а) Этиология. ЛС, особенно сульфаниламиды, НПВС, АБ и противосудорожные средства, считаются самыми частыми этиологическими факторами ССД и ТЭН. ССД и ТЭН представляют собой разные варианты единого спектра: ССД определяется как поражение <10% площади поверхности тела, перекрестный синдром ССД-ТЭН — поражение 10-30% площади поверхности тела, а ТЭН — поражение >30% площади поверхности тела. ТЭН — самый тяжелый вариант заболевания, включающий значительную системную токсичность и обширный некролиз слизистых оболочек и кожи.
Почти 80% случаев классифицируют как ССД. У детей в США риск смерти составляет 0,3—1,5%. HLA-B*1502 и HLA-B*5801 играют определенную роль в развитии этих двух заболеваний у китайских пациентов, относящихся к этнической группе хань, которые получают карбамазепин, и у японских пациентов, получающих аллопуринол.
Инфекции, особенно у детей, также связаны с ССД, хотя современные представления определяют большинство случаев классического ССД как связанные с ЛС. Такие термины, как «воспаление слизистых оболочек, связанное с М. pneumoniae», или «атипичный ССД», затрудняют диагностику и классификацию. Пациенты обычно дети или молодые люди, часто с симптомами инфекции ВДП, вызванной М. pneumoniae. Пациенты страдают изъязвления и эрозиями слизистой оболочки различной степени тяжести (обычно в полости рта, но могут поражаться и др. слизистые оболочки), но не имеют др. кожных высыпаний (в отличие от традиционного ССД-ТЭН).
При ПЦР обнаруживают признаки инфицирования М. pneumoniae. В дополнение к описанному ниже симптоматическому лечению у таких пациентов эффективно противомикробное лечение М. pneumoniae. Осложнения обычно менее тяжелые, чем при заболеваниях спектра ССД-ТЭН.
б) Клинические проявления. Кожные высыпания при ССД изначально состоят из эритематозных пятен, в которых быстро и в различной степени развивается центральный некроз с образованием пузырьков, пузырей и эрозий, образующихся в результате отслойки эпидермиса на коже лица, туловища и конечностей. Высыпания обильнее, чем при МЭ, и сопровождаются поражением >2 поверхностей слизистой оболочки, а именно глаз, ротовой полости, ВДП или пищевода, ЖКТ или слизистой оболочки аногенитальной области (рис. ниже). Жжение, отек и эритема губ и слизистой оболочки щек часто становятся первыми симптомами заболевания, после чего происходит образование пузырей, эрозий и геморрагических корок.
Пузыри на конъюнктиве (A) и во рту (B) при синдроме Стивенса-Джонсона. Мацерация, изъязвление и эрозии в полости рта мешают приему пищи (C). Поражение половых органов вызывает дизурию и нарушает мочеиспускание
Высыпаниям может предшествовать гриппоподобное заболевание ВДП. Боль из-за изъязвления слизистой оболочки часто очень сильная, но болезненность кожи при ССД минимальна или отсутствует, в отличие от боли при ТЭН. Могут развиваться язвы роговицы, передний увеит, панофтальмит, бронхит, пневмонит, миокардит, гепатит, энтероколит, полиартрит, гематурия и острый канальцевый некроз почек, приводящий к почечной недостаточности. Диссеминированные кожные пузыри и эрозии могут привести к выраженной дегидратации и высокому риску бактериальной суперинфекции и сепсиса. Новые высыпания появляются волнами, полное заживление может занять 4-6 нед. После выздоровления иногда остаются рубцы конъюнктивы, нарушения зрения и стриктуры пищевода, бронхов, влагалища, уретры или заднего прохода.
Неспецифические лабораторные отклонения от нормы при ССД включают лейкоцитоз, повышенную СОЭ и иногда увеличение активности печеночных трансаминаз и снижение уровня сывороточного альбумина.
в) Патогенез. Патогенез связан с лекарственно-специфическими CD8+ цитотоксическими Т-клетками, при этом перфорин/гранзим В и гранулизин вызывают апоптоз кератиноцитов. Вслед за этим процессом следует расширение зоны апоптоза, включающее взаимодействие растворимого лиганда Fas с рецептором Fas. Описана роль макрофагов/моноцитов в развитии ССД/ТЭН через пути передачи сигналов ФНО-а, лиганда, индуцирующего апоптоз, связанный с фактором некроза опухоли (tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand, TRAIL), и ФНО-подобного слабого индуктора апоптоза (tumor necrosis factor-inducer of apoptosis weak, TWEAK). У многих пациентов фоновые генетические предрасположенности еще не выявлены.
г) Дифференциальный диагноз. ДД ССД включает ТЭН, крапивницу, воспаление слизистых оболочек, связанное с М. pneumoniae, синдром лекарственной сыпи (или реакции) с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) и др. лекарственные высыпания и вирусные экзантемы, включая болезнь Кавасаки. ССД редко встречается у пациентов с СКВ.
В РФ для диагностики ССД назначают*:
{5С} ОАК для оценки общего состояния пациента;
{5С} микробиологическое (культуральное) исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты); микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к АБ и противогрибковым препаратам (с трех участков);
{5С} патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи.
P.S. * КР РФ «Синдром Стивенса-Джонсона», 2020 г.
д) Лечение. Лечение ССД поддерживающее и симптоматическое. Необходимо как можно скорее отменить препараты, которые могли вызвать это состояние. Обязательна консультация офтальмолога, поскольку поражения глаз, включая рубцы роговицы, могут привести к потере зрения. Нанесение криоконсервированной амниотической мембраны на поверхность роговицы во время острой фазы заболевания ограничивает деструктивные и долгосрочные последствия. Раннее местное лечение ГКС также может уменьшить осложнения со стороны глаз. Поражение полости рта следует лечить с помощью полоскания и смазывания глицеролом (Глицерином).
Следует внимательно наблюдать за состоянием слизистой влагалища и лечить эрозии, чтобы предотвратить стриктуру или сращение. Местные (для полости рта) анестетики (дифенгидрамин, диклонин, вязкий лидокаин) могут облегчить боль, особенно при нанесении перед приемом пищи. Эрозированные участки кожи очищают компрессами с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Бурова. Для лечения может потребоваться госпитализация в ОРИТ; инфузионная терапия; нутритивная поддержка; матрас из овчины или воздушно-водяной матрас; ежедневные компрессы с изотоническим раствором натрия хлорида или р.аствором Бурова; перевязки эрозированных участков марлей с парафином жидким или коллоидным гелем (гидрогелем); компрессы с изотоническим раствором натрия хлорида на веки, губы или нос; анальгетики; катетеризация мочевого пузыря (при необходимости).
Необходимо ежедневное обследование для своевременного выявления инфекций и поражений глаз, которые становятся основной причиной отдаленных осложнений. Системные АБ показаны при документально подтвержденных ИМП или инфекциях кожи, а также при подозрении на бактериемию (Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa), поскольку инфекция считается основной причиной смерти пациентов. Профилактическое назначение системных АБ не нужно. На ранней стадии тяжелого ССД иногда рекомендуют ГКС, но проспективных двойных слепых исследований, оценивающих их эффективность, не проводилось. Большинство официальных органов не одобряют их использование из-за сообщений о повышении заболеваемости и смертности (сепсис), хотя убедительные данные для детей отсутствуют. На ранних стадиях заболевания следует оценить необходимость в/в-иммуноглобулина (по 1,5-2,0 г/кг в сутки 3 дня).
Общая доза >2 г/кг показала эффективность, но статистически значимых результатов у детей по сравнению со взрослыми нет. Др. схемы иммуносупрессивного лечения не продемонстрировали явной пользы или повторного успеха в многочисленных контролируемых исследованиях.
В РФ для лечения ССД назначают*:
{1А} преднизолон в/в или в/м по 1-2 мг/кг в сутки 7-10 дней или
{1А} дексаметазон в/в или в/м по 12-20 мг/сут 7-10 дней;
{4С} [калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид] по 400 мл в/в капельно, на курс 5-10 вливаний;
{4С} натрия хлорид 0,9% по 400 мл в/в капельно на курс 5—10 вливаний.
Для обработки эрозий на коже, поражении слизистой оболочки полости рта показана наружная терапия р-рами антисептических препаратов:
{5С} р-р для местного и наружного применения водорода пероксида (Перекиси водорода) 1%, 2 р/сут;
