а) Эпидемиология и этиология. Патогенез ТЭН не установлен, но может включать феномен гиперчувствительности, который приводит к повреждению базального слоя клеток эпидермиса. Повреждение эпидермиса — результат апоптоза кератиноцитов.
Это состояние вызывается многими из факторов, которые отвечают за развитие ССД, в основном ЛС, напр. сульфаниламидами, амоксициллином, фенобарбиталом, гидантоином и аллопуринолом.
Диагностические критерии (ДК) ТЭН:
1) распространенное образование пузырей и болезненная или сливная эритема в сочетании с болезненностью кожи;
2) отсутствие мишеневидных элементов;
3) внезапное начало и генерализация в течение 24-48 ч;
4) гистологические данные: некроз всей толщи эпидермиса и минимальный или отсутствующий инфильтрат в дерме.
На основании этих критериев ТЭН рассматривается как отдельное заболевание, а не как вариант МЭ.
б) Клинические проявления. Продромальный период включает лихорадку, недомогание, локальную болезненность кожи и диффузную эритему. Воспаление век, конъюнктивы, рта и наружных половых органов может предшествовать поражению кожи. Иногда появляются ненапряженные (вялые) пузыри, хотя это не считается типичным признаком.
Пузыри вскрываются, а на их месте появляются эрозии, окаймленные обрывками эпидермиса (рис. ниже). Симптом Никольского (отслойка эпидермиса при легком трении шпателем) резко «+» на участках эритемы (см. рис. ниже). Для заживления требуется не менее 14 дней. Рубцы роговицы могут привести к ее помутнению.
A — отслойка верхних слоев эпидермиса на большой площади; B — токсический эпидермальный некролиз начинается с диффузной горячей эритемы. Через несколько часов кожа становится болезненной, и при легком надавливании большим пальцем эпидермис сморщивается, ползет в стороны и отделяется от дермы (признак Никольского)
Течение м.б. неумолимо прогрессирующим, осложняться тяжелым обезвоживанием, электролитным дисбалансом, шоком, вторичной локализованной инфекцией и сепсисом. Также возможна отслойка ногтевых пластин и выпадение волос. Отдаленные осложнения включают изменения пигментации кожи, патологии со стороны глаз (отсутствие образования слезной жидкости, рубцы конъюнктивы, выпадение ресниц) и стриктуры слизистых оболочек.
ДД включает синдром стафилококковой обожженной кожи, при котором пузырь находится в/эпидермально; РТПХ; хим. ожоги; лекарственные высыпания; ИТШ; пузырчатку. Использование гистопатологического исследования кожи для дифференцировки ССД-ТЭН от др. сходных буллезных дерматозов м.б. затруднительно, но ранний некроз всей толщи эпидермиса обычно указывает на худший клинический прогноз.
Синдром гиперчувствительности к противосудорожным препаратам (синдром DRESS) — полисистемная реакция, которая развивается через ~3 нед - 3 мес после начала терапии соответствующим препаратом. Кожные элементы представляют собой красно-розовую кореподобную сыпь, часто в сочетании с отеком лица, лимфаденопатией, лихорадкой, поражением печени, почек и легких, эозинофилией, атипичным лимфоцитозом и лейкоцитозом.
в) Лечение. Важно определение этиологического фактора. Поскольку большинство случаев вызваны ЛС, необходимо как можно скорее отменить соответствующий препарат. Лечение проводится так же, как при тяжелых ожогах, лучше всего — в ожоговом отделении. Терапия может включать строгую изоляцию (асептические условия), тщательно подобранную инфузионную и электролитную терапию, использование воздушно-водяного матраса и ежедневные посевы.
Системная АБТ показана, когда очевидна или подозревается вторичная инфекция. Уход за кожей состоит из очищения изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Бурова. Биологические или коллоидные гелевые (гидрогелевые) повязки облегчают боль и уменьшают потерю жидкости. Для обезболивания часто требуются наркотические препараты. Может потребоваться уход за полостью рта и глаз, как при большой МЭ и ССД. Благодаря иммунному механизму ТЭН системные ГКС и в/в-иммуноглобулин оказывают явный эффект.
Но это лечение остается спорным, хотя были продемонстрированы тенденции к снижению частоты осложнений и смертности у детей, получающих высокие дозы в/в-иммуноглобулина. В публикациях о клинических случаях показана эффективность ингибиторов ФНО-α при лечении ТЭН у взрослых, и эффективное использование было показано у детей в ограниченных количествах (инфликсимаб в/в однократно 5 мг/кг, максД 300 мг).
