Плоскостопие — это распространенный диагноз. По усредненной оценке, 23% населения страдают от плоскостопия в той или иной степени. Выделяют три степени плоскостопия: гибкое плоскостопие, гибкое плоскостопие с сухожильно-ахиллесовой контрактурой и ригидное плоскостопие.
Плоскостопие определяется изменением формы стопы, и есть несколько нарушений в положении между костями предплюсны. Это выворот подтаранного комплекса. Задняя часть стопы выровнена в вальгусном положении. В ладьевидно-клиновидном и/или в таранно-ладьевидном суставах наблюдается провисание средней части стопы. Передняя часть стопы отведена относительно задней части стопы, а головка таранной кости открыта и видна вдоль подошвенной и медиальной границы средней части стопы/задней части стопы.
Несмотря на то, что мобильное плоскостопие вызывает беспокойство у родителей, у этих детей редко проявляются симптомы. Плоскостопие распространено у новорожденных и детей младшего возраста и связано с физиол. слабостью связочного аппарата. Улучшение можно увидеть, когда продольный свод стопы развивается в возрасте от 5 до 10 лет. Плоскостопие менее распространено в обществах, где обувь не носят в младенчестве и детстве. В целом для детей рекомендуется удобная обувь на гибкой подошве. Мобильное плоскостопие, сохраняющееся в подростковом и взрослом возрасте, обычно связано с наследственным синдромом слабости связок (синдром гипермобильности) и часто м.б. идентифицировано у др. членов семьи.
а) Клинические проявления. Пациенты, как правило, имеют нормальный продольный свод стопы при осмотре в несущем положении или стоя на пальцах ног, но свод исчезает, когда пациент стоит ровно. Задняя часть стопы проваливается кнаружи, и провисание средней части стопы становится более заметным. Часто наблюдаются генерализованная гипермобильность и слабость связок. Диапазон движений должен оцениваться как в подтаранном, так и в голеностопном суставах и будет нормальным у пациентов с гибким плоскостопием.
При оценке диапазона движений в голеностопном суставе стопа всегда должна быть вывернута во время тестирования дорсифлексии. Если стопа расположена устойчиво или вывернута внутрь, может возникнуть ложная дорсифлексия, маскирующая тендоахиллову контрактуру. Если движение в подтаранном суставе ограничено, то плоскостопие не является гипермобильным/мобильным, и необходимо учитывать др. диагнозы, такие как тарзальная коалиция и ювенильный РА. Иногда м.б. болезненность и/или образование костной мозоли медиально под головкой таранной кости. Обувь также должна быть осмотрена и может иметь признаки чрезмерного износа вдоль медиальной границы.
Обследование пациента с мобильным плоскостопием должно включать в себя также оценку подвижности и стабильности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах. Необходимо также оценить состояние обуви. Обычно у детей в большей степени снашивается задненаружная часть подошвы. Если у обуви не сношен каблук, это может свидетельствовать об укорочении ахиллова сухожилия*.
P.S. * КР РФ «Лечение детей с плано-вальгусными деформациями стоп», 2014 г.
б) Рентгенографическая оценка. Обычные рентгенограммы бессимптомных мобильных плоскостопий обычно не показаны. Если они получены по диагностическим причинам, для оценки деформации необходимы рентгенограммы с опорой на вес (переднезадние и боковые). На рентгенограмме, выполненной в переднезадней проекции наблюдается расширение угла между продольной осью таранной кости и пяточной костью, что указывает на чрезмерную вальгусную деформацию пятки.
Вид сбоку показывает искажение нормального прямолинейного соотношения между длинной осью таранной кости и 1-й плюсневой с провисанием либо в таранно-ладьевидном, либо в ладьевидно-клиновидном суставе, что приводит к уплощению нормально расположенной медиальной продольной дуги (рис. ниже).
Латеральная поверхность стопы во время нагрузки, демонстрирующая особенности плоскостопия
в) Лечение. Хотя естественное течение мобильного плоскостопия остается неизвестным, мало доказательств того, что это состояние приводит к долговременным проблемам или инвалидности. Т.о., лечение предназначено для небольшого числа пациентов, у которых развиваются симптомы. Пациенты могут жаловаться на боль в задней части стопы, ненормальный износ обуви или усталость после длительной ходьбы. Данным пациентам может помочь ортез для поддержки медиальной дуги.
Тяжелые случаи, часто связанные с основным заболеванием соединительной ткани, таким как синдром Элерса-Данло (Ehlers-Danlos syndrome) или синдром Дауна (Down syndrome), также может помочь ортез, изготовленный индивидуально и на заказ, такой, напр., как изготавливают на заказ в Калифорнийском университете (Лаборатория биомеханики Калифорнийского университета), чтобы лучше контролировать заднюю часть стопы и предотвратить коллапс свода стопы.
Хотя ортез может облегчить симптомы, нет никаких доказательств того, что можно скорректировать форму стопы или обеспечить выравнивание костей предплюсны. Пациенты с мобильным плоскостопием и тугим ахилловым сухожилием должны лечиться с помощью упражнений на растяжку. Часто пациентов направляют на физическую терапию, чтобы убедиться, что они производят растяжку надлежащим образом.
В некоторых случаях мышцы необходимо удлинять хирургическим путем. Для немногих пациентов с постоянной болью можно рассмотреть хирургическое лечение. Существует значительный интерес к удлинению бокового столба (внешнего края стопы), которое устраняет все компоненты деформации. Процедура включает в себя остеотомию пяточной кости с размещением трапециевидного костного трансплантата. Требуется удлинение ахиллова сухожилия, часто с подошвенной остеотомией медиальной клиновидной кости. Эта процедура сохраняет подвижность задней части стопы, в отличие от подтаранного или тройного артродеза.
В то время как артродез задней стопы может адекватно исправить деформацию, передача напряжения на соседние суставы может привести к поздним болезненным дегенеративным изменениям.
Хирургическое лечение плоскостопия в детском возрасте показано весьма редко. Было разработано большое количество сухожильно-мышечных пластик при плоскостопии, но ни одна из них не дает гарантированного результата. Хирургические вмешательства, формирующие свод стопы за счет блокирования движений в подтаранном суставе, дают результат, но могут приводить к вторичным изменениям в нем. Разл. варианты артродезов (изолированный артродез подтаранного сустава или трехсуставной артродез) показаны в случаях тяжелых форм плоскостопия с некупируемым хроническим болевым синдромом*.
P.S. * КР РФ «Лечение детей с плано-вальгусными деформациями стоп», 2014 г.
