а) Ювенильная вальгусная деформация большого пальца стопы (бурсит большого пальца стопы). Ювенильная вальгусная деформация большого пальца стопы чаще всего встречается у женщин (в ~10 раз), хотя семейный анамнез встречается редко, обычно он связан с семейной слабостью связок.
Этиология многофакторна, и важные факторы включают генетические факторы, слабость связок, плоскую стопу, ношение обуви с узким носком, а иногда и спастичность (церебральный паралич).
1. Клинические проявления. Наблюдается выпуклость 1-го плюснефалангового сустава и часто — эритема и мозоль из-за хронического раздражения.
Большой палец стопы находится в вальгусной деформации и обычно пронирован, передняя часть стопы расширена. Также часто наблюдается плоскостопие, с сопутствующей контрактурой пяточного сухожилия или без нее. Хотя косметический эффект, пожалуй, является наиболее частой проблемой, пациенты могут испытывать боль в области 1-го плюснефалангового сустава и/или трудности с ношением обуви.
2. Рентгенографическая оценка. Необходимы рентгенограммы в боковой и передне-задней проекции стоп с опорой на ногу. В передне-задней проекции общие измерения включают угловые соотношения между 1-й и 2-й плюсневыми костями (межплюсневый угол, в норме <10°) и между 1-й плюсневой костью и проксимальной фалангой (вальгусный угол большого пальца стопы, в норме <25°). Также задокументирована ориентация 1-го плюсне-медиального клиновидного сустава.
На боковой рентгенограмме угловое соотношение между таранной костью и 1-й плюсневой костью помогает идентифицировать перелом средней части стопы, связанный с плоской стопой. Рентгенограммы более полезны при планировании операции, чем при постановке диагноза.
Дополнительные методики оценки стоп могут включать в себя оценку стояния и ходьбы пациента, стабилографию, динамометрию, подографию, плантографию, но никакой из этих способов не является обязательным, и в полной мере его необходимость должна оцениваться лечащим врачом*.
P.S. * КР РФ «Вальгусное отклонение первого пальца стопы», 2014 г.
3. Лечение. Консервативное лечение бурситов большого пальца стопы у подростков заключается в основном в модификации обуви. Важно, чтобы обувь соответствовала ширине передней части стопы. Пациентам следует избегать ношения обуви с узким носком и/или на высоком каблуке. Также м.б. рекомендованы модификации обуви, такие как мягкий верх, накладки на косточку большого пальца стопы или пяточная стелька.
При наличии плоской стопы м.б. полезными ортопедические средства для восстановления медиальной продольной дуги. При наличии контрактуры ахиллова сухожилия рекомендуются упражнения на растяжку. Необходимость ночного шинирования еще предстоит определить.
Методики консервативного лечения направлены только на купирование симптомов заболевания, не устраняя его патогенетических причин. К ним относятся:
• индивидуальные ортопедические стельки:
• поддержка головки первой плюсневой кости;
• поддержка продольного свода стопы;
• устранение вальгусного положения среднего и заднего отделов стопы;
• тейпирование;
• ортезы;
• индивидуальная сложная ортопедическая обувь;
• массаж;
• ЛФК для мышц голени;
• физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома*.
P.S. * КР РФ «Вальгусное отклонение первого пальца стопы», 2014 г.
Хирургическое лечение предназначено для пациентов с постоянной и инвалидизирующей болью, которым не удалось пройти курс консервативной терапии. Хирургическое вмешательство исключительно для косметических целей не рекомендуется. Операция обычно откладывается до зрелости скелета, чтобы снизить риск рецидива или чрезмерной коррекции.
Рентгенограммы необходимы в предоперационном планировании для оценки степени деформации (вальгусный угол большого пальца стопы, межплюсневой угол и дистальный плюсневой суставной угол) и связанные с ним особенности, такие как наклон 1-го плюсневого медиального клиновидного сустава.
Хирургическое лечение часто включает процедуру высвобождения мягких тканей и/или процедуру восстановления баланса в 1-м плюснефаланговом суставе, а также одинарную или двойную остеотомию 1-й плюсневой кости для уменьшения ширины стопы и выравнивания суставов вдоль медиального столба переднего отдела стопы.
Пациентам со спастичностью м.б. показан артродез 1-го плюснефалангового сустава плюсневого сустава для предотвращения рецидива.
Если у пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы имеется гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе, выполнение любой из известных остеотомий приводит к развитию рецидива, возможному появлению metatarsus elevatus и дальнейшему развитию метатарзалгии. Эту проблему можно решить, выполнив операцию артродеза первого плюсне-клиновидного сустава*.
P.S. * КР РФ «Вальгусное отклонение первого пальца стопы», 2014 г.
б) Искривление пальцев ног. Искривление пальца стопы вызвано контрактурой длинного сгибателя пальцев стопы, и существует сгибание в плюснефаланговом и межфаланговых суставах, связанное с медиальным отклонением пальца ноги. Палец обычно находится под своим соседом, и чаще всего поражаются 4-й и 5-й пальцы. Деформация редко вызывает симптомы, и активное лечение (растяжение, шинирование или тейпирование) не требуется.
В большинстве случаев со временем ситуация улучшается, а часть случаев полностью разрешается. В редких случаях, когда возникают хроническая боль или раздражение кожи, можно рассмотреть возможность высвобождения длинного сгибателя пальцев в дистальном отделе межфалангового сустава, когда ребенок станет старше.
в) Перекрытие пятого пальца стопы. Врожденная малая варусная деформация, или варус 5-го пальца стопы, включает тыльное сгибание и приведение 5-го пальца. Пятый палец обычно перекрывает четвертый. Также наблюдается вращательная деформация пальца ноги, и ноготь имеет тенденцию указывать наружу. Деформация обычно двусторонняя и может иметь генетическую основу.
Симптомы являются частыми и включают боль в тыльной стороне пальца ноги от ношения обуви. Безоперационное лечение неэффективно. Для пациентов с симптомами было описано несколько разл. вариантов реконструкции. Общие особенности включают освобождение сокращенного сухожилия разгибателя и суставной капсулы плюснефалангового сустава (дорсальной, дорсомедиальной или полной). В сочетании с освобождением также было выполнено частичное удаление проксимальной фаланги и создание синдактилии между 4-м и 5-м пальцами.
г) Полидактилия. Полидактилия является наиболее распространенной врожденной деформацией пальца стопы и встречается у 2:1000 родившихся младенцев, причем в 50% случаев она двусторонняя. Полидактилия м.б. преаксиальной (большой палец стопы) или постаксиальной (5-й палец стопы), и иногда один из центральных пальцев стопы удваивается. Сопутствующие аномалии обнаруживаются в 10% преаксиальной и 20% постаксиальной полидактилии.
У трети пациентов также будет полидактилия кисти. Состояния, которые м.б. связаны с полидактилией, включают синдром Эллисаван Кревельда (Ellis Richard W.B., Van Creveld S.) (хондроэктодермальную дисплазию), продольную недостаточность большеберцовой кости и синдром Дауна. Дополнительный палец м.б. рудиментарным или хорошо сформированным, а простые рентгенограммы стопы помогают определить анатомию и оценить любые сосуществующие костные аномалии.
Рентгенологическое исследование играет большую роль в выборе тактики оперативного лечения и проводится в прямой и, при необходимости определения более развитого пальца и наличии деформации пальцев, в боковой проекциях. Тщательное исследование функции добавочного и основного пальцев позволяет установить строение их сухожильного аппарата, что также влияет на выбор тактики лечения*.
P.S. * КР РФ «Хирургическое лечение врожденной полидактилии у детей», 2017 г.
Лечение показано с косметологической целью и для того, чтобы можно было носить стандартную обувь. Это включает в себя хирургическое удаление лишнего пальца, и процедура обычно выполняется в возрасте от 9 до 12 мес. Рудиментарные пальцы м.б. иссечены хирургическим путем раньше, но они не должны быть «перевязаны».
Удаление дополнительного сегмента без вмешательства на основном пальце может быть произведено максимально рано — в возрасте 3-6 мес. В ситуации, требующей ликвидации сопутствующей деформации основного пальца, лечение целесообразно проводить с возраста 1 года*.
P.S. * КР РФ «Хирургическое лечение врожденной полидактилии у детей», 2017 г.
д) Синдактилия. Синдактилия включает перепонку пальцев стопы, которая м.б. неполной или полной (простирается до кончиков пальцев стопы), а ногти могут сливаться. Часто имеется положительный семейный анамнез, чаще всего поражаются 3-й и 4-й пальцы ног. Симптомы возникают крайне редко, а косметические проблемы — нечасто. Лечение требуется только в редких случаях, в которых имеется ассоциированная полидактилия (рис. 1).
Рисунок 1. Клиническая картина полисиндактилии большого пальца стопы
В таких случаях иссекается край пальца, а лишняя кожа облегчает покрытие раны. Если синдактилия не затрагивает лишний палец стопы, то ее можно наблюдать. У пациентов с синдромом Аперта (Apert syndrome) может наблюдаться сложная синдактилия.
При простых формах синдактилии оперативное лечение возможно выполнять с возраста 6 мес, однако оптимальный возраст — 1 год. Откладывание начала лечения на более поздние сроки, конечно, возможно, но нежелательно. При возможности проблему необходимо устранить в возрасте 1-1,5 года.
Сложные формы синдактилии, особенно при наличии деформации, нарушающей рост сегмента, должны ликвидироваться максимально рано, до возраста 1 года. С ростом деформации пальцев могут увеличиваться, и в более поздние сроки будет тяжелее их корректировать*.
P.S. * Клинические рекомендации «Хирургическое лечение врожденной синдактилии у детей», 2014 г.
е) Молоткообразная деформация пальца стопы. Молоткообразная деформация пальца стоп включает сгибание в проксимальном межфаланговом суставе с дистальным межфаланговым суставом или без него, плюснефаланговый сустав м.б. чрезмерно растянут. Эту деформацию можно отличить от искривления пальца ноги по отсутствию вращения.
Чаще всего поражается 2-й палец стопы, и на тыльной стороне пальца может образоваться болезненная мозоль, где палец трется об обувь. Консервативная терапия редко бывает успешной, а в симптоматических случаях рекомендуется хирургическое вмешательство. В большинстве случаев достаточно ослабления сухожилий сгибателей. Некоторые авторы рекомендуют перенос сухожилия сгибателя на сухожилие разгибателя.
В тяжелых случаях со значительной ригидностью, особенно у пожилых пациентов, могут потребоваться частичная или полная резекция проксимальной фаланги и слияние проксимального межфалангового сустава.
ж) Молоткообразный палец (палец-молоток). Молоткообразный палец включает сгибательную контрактуру в дистальном межфаланговом суставе и возникает в результате врожденного укорочения сухожилия длинного сгибателя пальцев. У пациентов может образоваться болезненная мозоль на подошвенной поверхности пучка. Поскольку неоперативная терапия обычно безуспешна, пациентам с хроническими симптомами требуется хирургическое вмешательство.
При гибких деформациях у детей младшего возраста рекомендуется освобождение длинного сухожилия сгибателя пальцев. При более жестких деформациях у пожилых пациентов м.б. рассмотрены резекция головки средней фаланги или артродез дистального межфалангового сустава.
з) Когтистый палец стопы. Деформация в виде когтистого пальца стопы включает гиперэкстензию в плюснефаланговом суставе и сгибание в проксимальной и дистальном межфаланговых суставах, что часто связано с дорсальным подвывихом плюснефаланогового сустава. Большинство из них связано с основным неврологическим расстройством, таким как болезнь Шарко-Мари-Тута.
Этиология — это обычно мышечный дисбаланс, когда задействуются сухожилия разгибателей, чтобы заменить ослабление передней большеберцовой мышцы. Если выбрано лечение, то требуется операция. Перенос сухожилия разгибателя пальцев стопы (или большого пальца стопы) на шейку плюсны обычно выполняется вместе с дорсальной капсулотомией плюснефалангового сустава и сращением проксимального межфалангового сустава (межфаланговый сустав большого пальца стопы).
и) Синдром амниотических перетяжек. Полосы амниотической ткани, связанные с синдромом амниотических перетяжек (последствия раннего амниотического разрыва, синдрома врожденной перетяжки, синдром сдавливающего кольца), могут переплетаться вдоль конечностей, что может приводить к целому спектру проблем, от в/утробной ампутации (рис. 2) до сужения кольца вдоль пальца (рис. 3). Эти кольца, если они достаточно глубокие, могут привести к нарушению артериального или венозного кровотока.
Рисунок 2. Синдром перетяжек с врожденной ампутацией
Рисунок 3. Синдром врожденной перетяжки с поражением стопы
Несмотря на то, что опасения относительно жизнеспособности тканей встречаются реже, отек из-за нарушения венозного возврата часто является серьезной проблемой. Лечение кольцевых перетяжек обычно включает наблюдение; тем не менее в экстренных случаях может потребоваться высвобождение от циркулярной перетяжки, если артериальный приток затруднен, или выборочно для облегчения венозного застоя.
к) Макродактилия. Макродактилия представляет собой увеличение пальцев ног и может возникать как отдельная проблема или в сочетании с множеством др. состояний, таких как синдром Протея (Proteus syndrome) (рис. 4), нейрофиброматоз, туберозный склероз и синдром Клиппеля-Треноне-Вебера (Klippel-Trenaunay-Weber syndrome). Это состояние возникает из нарушения регуляции роста и гиперплазии одной или нескольких нижележащих тканей (костной, нервной, лимфатической, сосудистой, фиброзной).
Рисунок 4. Макродактилия большого пальца стопы при синдроме Протея
Макродактилия пальцев стопы может проявляться изолированно (локализованный гигантизм) или в увеличении всей стопы. Помимо косметических проблем, пациенты могут испытывать трудности с ношением стандартной обуви. Лечение заключается в наблюдении, если это возможно. Это состояние трудно поддается хирургическому лечению, и часто возникают осложнения. При поражении одного пальца стопы лучшим вариантом м.б. резекция луча (включая плюсневую кость).
При большей степени вовлечения требуется удаление разл. тканей. Часто производится остановка роста подлежащих костных структур. Скованность и проблемы с раной — обычное явление. Частота рецидивов высока, и может потребоваться более одной резекции. Пациенты могут предпочесть ампутацию, если процесс нельзя контролировать с помощью менее обширных процедур.
л) Подногтевой экзостоз. Подногтевой экзостоз — это масса нормальной костной ткани, которая выступает из дорсальной и медиальной поверхности пальца стопы под ноготь. Этиология неизвестна, но может относиться к незначительной повторяющейся травме. Чаще всего поражается большой палец ноги. Пациенты испытывают дискомфорт, ноготь на ноге может приподняться.
Поражение м.б. обнаружено на простых рентгенограммах и гистологически включает нормальную кость с фиброзно-хрящевой оболочкой. Лечение симптоматических поражений — иссечение, частота рецидивов находится в пределах 10%.
м) Вросший ноготь. Вросшие ногти на ногах относительно часто встречаются у младенцев и детей раннего возраста и обычно затрагивают медиальную или боковую границу большого пальца стопы. Симптомы включают хроническое раздражение и дискомфорт, а в некоторых случаях наблюдается рецидивирующая инфекция. Родители должны быть проинструктированы о том, что при стрижке ногтей на пальцах ног следует делать срез прямо через дистальную часть ногтя, а не изгибать его внутрь по краям ногтя.
Если консервативные меры, включая модификацию обуви, теплые замачивания и соответствующую обрезку ногтей, не помогают контролировать симптомы, следует рассмотреть возможность хирургического удаления части ногтя.
