКС, необходим скрининг побочных эффектов ГКС (см. табл. 14) и меры профилактики остеопороза.
3. Ингаляционные длительно действующие β-агонисты. Несмотря на то что ДДБА (салметерол, формотерол) считаются ЛП для ежедневной базисной терапии, они не предназначены для использования в качестве монотерапии персистирующей БА, поскольку они могут увеличить риск серьезных обострений БА (госпитализация в ОРИТ, эндотрахеальная интубация) и летальных исходов, связанных с БА, при использовании без ИГКС. Вероятный механизм заключается в способности ДДБА «маскировать» ухудшение воспаления ДП и тяжести БА, что приводит к задержке обращения за НМП и повышению риска опасного для жизни обострения.
Как салметерол, так и формотерол характеризуются длительным действием (>12 ч), но салметерол имеет длительное начало эффекта (60 мин), тогда как действие формотерола развивается быстро (5-10 мин) после приема. Учитывая большую продолжительность действия, ДДБА хорошо подходят для пациентов с ночными симптомами БА и для людей, которым требуется частое использование ингаляционных КДБА в течение дня для предотвращения, вызванного ФН бронхоспазма, но только в сочетании с ИГКС. Следует отметить, что FDA требует, чтобы все ЛП, содержащие ДДБА, имели предупреждение об увеличении числа тяжелых эпизодов БА, связанных с этими препаратами. Кроме того, FDA рекомендует, чтобы после достижения хорошего контроля заболевания на фоне комбинированной терапии [ИГКС + ДДБА] компонент ДДБА был отменен, а лечение ИГКС — продолжено.
4. Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами/длительно действующими ингаляционными β2-агонистами. Комбинированная терапия [ИГКС + ДДБА] рекомендуется пациентам с недостаточно оптимальным контролем на фоне монотерапии ИГКС, а также пациентов со среднетяжелой или тяжелой персистирующей БА. У пациентов с недостаточным контролем на фоне монотерапии ИГКС комбинированная терапия [ИГКС + ДДБА] превосходит по эффективности дополнительную терапию АЛТР или теофиллином или удвоение дозы ИГКС. Преимущества включают улучшение исходной функции легких, меньшую потребность в применении КДБА для купирования симптомов, улучшение качества жизни и уменьшение числа обострений БА.
Крупное исследование сети CARE, спонсируемое Национальным институтом здравоохранения (ЗО), показало, что у детей с недостаточным контролем на фоне низкой дозы ИГКС комбинация низких доз [флутиказон (100 мкг) + салметерол (21 мкг)] 2 р/сут была почти в два раза эффективнее, чем др. варианты усиления терапии, включая флутиказон (250 мкг) 2 р/сут или низкие дозы [флутиказон (100 мкг 2 р/сут) + монтелукаст (1 р/сут)], с максимальным улучшением в отношении снижения частоты обострений, требующих назначения преднизона, и прекращения исследования из-за плохого контроля БА. Кроме того, комбинация [салметерол + флутиказон] была так же эффективна, как и флутиказон в средней дозе, и превосходила комбинацию [флутиказон + монтелукаст] у детей негроидной расы; это противоречит предположению о том, что дети негроидной расы более склонны к серьезным обострениям БА, чем дети европеоидной расы, при комбинированной терапии ИГКС/ДДБА.
Несмотря на эффективность и широкое использование, долгосрочная безопасность ДДБА, даже когда они используются в сочетании с ИГКС в одном ингаляторе, недостаточно ясна. Чтобы решить эту проблему, связанную с редкими, тяжелыми эпизодами БА при использовании [ДДБА + ИГКС], в крупных РКИ сравнивали безопасность комбинированной терапии [ИГКС + ДДБА] и монотерапии ИГКС. Два исследования с участием >23 000 взрослых и подростков >12 лет с разл. уровнями тяжести БА были рандомизированы для получения монотерапии ИГКС (низкая или средняя доза) по сравнению с эквивалентной терапией [ИГКС + ДДБА] (флутиказон в сравнении с [салметерол + флутиказон]; будесонид в сравнении с [будесонид + формотерол]) в течение 26 нед, чтобы определить, наблюдаются ли небольшие, но существенные различия в госпитализации, интубации или смертности от БА, связанные с ИГКС/ДДБА.
Во время исследования не было зарегистрировано ни случаев интубации, ни летальных исходов от БА, и никаких различий в госпитализации из-за БА между группами лечения не наблюдалось.
В аналогичное педиатрическое исследование были включены >6000 детей в возрасте 4-11 лет с разл. уровнями тяжести БА, которые получали флутиказон (низкая или средняя доза) или эквивалентную дозу [салметерола + флутиказона] в течение 26 нед, с аналогичными результатами без значительных различий в тяжелых событиях, связанных с БА, между группами лечения. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что использование комбинированной терапии [ИГКС + ДДБА] у детей и взрослых с персистирующей БА среднетяжелой и тяжелой степени является эффективным и безопасным.
5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Лейкотриены являются сильными провоспалительными медиаторами, которые могут вызывать бронхоспазм, секрецию слизи и отек ДП. Были разработаны два класса модификаторов лейкотриенов: ингибиторы синтеза лейкотриенов и АЛТР. Зилеутон, единственный ингибитор синтеза лейкотриенов, не одобрен для применения у детей младше 12 лет. Поскольку зилеутон может приводить к повышению уровня печеночных ферментов у 2-4% пациентов и взаимодействует с ЛС, которые метаболизируются системой цитохромов Р450, его редко назначают детям с БА.
АЛТР обладают бронходилатирующими и прицельными противовоспалительными свойствами и уменьшают бронхоспазм, вызванный ФН, ацетилсалициловой кислотой («Аспирином») и аллергенами. АЛТР рекомендуются в качестве альтернативного лечения персистирующей БА легкой степени и в качестве дополнения к ИГКС для лечения персистирующей БА средней степени тяжести. FDA одобрило для применения у детей два АЛТР — монтелукаст и зафирлукаст. Оба ЛП улучшают симптомы БА, уменьшают потребность в использовании β-агонистов короткого действия и незначительно улучшают функцию легких. Монтелукаст разрешен к применению у детей в возрасте >1 года и назначается 1 р/сут, тогда как зафирлукаст разрешен к применению у детей в возрасте >5 лет и назначается 2 р/сут. АЛТР менее эффективны, чем ИГКС, у пациентов с легкой персистирующей БА (напр., ИГКС улучшают исходную функцию легких на 5-15%, тогда как АЛТР улучшают функцию легких на 2,5-7,5%).
У АЛТР мало значительных побочных эффектов, хотя описаны изменения настроения и суицидальные идеи у подростков вскоре после назначения монтелукаста. При первом назначении монтелукаста необходимо предупредить ребенка и его семью о том, что, если после начала приема монтелукаста отмечаются изменения настроения, следует прекратить прием ЛП и обратиться к врачу.
6. Стабилизаторы мембран тучных клеток. Кромоглициевая кислота («Кромолин») и недокромил считаются стабилизаторами мембран тучных клеток и относятся к НПВС, хотя они малоэффективны в качестве долгосрочной базисной терапии БА. Они могут блокировать бронхоспазм, вызванный ФН и аллергенами. Оба препарата считаются альтернативной базисной терапией для детей с персистирующей БА легкой степени, но в GINA 2016 г. кромоглициевая кислота («Кромолин») или недокромил больше не рекомендуется для использования. Поскольку эти ЛП ингибируют бронхоспазм, вызванный ФН, и реакции, вызванные аллергеном, кромоглициевая кислота (Кромолин) (недокромил больше не доступен в США) может использоваться в качестве альтернативы или дополнения к КДБА в этих ситуациях.
Теофиллин — ингибитор фосфодиэстеразы с бронхолитическим и противовоспалительным действием, который может уменьшить симптомы БА и уменьшить применение КДБА. Рекомендации Национального института сердца, легких и крови (National Heart, Lung, and Blood Institute) продолжают включать теофиллин в качестве дополнения к ИГКС у детей школьного возраста на 3-й ступени лечения и далее, но в настоящее время он редко используется у детей из-за его потенциальной токсичности. Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон, а передозировка характеризуется головными болями, рвотой, аритмиями, судорогами и смертью. Следовательно, при использовании теофиллина необходимо тщательно и регулярно контролировать уровни теофиллина в сыворотке крови, особенно если у пациента есть вирусное заболевание, связанное с лихорадкой, или он одновременно принимает ЛС, замедляющее выведение теофиллина. В результате GINA (2016) больше не рекомендует применять теофиллин при любом уровне тяжести или контроля БА.
7. Ингаляционные длительно действующие антихолинергические препараты. Тиртропий — антихолинергический ЛП длительного действия (продолжительность действия 24 ч), одобренный FDA для применения у детей с БА в возрасте >12 лет*.
P.S. * Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем р-р, зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с БА с 6 лет. ЛП назначают при сохранении симптомов на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям и взрослым с БА, Москва. 2021 г. (Разработаны: Российским респираторным сообществом; Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов; Одобрено: Научно-практическим советом Минздрава РФ.)
Исследования у взрослых и подростков показали, что тиотропий эквивалентен ДДБА при использовании в сочетании с ИГКС. Кроме того, было обнаружено, что он снижает частоту обострений и улучшает функцию легких у пациентов с недостаточным контролем БА, несмотря на лечение комбинированными препаратами ИГКС/ДДБА.
8. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Аллерген-специфическая иммунотерапия включает введение постепенно увеличивающихся доз аллергенов пациенту с аллергическим заболеванием для уменьшения или ликвидации аллергической реакции пациента на эти аллергены, включая аллергический риноконъюнктивит и БА. При правильном назначении подходящему кандидату аллерген-специфическая иммунотерапия представляет собой безопасную и эффективную терапию, способную не только уменьшать или предотвращать симптомы, но также потенциально изменять естественное течение болезни за счет минимизации продолжительности заболевания и предотвращения его прогрессирования. Традиционная аллерген-специфическая иммунотерапия проводится п/к (п/к-иммунотерапия) под руководством опытного аллерголога. Сублингвальная иммунотерапия менее действенна, но все же м.б. эффективной и имеет меньший риск тяжелых аллергических нежелательных реакций.
Целью п/к или сублингвальной иммунотерапии является увеличение дозы вводимого экстракта аллергена для достижения терапевтической поддерживающей дозы каждого основного аллергена т.о., чтобы минимизировать вероятность системных аллергических реакций. При п/к-иммунотерапии экстракты аллергенов формируются для каждого пациента на основе документально подтвержденной сенсибилизации к аллергенам и проблемных воздействий. Поддерживающие дозы обычно назначаются ежемесячно для п/к или ежедневно для сублингвальной иммунотерапии до завершения 3-5-летнего курса. Большинство РКП, в которых изучается эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при сезонной или круглогодичной аллергической БА, показали благоприятные результаты. Метаанализ 20 исследований, изучающих влияние п/к-иммунотерапии на аллергическую БА, выявил значительное улучшение с меньшим количеством симптомов, улучшением функции легких, меньшей потребностью в ЛС и снижением гиперреактивности ДП.
Несмотря на то что аллерген-специфическая иммунотерапия считается безопасной, всегда существует риск анафилаксии, когда пациенты получают экстракты аллергенов, к которым они сенсибилизированы. Часто наблюдаются местные преходящие аллергические реакции (п/к-иммунотерапия: аллергическая реакция в месте инъекции; сублингвальная иммунотерапия: легкий зуд в полости рта). О системных аллергических реакциях при сублингвальной иммунотерапии сообщалось очень редко, поэтому ее обычно назначают амбулаторно в домашних условиях. Для сравнения, системные аллергические реакции чаще возникают при п/к-иммунотерапии, причем анафилаксия с летальным исходом зарегистрирована в ~1 случае на 2 млн инъекций. Из-за риска системных аллергических реакций стандартные меры предосторожности включают проведение п/к-иммунотерапии в медучреждениях, где есть врач, имеющий доступ к оборудованию для оказания НМП и необходимым ЛС для лечения анафилаксии.
За пациентами следует наблюдать в кабинете врача в течение 30 мин после каждой инъекции, поскольку большинство системных реакций начинаются в течение этого периода времени. П/к-иммунотерапию никогда не следует проводить в домашних условиях или неподготовленными лицами. Из-за сложности и рисков ее применения, иммунотерапию должен проводить только опытный аллерголог.
Аллерген-специфическую иммунотерапию следует прекратить у пациентов, у которых не наблюдается улучшения после 1 года получения поддерживающих доз соответствующего экстракта (экстрактов) аллергена или у которых развивается серьезная системная аллергическая или нежелательная реакция.
9. Биологические препараты. Биологические ЛП представляют собой генно-инженерные белки, полученные на основе генов человека и разработанные для ингибирования определенных иммунных медиаторов болезни. Некоторые из них одобрены FDA в качестве дополнительной базисной терапии (т.е. в дополнение к обычным базисным ЛП) при тяжелой БА у взрослых и детей.
10. Омализумаб (антитела против иммуноглобулина Е). Омализумаб представляет собой гуманизированное моноклональное АТл, которое связывает IgE и предотвращает его связывание с высокоаффинным рецептором IgE, тем самым блокируя IgE-опосредованные аллергические реакции и воспаление. Омализумаб одобрен FDA для пациентов >6 лет с тяжелой аллергической БА, у которых сохраняется недостаточный контроль заболевания, несмотря на лечение высокими дозами ИГКС и/или оральными ГКС. Омализумаб вводят один раз в 2-4 нед п/к, дозировка зависит от МТ и сывороточного уровня IgE. Омализумаб может улучшить контроль БА, позволяя снизить дозу ИГКС и/или оральных ГКС. Омализумаб изучался у детей из в/городских районов с БА и высоким риском обострений. При добавлении к базисной терапии на основе рекомендаций омализумаб снижал частоту обострений (50%), пик которых приходится на весенний и осенний сезоны.
Последующее проспективное исследование предсезонного лечения подтвердило влияние омализумаба на осенние сезонные обострения и продемонстрировало, как омализумаб восстанавливает противовирусные (IFN-a) иммунные ответы на риновирус (самый частый инфекционный триггер обострений), которые нарушены IgE-опосредованными механизмами. Омализумаб хорошо переносится, хотя возможны локальные реакции в месте инъекции. Частота реакций гиперчувствительности (включая анафилаксию) составляет 0,1% всех случаев инъекций. В результате инструкция омализумаба содержит предупреждение FDA о потенциально серьезных и опасных для жизни анафилактических нежелательных реакциях.
11. Меполизумаб (антитела против интерлейкина-5). Меполизумаб, АТл против IL-5, которое блокирует опосредованный IL-5 эозинофилопоэз, уменьшает тяжелые обострения БА и количество эозинофилов в мокроте и крови, позволяя значительно снизить дозу оральных ГКС у взрослых с эозинофильной БА и склонностью к тяжелым обострениям. ЛП вводится п/к 1 раз в 4 нед и одобрен FDA для детей >12 лет с тяжелой эозинофильной БА. Реслизумаб, еще одно АТл против IL-5, вводится в/в и одобрено FDA для пациентов с тяжелой БА в возрасте >18 лет (т.е. в настоящее время не одобрен для использования у детей).
12. Дупилумаб (антитела против рецептора интерлейкина-4 а). Дупилумаб, АТл против рецептора IL-4, которое ингибирует выработку IL-4 и IL-13 (оба цитокина действуют на один и тот же рецептор IL-4) и атопические иммунные ответы, уменьшает обострения и симптомы и улучшает функцию легких у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА и персистирующей эозинофилией. Дупилумаб еще не одобрен FDA, продолжаются исследования как у детей, так и у взрослых
{2А} Терапия дупилумабом рекомендуется пациентам в возрасте >12 лет с эозинофильным фенотипом БА (число эозинофилов в периферической крови >150 кле-ток/мкл) или у пациентов с гормональнозависимой БА, получающих системные ГКС (независимо от числа эозинофилов в периферической крови)*.
P.S. * Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям и взрослым с БА, Москва, 2021 г. (Разработаны: Российским респираторным сообществом; Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов; Одобрено: Научнопрактическим советом Минздрава РФ.)
е) Препараты для быстрого купирования симптомов. Для лечения острых симптомов БА используются быстродействующие средства или препараты для быстрого купирования симптомов (КДБА, ингаляционные холинолитики и короткие курсы системных ГКС) (табл. 15).
1. Ингаляционные короткодействующие β-агонисты. Благодаря быстрому началу действия, эффективности и продолжительности действия 4-6 ч, КДБА (альбутерол, левалбутеррл, тербуталин, пирбутерол) являются ЛП выбора для быстрого купирования симптомов БА и для предотвращения бронхоспазма, вызванного ФН. β-Адренергические агонисты вызывают расширение бронхов благодаря расслаблению гладких мышц ДП, уменьшению проницаемости сосудов и отека ДП, а также улучшению мукоцилиарного клиренса. Левалбутерол, R-изомер альбутерола, уменьшает тахикардию и тремор, которые могут беспокоить некоторых пациентов с БА. Чрезмерное использование β-агонистов связано с повышенным риском смерти или развития жизнеугрожающих эпизодов БА. Это серьезная проблема для некоторых пациентов с БА, которые полагаются на частое использование КДБА в качестве «быстрого разрешения» симптомов, а не на использование базисной терапии в профилактических целях.
Полезно отслеживать частоту применения КДБА, поскольку использование >1 ДАИ/мес или >3 ДАИ/год (200 ингаляций/ ДАИ) указывает на недостаточный контроль БА и требует улучшения др. аспектов терапии и ведения заболевания.
2. Антихолинергические препараты. В качестве бронходилататоров антихолинергические препараты (напр., ипратропия бромид) менее эффективны, чем 0-агонисты. Ингаляционный ипратропий используется в основном при лечении тяжелого приступа БА. При использовании в сочетании с альбутеролом ипратропий может улучшать функцию легких и снижать частоту госпитализации детей, обращающихся в ОНМП в связи с приступом БА. Ипратропий имеет мало нежелательных эффектов со стороны ЦНС и выпускается как в виде ДАИ, так и в лекарственной форме для небулайзера. Ипратропий широко используется у всех детей с обострениями БА, но он одобрен FDA для применения у детей >12 лет. Комбинированный продукт, содержащий [ипратропий + альбутерол], также выпускается как в лекарственной форме для небулайзера (дженерик и дуонеб), так и в форме аэрозоля (комбивент респимат).
ж) Устройства для доставки лекарственного средства и техника ингаляции. Ингаляционные ЛС могут доставляться в аэрозольной форме в дозированном ингаляторе (ДАИ), в виде порошкового ингалятора или в форме суспензии для небулайзера. Спейсеры, рекомендуемые для ингаляции всех лекарств в ДАИ, представляют собой простые и недорогие инструменты, которые (1) снижают необходимость в точной координации, необходимой для использования ДАИ, особенно у маленьких детей; (2) улучшают доставку ингаляционного ЛС в нижние ДП; (3) минимизируют риск побочных эффектов со стороны ротоглотки, опосредованных действующим в-вом и пропеллентом (дисфония и молочница). Оптимальной техникой ингаляции для каждой дозы ЛС в ДАИ является медленный (5 с) вдох с последующей задержкой дыхания на 5-10 с. Между вдохами лекарства не требуется делать перерыв. Дети дошкольного возраста не способны соблюдать эту технику ингаляций.
В результате ДАИ в этой возрастной группе используются со спейсером и маской и применяется др. техника: каждая доза доставляется при обычном дыхании в течение примерно 30 с или 5-10 вдохов; необходимо поддерживать герметичное прилегание маски к лицу; а при разговоре, кашле или плаче лекарство будет выходить из спейсера. Эта методика не позволяет доставлять столько препарата за один вдох, как оптимальная методика ингаляции через дозированный ингалятор, используемая детьми старшего возраста и взрослыми.
Порошковые ингаляторы (напр., Дискус, Флексхалер, Аутохалер, Твистхалер, Аэролайзер, Эллипта) популярны из-за простоты использования, но требуют достаточной силы вдоха. Порошковые ингаляторы — это устройства, которые приводятся в действие дыханием (лекарство выходит из устройства только при вдохе), и спейсеры не нужны. После использования ИГКС рекомендуется полоскать рот, чтобы смыть остатки ИГКС на слизистой оболочке полости рта, уменьшить количество проглатываемого ИГКС и риск молочницы.
Небулайзеры — это основа аэрозольного лечения для младенцев и детей младшего возраста. Преимущество использования небулайзеров — это простая техника, требующая спокойного дыхания. Преимущественно носовое дыхание, узкие ДП, низкий дыхательный объем и высокая ЧДД у младенцев значительно увеличивают сложность ингаляционной лекарственной терапии для воздействия на нижние ДП. К недостаткам небулайзеров можно отнести необходимость в источнике питания, неудобство, связанное с тем, что сеанс лечения занимает ~5 мин, стоимость и возможность бактериальной контаминация.
з) Обострения бронхиальной астмы и их лечение. Обострения БА — это острые или подострые эпизоды с прогрессирующим ухудшением симптомов и ОДП. ОДП во время обострений может приобретать диффузный характер, что приведет к опасной для жизни ДН. Часто обострения БА усугубляются во время сна (между полуночью и 8 ч утра), когда воспаление и гиперреактивность ДП достигают пика. Важно отметить, что КДБА, которые являются терапией первой линии при симптомах и обострениях БА, по мере увеличения дозировки и частоты применения усиливают кровоток через окклюзированные, не оксигенированные участки легких. Если ОДП не устраняется с помощью КДБА, несоответствие вентиляции и перфузии может вызвать гипоксемию, которая способна усугубить бронхоспазм и еще больше ухудшить состояние пациента.
Тяжелые, прогрессирующие обострения БА необходимо лечить в мед. учреждении с назначением кислорода в качестве терапии первой линии и внимательным мониторингом возможного ухудшения состояния. Осложнения тяжелых обострений включают ателектаз (часто) и утечку воздуха в ГК (пневмомедиастинум, пневмоторакс; редко).
Тяжелое обострение БА, которое не проходит на фоне стандартной терапии, называется астматическим статусом. Немедленное лечение обострения БА включает быструю оценку тяжести обструкции и определение риска дальнейшего клинического ухудшения (рис. 3; см. табл. 14 и 15). У большинства пациентов обострения разрешаются при частом применении бронходилататоров и курсе системных (пероральных или в/в) ГКС. Однако оптимальное ведение ребенка с обострением БА должно включать более полную оценку событий, которые привели к обострению, и оценку тяжести основного заболевания. Частота и тяжесть обострений БА помогают определить тяжесть заболевания у пациента.
Рисунок 3. Алгоритм лечения обострения бронхиальной астмы (БА)
Большинство детей, у которых наблюдаются опасные для жизни приступы БА, по др. критериям имеют среднетяжелое или тяжелое заболевание, но у некоторых детей БА протекает в легкой форме, за исключением тяжелых, даже почти смертельных обострений. Биологические, экологические, экономические и психосоциальные факторы риска, связанные с осложнениями и смертностью от БА, могут служить дополнительными ориентирами для этой оценки (табл. 16).
Обострения БА обычно протекают по-разному у разл. людей, но, как правило, сходны у одного и того же пациента. Тяжелые обострения БА, приводящие к нарушениям дыхания, гипоксии, госпитализации и ДН, являются лучшими предикторами будущих опасных для жизни обострений или приступа БА со смертельным исходом. Кроме таких детей из группы высокого риска, у некоторых возникают обострения, развивающиеся в течение нескольких дней, с ОДП в результате прогрессирующего воспаления, слущивания эпителия и закупорки мелких ДП слепками из мокроты. При крайней степени выраженности такого процесса может возникнуть ДН в результате усталости дыхательных мышц, требующая ИВЛ в течение многих дней. Напротив, у некоторых детей возникают внезапные обострения, которые м.б. результатом чрезмерной гиперреактивности ДП и физиол. чувствительности к ОДП.
Такие обострения в тяжелых случаях носят асфиксический характер, часто возникают вне мед. учреждений, изначально связаны с очень высоким раСО2 и, как правило, требуют лишь коротких периодов вспомогательной вентиляции. Знание характерных различий в обострениях БА важно для оптимизации раннего лечения.
и) Лечение обострений бронхиальной астмы в домашних условиях. Семьи всех детей, страдающих БА, должны иметь письменный план действий при БА (см. рис. 2), чтобы помочь распознавать обострения и лечить их, а также иметь необходимые ЛС и устройства для лечения обострений. Раннее распознавание симптомов обострения БА с целью своевременного лечения часто может предотвратить дальнейшее ухудшение и развитие тяжелого обострения. Письменный домашний план действий позволяет снизить риск смерти от БА на 70%. В руководстве NIH рекомендуется немедленное лечение с помощью быстро действующих ЛП для купирования симптомов (ингаляционный КДБА, до 3 подходов за 1 ч). Хороший ответ характеризуется исчезновением симптомов в течение 1 ч, отсутствием др. симптомов в течение следующих 4 ч и улучшением значения ПСВ как минимум до 80% от лучшего личного значения.
Необходимо связаться с лечащим врачом ребенка для организации последующего наблюдения, особенно если в течение следующих 24-48 ч неоднократно требуются бронходилататоры. Если у ребенка наблюдается неполный ответ на начальное лечение ЛП для быстрого купирования симптомов (сохранение симптомов и/или ПСВ <80% от лучшего личного значения), следует назначить короткий курс терапии пероральными ГКС [преднизон, 1-2 мг/кг/сут (максСД 60 мг) в течение 4 дней] в дополнение к терапии ингаляционным β-агонистом. Следует также связаться с лечащим врачом для получения дальнейших инструкций. Следует немедленно обратиться за МП в случае тяжелых обострений, сохранения признаков нарушений дыхания, отсутствия ожидаемого ответа или стойкого улучшения после первоначального лечения, дальнейшего ухудшения или факторов высокого риска осложнений или смертности от БА (напр., тяжелые обострения в анамнезе).
Для пациентов с тяжелой БА и/или с опасными для жизни эпизодами в анамнезе, особенно если они начинаются внезапно, можно рассмотреть целесообразность использования шприц-ручки с эпинефрином («Адреналином») и, возможно, портативного кислородного аппарата в домашних условиях. Использование любой из этих крайних мер для домашнего лечения обострений БА будет показанием для вызова службы экстренной помощи по телефону 112.
к) Лечение обострений бронхиальной астмы в отделении неотложной помощи. В отделении неотложной помощи основные цели лечения БА включают коррекцию гипоксемии, быстрое устранение ОДП и предотвращение прогрессирования или рецидива симптомов. Вмешательства определяются клинической степенью тяжести на момент осмотра пациента, реакцией на начальную терапию и наличием факторов риска, связанных с осложнениями и смертностью от БА (см. табл. 16). Признаки тяжелого обострения включают одышку, частое дыхание, втяжение податливых мест ГК, задействование дополнительных мышц, тахипноэ или затрудненное дыхание, цианоз, изменения уровня сознания, «немое легкое» с плохим воздухообменом и тяжелое ограничение воздушного потока (значение ПСВ или ОФВ1 <50% от личного лучшего или прогнозируемого значения).
Первоначальное лечение включает кислородотерапию, ингаляционные β-агонисты каждые 20 мин в течение 1 ч и, при необходимости, пероральные или в/в системные ГКС (см. табл. 15 и рис. 3). В ОНМП однократная пероральная, в/в или в/м инъекция дексаметазона (0,6 мг/кг, максСД 16 мг) оказалась эффективной альтернативой преднизону при меньшей частоте рвоты. Кроме того, на следующий день следует ввести вторую дозу дексаметазона вне зависимости от того, был ли пациент выписан или госпитализирован. При отсутствии значимого ответа на первое применение β-агониста к лечению м.б. добавлен ингаляционный ипратропий. В тяжелых случаях м.б. назначена в/м-инъекция эпинефрина («Адреналина») или др. β-агониста. Кислородотерапию следует продолжать не менее 20 мин после применения КДБА, чтобы компенсировать возможные нарушения вен-тиляции/перфузии, вызванные КДБА.
Внимательный мониторинг клинического статуса, обезвоживания и оксигенации — важные элементы немедленного этапа лечения. Плохой ответ на интенсивное лечение в первый час указывает на то, что обострение не пройдет быстро. Пациент м.б. выписан домой при устойчивом улучшении симптомов, нормальных физикальных показателях, ПСВ >70% от прогнозируемого или лучшего личного значения и сатурации кислородом >92%, когда пациент дышит комнатным воздухом в течение 4 ч. ЛС при выписке включают [ингаляционный β-агонист Q3-4H + 3-7-дневный курс пероральных ГКС]. Также рекомендуется перед выпиской оптимизировать базисную терапию. Добавление ИГКС к курсу пероральных ГКС во время лечения в ОНМП снижает риск рецидива обострения в течение следующего месяца.
- Лечение обострений бронхиальной астмы в стационаре. Пациентам с тяжелыми обострениями без улучшения в течение 1-2 ч после интенсивного лечения, вероятно, потребуется наблюдение и/или госпитализация, по крайней мере, на ночь. Др. показания для госпитализации включают признаки высокого риска осложнений или смерти от БА (см. табл. 16). Госпитализация в ОРИТ показана пациентам с тяжелыми нарушениями дыхания, плохим ответом на терапию и опасениями по поводу возможной ДН и остановки дыхания.
Кислородотерапия, частое или непрерывное назначение ингаляционных бронходилататоров и терапия системными ГКС — стандартные меры для детей, госпитализированных с астматическим статусом (см. табл. 15). Дополнительный кислород назначают, потому что многие дети, госпитализированные с обострением БА, имеют на момент обращения или в итоге гипоксемию, особенно ночью и при увеличении дозы КДБА. КДБА можно применять часто (каждые 20 мин в течение 1 ч) или непрерывно (со скоростью 5-15 мг/ч). При непрерывном введении происходит значительная системная абсорбция β-агониста, и, т.о., постоянная ингаляция через небулайзер может устранить необходимость во в/в-введении β-агониста. Побочные эффекты частого использования β-агониста включают тремор, раздражительность, тахикардию и гипокалиемию; редкое осложнение — лактат-ацидоз. Пациентам, которым требуется частая или постоянная терапия β-агонистами через небулайзер, необходим непрерывный кардиомониторинг.
Поскольку частое применение β-агонистов может вызвать несоответствие вентиляции и перфузии, и гипоксемию, также показана оксиметрия. Ингаляционный ипратропий часто добавляют к альбутеролу Q6H, если у пациентов не отмечается заметного улучшения, но данных в поддержку его использования у госпитализированных детей, получающих интенсивную терапию ингаляционными β-агонистами и системными ГКС, мало. Ипратропий может обеспечивать синергетический эффект с β-агонистом для облегчения тяжелого бронхоспазма, а также м.б. полезен у пациентов с гиперсекрецией слизи или получающих β-адреноблокаторы.
Короткий курс терапии системными ГКС рекомендуется при умеренных и тяжелых обострениях БА, чтобы ускорить разрешение обострения и предотвратить рецидив симптомов. ГКС эффективны при однократном введении в ОНМП, в виде коротких курсов в клинических условиях, а также в пероральных и в/в-лекарственных формах для госпитализированных детей. Исследования у детей, госпитализированных с обострениями БА, показали, что пероральные ГКС так же эффективны, как и при в/в-введении. Соответственно, зачастую достаточно использовать терапию пероральными ГКС, хотя дети со стойкими нарушениями дыхания и дети, которые не могут принимать ЛП или жидкости перорально, являются очевидными кандидатами для в/в-введения ГКС.
Пациентам с устойчивой тяжелой одышкой и потребностью в высокопоточной оксигенотерапии требуется дополнительное обследование, включающее ОАК, газы артериальной крови, электролиты сыворотки и РОГК, для мониторинга признаков ДН, сопутствующих заболеваний, инфекций и обезвоживания. Мониторинг обезвоживания особенно важен для младенцев и детей младшего возраста, у которых повышенная ЧДД (скрытые потери) и снижение потребления жидкости увеличивают риск обезвоживания. Повышенная секреция АДГ в связи с астматическим статусом еще больше осложняет эту ситуацию. Рекомендуется введение жидкостей на уровне или немного ниже потребностей в поддерживающей гидратации. Лечебная физкультура для мышц ГК, стимулирующая спирометрия и муколитики не рекомендуются в раннем периоде обострения БА, поскольку они могут вызвать тяжелый бронхоспазм.
Несмотря на интенсивную терапию, некоторые дети с обострением БА остаются в критическом состоянии с риском ДН, интубации и ИВЛ. Частота осложнений (напр., утечки воздуха), связанных с обострениями БА, увеличивается при интубации и вспомогательной вентиляции, поэтому необходимо приложить все усилия для ликвидации бронхоспазма и предотвращения ДН. Несколько вариантов лечения, включая парентеральные β-агонисты, магния сульфат (25-75 мг/кг, максД 2,5 г, в/в в течение 20 мин) и ингаляционный гелиокс (смесь гелия и кислорода) продемонстрировали некоторую эффективность в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелым астматическим статусом. Введение магния сульфата требует контроля его уровня в сыворотке крови и мониторинга состояния ССС. Парентеральный (п/к, в/м или в/в) эпинефрин («Адреналин») или тербуталина сульфат м.б. эффективными у пациентов с опасной для жизни обструкцией, которая не реагирует на высокие дозы ингаляционных β-агонистов, поскольку у таких пациентов ингаляционные ЛП могут не достигать НДП.
В редких случаях тяжелое обострение БА у ребенка приводит к ДН, и возникает необходимость в интубации и ИВЛ. Механическая вентиляция легких при тяжелых обострениях БА требует тщательного соблюдения баланса давления, достаточного для преодоления ОДП, при одновременном снижении гиперинфляции, захвата воздуха и вероятности баротравмы (пневмоторакс, пневмомедиастинум). Чтобы минимизировать вероятность таких осложнений, следует прогнозировать вероятность ИВЛ, а детей с БА и риском развития ДН необходимо лечить в педиатрических ОРИТ. Плановая интубация трахеи с быстрой индукцией седативными средствами и миорелаксантами более безопасна, чем экстренная интубация. ИВЛ направлена на достижение адекватной оксигенации при легкой и умеренной гиперкапнии (рСО2 50-70 мм рт.ст.) для минимизации баротравмы. ИВЛ с переключением по объему, с коротким временем вдоха и длинным временем выдоха, дыхательным объемом 10-15 мл/кг, 8-15 вдохами/мин, пиковым давлением <60 см вод.ст. и без положительного давления в конце выдоха являются стартовыми параметрами механической вентиляции, которые позволяют достичь этих целей.
Для избавления от слизистых пробок не рекомендуются перкуссия ГК и лаваж ДП, поскольку эти методы способны усугубить бронхоспазм. Необходимо учитывать характер обострений БА, приводящих к ДН; обострения с быстрым или внезапным началом, как правило, быстро проходят (от нескольких часов до 2 дней), тогда как пациентам с постепенным прогрессированием состояния до ДН может потребовать от нескольких дней до нескольких недель ИВЛ. Такие длительные случаи дополнительно осложняются миопатией, вызванной ГКС, которая может привести к тяжелой мышечной слабости, требующей длительной реабилитации.
У детей лечение тяжелых обострений в медицинских центрах обычно оказывается успешным, даже когда требуются чрезвычайные меры. Следовательно, смерть детей от БА в медцентрах случается редко; большинство летальных исходов происходят дома или в общественных местах до того, как м.б. оказана жизненно необходимая МП. Этот момент подчеркивает важность лечения обострений БА на дому и амбулаторно, ранние вмешательства для предотвращения тяжелого обострения и меры по снижению тяжести БА. Необходим контрольный визит в течение 1-2 нед после выписки ребенка из больницы после разрешения обострения БА для наблюдения за клиническим улучшением и повторения основных элементов обучения, включая планы действий и базисную терапию.
л) Особые ситуации:
1. Ведение младенцев и детей младшего возраста. Рецидивирующие эпизоды бронхообструкции у детей дошкольного возраста нередки и встречаются примерно у одной трети этой популяции. У большинства таких детей состояние улучшается в период препубертата, а иногда симптомы даже полностью исчезают, но др. пациенты страдают персистирующей БА на протяжении всей жизни. Во всех случаях требуется лечение рецидивов бронхообструкции (см. табл. 5, 6 и 11). В гайдлайнах NIH рекомендуется проводить оценку риска для выявления детей дошкольного возраста, у которых высока вероятность развития персистирующей БА. Одним из следствий данной рекомендации является возможное рассмотрение этих детей из группы риска как кандидатов для базисной терапии БА, а также раннее вмешательство при обострениях (см. табл. 7, 8 и 11). Для маленьких детей с умеренными и тяжелыми обострениями в анамнезе FDA одобрило применение будесонида через небулайзер, и его использование в качестве базисной терапии может предотвратить последующие обострения.
Использование аэрозольной терапии у младенцев и детей раннего возраста, страдающих БА, характеризуется особыми сложностями. Для этой возрастной группы возможны две системы доставки ингаляционных ЛС: небулайзер и дозированный ингалятор со спейсером/удерживающей камерой и лицевой маской. Многочисленные исследования демонстрируют эффективность как альбутерола через небулайзер при обострениях, так и будесонида через небулайзер при лечении рецидивирующих эпизодов бронхообструкции у младенцев и детей младшего возраста. У таких маленьких детей можно назначать ингаляционные ЛП через дозированный ингалятор со спейсером и лицевой маской, хотя, возможно, они не будут предпочтительным вариантом из-за ограниченного объема опубликованной информации и отсутствия одобрения FDA для детей <4 лет.
2. Лечение бронхиальной астмы во время хирургических операций. У пациентов с БА повышен риск связанных с заболеванием осложнений, таких как бронхоспазм и обострение БА, ателектаз, нарушение откашливания, респираторные инфекции, после оперативных вмешательств. Контакт с латексом во время операции также может вызвать обострение БА у пациентов с аллергией на латекс. Все пациенты с БА должны быть обследованы перед операцией, и при обнаружении недостаточного контроля следует выделить время для более интенсивного лечения, чтобы улучшить контроль над БА перед операцией, если это возможно. Пациенту, у которого наблюдаются симптомы и/или значения ОФВ1 или ПСВ <80% от личного лучшего значения, м.б. показан курс системных ГКС. Кроме того, у пациентов, которые получали системные кортикостероиды >2 нед и/или терапию ИГКС в средних и высоких дозах, отмечается риск интраоперационного развития надпочечниковой недостаточности. Для таких пациентов анестезиологические службы должны быть предупреждены о необходимости назначения «стрессовых» замещающих доз системных кортикостероидов во время хирургической процедуры и, возможно, в послеоперационном периоде.
м) Прогноз. Рецидивирующий кашель и эпизоды бронхообструкции наблюдаются у 35% детей дошкольного возраста. Из них примерно треть продолжают страдать персистирующей БА в более позднем возрасте, и примерно у 2/3 состояние самопроизвольно улучшается в подростковом возрасте. Тяжесть БА к возрасту 7-10 лет указывает на ее персистирование во взрослом возрасте. Дети с БА средней и тяжелой степени и с более низкими показателями функции легких, вероятно, будут иметь персистирующую БА во взрослом возрасте. У детей с более легкой БА и нормальной функцией легких со временем наблюдается улучшение, у некоторых из них периодически появляются симптомы БА (периоды отсутствия симптомов составляют несколько месяцев или лет); однако полная ремиссия в течение 5 лет в детстве встречается редко.
н) Профилактика. Хроническое воспаление ДП может привести к патологическому ремоделированию мелких бронхов, но обычные противовоспалительные ЛП — основа контроля БА — не помогают детям «перерасти» свое заболевание. Базисные ЛП снижают частоту осложнений БА, но у большинства детей с БА средней и тяжелой степени симптомы сохраняются и в юношеском возрасте. Исследования факторов окружающей среды и образа жизни, объясняющих более низкую распространенность БА у детей в сельских районах и фермерских сообществах, показывают, что раннее иммуномодулирующее вмешательство может предотвратить развитие БА. Гигиеническая гипотеза предполагает, что естественный контакт с микроорганизмами в раннем возрасте может направить раннее развитие иммунной системы в сторону от аллергической сенсибилизации, стойкого воспаления и ремоделирования ДП за счет раннего развития микробиома и врожденного иммунитета. Если такие естественные контакты с микроорганизмами действительно обладают защитным эффектом от БА без значительных неблагоприятных последствий для здоровья, эти результаты могут способствовать появлению новых стратегий профилактики БА.
Несколько нефармакотерапевтических мер с многочисленными положительными эффектами для здоровья — избегание табачного дыма (начиная с пренатального периода), продолжительное грудное вскармливание (>4 мес), активный образ жизни и здоровое питание — могут снизить вероятность развития БА. В настоящее время нет данных, что вакцинация увеличивает вероятность развития БА; поэтому детям с БА рекомендуется выполнять все стандартные детские вакцинации, включая введение вакцины против ветряной оспы и ежегодные вакцинации против гриппа.
