Тарзальная коалиция, также известная как «малоберцовое спастическое плоскостопие», характеризуется болезненной, ригидной деформацией стопы и спазмом малоберцовых (боковых икроножных) мышц, но без истинной спастичности. Она представляет собой врожденное слияние или нарушение сегментации между двумя или более костями предплюсны.
Любое состояние, которое изменяет нормальное скольжение и вращательное движение подтаранного сустава, может привести к клиническому проявлению тарзальной коалиции. Т.о., возможными причинами м.б. врожденные пороки развития, артрит или воспалительные заболевания, инфекции, новообразования и травмы.
Коалиции м.б. волокнистыми, хрящевыми или костными. Тарзальная коалиция встречается у ~1% населения в целом и, по-видимому, наследуется как АуД-признак с почти полной пенетрантностью. Приблизительно 60% пяточно-ладьевидных и 50% медиальных фасеточных таранно-пяточных коалиций являются двусторонними.
а) Клинические проявления. У 25% пациентов появляются симптомы обычно в течение 2-го десятилетия жизни. Хотя плоскостопие и уменьшение движения в подтаранном суставе могут присутствовать с раннего детства, появление симптомов может коррелировать с дополнительным ограничением в движении, которое возникает при окостенении хрящевого стержня. Появляющиеся симптомы часто сопровождаются растяжением связок голеностопного сустава.
Сроки окостенения варьируют между коалициями таранно-ладьевидной (3-5 лет), пяточно-ладьевидной (8-12 лет) и таранно-пяточной (12-16 лет). Обычно наблюдается боль в задней части стопы, особенно в области пазухи предплюсны, а также под головкой таранной кости. Симптомы связаны с активностью и часто усиливаются при беге или длительной ходьбе, особенно на неровных поверхностях. Там м.б. онемение на месте коалиции и/или при движении в области подтаранного сустава.
Клиническое проявление плоскостопия наблюдается как при нагрузке на стопу, так и без нее. Это и есть ограничение движения на фоне коалиции.
б) Рентгенографическая оценка. Следует выполнить рентгенограммы в переднезадней и боковой проекции с нагрузкой, а также рентгенограмму в косой проекции стопы (табл. 1). Пяточно-ладьевидная коалиция лучше всего видна на косой рентгенограмме.
На боковой рентгенограмме м.б. удлинение переднего отростка пяточной кости, известного как симптом «нос муравьеда» (рис. 1). Таранно-пяточная кость м.б. видна в осевой проекции пятки по Харрису (Harris projection). На боковой рентгенограмме может иметь место сужение задней суставной поверхности подтаранного сустава или С-образная линия вдоль медиального контура купола таранной кости и нижнего контура опоры таранной кости (С-симптом, рис. 2). Этот С-симптом состоит из опоры таранной кости, являющейся продолжением коалиции.
Рисунок 1. Симптом «нос муравьеда» у ребенка с пяточно-ладьевидной коалицией (стрелка) и клюв на тыльной поверхности таранной кости (пунктирная стрелка). Присутствует удлинение передней пяточной кости, напоминающее нос муравьеда
Рисунок 2. Таранно-пяточная коалиция: A — боковая рентгенограмма демонстрирует С-симптом (указатели — стрелки), яйцевидную, овальную удлиненную опору таранной кости и плоскостопие; B — компьютерная томография с коронарными реформатами у др. пациента демонстрирует двусторонние средние фасеточные подтаранные коалиции (указатели в виде наконечников стрел)
Перелом передней части таранной кости на боковой проекции наблюдается с некоторой частотой и является результатом изменения распределения нагрузки. Этот вывод не подразумевает наличие дегенеративного артрита. Неровности на субхондральных костных поверхностях могут наблюдаться у пациентов с хрящевой коалицией, в отличие от хорошо сформированного костного моста у пациентов с костной коалицией. Фиброзная коалиция может потребовать дополнительных рентгенологических снимков для диагностики.
Пока простые рентгенологические снимки могут применяться для диагностики, КТ — инструмент выбора при подозрении на наличие коалиции. В дополнение к постановке диагноза это исследование помогает определить степень вовлеченности суставов у пациентов с коалицией таранно-пяточного сустава. Хотя это редко встречается, у одного и того же пациента может наблюдаться более чем одна коалиция предплюсны. Только у маленьких детей МРТ м.б. более эффективной при определении коалиции или ДД при болях в ногах. МРТ обеспечивает меньшее облучение, но требует больше времени и может потребовать седации.
в) Лечение. Лечение симптоматических тарзальных коалиций варьируется в зависимости от типа и степени коалиции, возраста пациента, а также наличия и величины симптомов. Лечение требуется только для симптоматических коалиций, и первоначальное лечение состоит из ограничения активности и НПВС, с/без вставки для обуви. Пациентам с более выраженными симптомами может потребоваться иммобилизация короткой гипсовой повязкой в течение 4-6 нед.
Для пациентов с хронической болью, несмотря на проведенную консервативную терапию, следует рассмотреть возможность хирургического лечения, и варианты включают резекцию коалиции, остеотомию или артродез. Для пяточно-ладьевидной коалиции были успешными резекция и интерпозиция разгибателя плечевой мышцы большого пальца. Часто присутствуют сопутствующая вальгусная деформация задней части стопы и контрактура икроножно-камбаловидной мышцы. У этих пациентов более стойкое облегчение боли м.б. достигнуто с помощью резекции коалиции, коррекции вальгуса задней части стопы путем удлинения пяточной кости, остеотомии с использованием костного аллотрансплантата и удлинения икроножно-камбаловидной мышцы.
Для пациентов с обширным вовлечением сустава и/или дегенеративных изменений тройной артродез м.б. лучшим вариантом, однако это редко требуется в подростковом возрасте.
