Кожные невусы гистопатологически представляют собой скопление высоко дифференцированных типов клеток, которые находятся в коже в норме. Сосудистые невусы описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Меланоцитарные невусы подразделяются на две большие категории: те, которые появляются после рождения (приобретенные невусы), и те, которые уже присутствуют при рождении (врожденные невусы).
а) Приобретенный меланоцитарный невус. Меланоцитарные невусы — доброкачественные скопления меланоцитарных клеток в результате изменения и пролиферации меланоцитов на границе эпидермиса и дермы.
1. Эпидемиология. Количество приобретенных меланоцитарных невусов постепенно увеличивается в детстве и медленнее — в молодом возрасте. Число невусов достигает плато в 30-40 лет, а затем медленно уменьшается. Среднее количество меланоцитарных невусов у взрослого человека зависит от генетики, цвета кожи и пребывания на солнце. Чем больше количество невусов, тем выше риск развития меланомы, хотя большинство меланом возникают de novo (на чистой коже).
Пребывание на солнце в детстве, особенно периодическое, интенсивное воздействие солнечного света на людей со светлой кожей, а также склонность к солнечным ожогам и веснушкам, а не к загару, считаются важными факторами, определяющими количество развивающихся меланоцитарных невусов. У рыжеволосых детей, несмотря на светлую кожу и склонность к образованию веснушек и солнечных ожогов, невусов меньше, чем у др. детей. Увеличение количества невусов также связано с иммуносупрессией и назначением XT.
2. Клиническая картина. Меланоцитарные невусы имеют определенный жизненный цикл и классифицируются как пограничные, сложные или в/дермальные в зависимости от расположения клеток невуса в коже. У детей >90% невусов — пограничные; пролиферация меланоцитов происходит на границе эпидермиса и дермы с образованием гнездных скоплений клеток. Пограничные невусы могут появляться на любом участке тела. Они коричневого цвета с различными оттенками; относительно маленькие, четко очерченные, плоские и имеют различную форму.
Некоторые невусы, особенно на ладонях, подошвах и наружных половых органах, остаются пограничными на протяжении всей жизни. Большинство невусов становятся сложными, поскольку меланоциты мигрируют в сосочковый слой дермы, образуя скопления клеток на границе эпидермиса с дермой и внутри дермы. Если пограничные меланоциты перестают пролиферировать, то скопления меланоцитарных клеток остаются только в дерме, образуя в/кожный невус. По мере созревания сложные и в/кожные невусы могут становиться приподнятыми, куполообразными, бородавчатыми или невусами на ножках. Слегка выступающие невусы обычно бывают сложными, значительно выступающие — обычно в/кожные. С возрастом в/дермальные меланоцитарные скопления регрессируют и невусы постепенно исчезают.
3. Прогноз и лечение. Приобретенные пигментные невусы — доброкачественные образования, но в очень небольшом проценте случаев они претерпевают злокачественную трансформацию. Подозрительные изменения — показания для удаления и гистопатологического исследования невуса. Настораживающие признаки включают быстрое увеличение размера; необычные цвета, такие как красный, черный, различные оттенки коричневого, серого и белого; кровотечение; шелушение, эрозии, изъязвление и уплотнение; регионарную лимфаденопатию. Большинство этих изменений вызвано раздражением, инфекцией или созреванием.
Потемнение и постепенное увеличение размера и возвышение над поверхностью кожи часто происходят в подростковом возрасте и не должны вызывать беспокойства. Два распространенных доброкачественных изменения — клональные невусы (родинки по типу «яичницы») и невусы по типу «затмения». Клональный невус светло-коричневого цвета с темным приподнятым центром, представляющим собой клональную пролиферацию клеток невуса. Невусы по типу «затмения» плоские, светло-коричневые с темно-коричневыми краями. В основном они обнаруживаются на коже волосистой части головы (рис. 1). Следует учитывать наличие факторов риска развития меланомы и пожелания родителей пациента относительно удаления невуса.
Рисунок 1. Невусы по типу «затмения» (родинки с ободком) на коже волосистой части головы
Если остаются сомнения в доброкачественности невуса, удаление — безопасная и простая амбулаторная процедура, которая м.б. оправдана для устранения тревоги.
б) Атипичный меланоцитарный невус. Атипичные меланоцитарные невусы возникают при АуД-семейной предрасположенности к меланоме (семейный синдром родинки-меланомы, синдром диспластических невусов, синдром В-К-родинки) и спорадически. Только 2% всех меланом у детей возникает при этом семейном синдроме. При семейной предрасположенности меланома развивается в возрасте до 20 лет у 10% людей. Описаны случаи меланомы у детей с синдромом диспластических невусов в возрасте от 10 лет. Риск развития меланомы у людей с синдромом диспластических невусов, у которых есть два родственника с меланомами, составляет 100%.
Термин «синдром атипичных родинок» описывает невусы у лиц без АуД-семейного анамнеза меланомы, но имеющих >50 невусов, часть из которых атипичны. Риск возникновения меланомы, связанной с диспластическими невусами, в этой ситуации оценивается в 5-10%.
Атипичные невусы обычно большие (5-15 мм), округлые или овальные. У них неровные края и пестрая окраска, и они частично приподняты над поверхностью кожи. Эти невусы чаще всего обнаруживаются на дорсальной поверхности тела, что позволяет предположить: периодическое и интенсивное пребывание на солнце играет определенную роль в их возникновении. Они также могут возникать на защищенных от солнца участках, таких как МЖ, ягодицы и кожа волосистой части головы. Атипичные невусы обычно не появляются до полового созревания, хотя на коже волосистой части головы они могут обнаруживаться раньше. Атипичные невусы характеризуются беспорядочной пролиферацией атипичных в/эпидермальных меланоцитов, лимфоцитарной инфильтрацией, фиброплазией и ангиогенезом.
Гистопатологическое подтверждение диспластических изменений с помощью биопсии позволяет идентифицировать эти образования. У детей с иммунодефицитом или у детей, получавших лучевую терапию или XT, пограничные атипичные невусы целесообразно иссекать. XT связана с развитием большего числа меланоцитарных невусов, но она не коррелирует напрямую с повышенным риском развития меланомы. Порог удаления клинически атипичных невусов также ниже на участках, которые трудно наблюдать, напр. на коже волосистой части головы. Детям с атипичными невусами необходимо каждые 6-12 мес выполнять полное дерматологическое обследование. У этих детей фотографическое картирование родинок служит полезным дополнением для диагностики изменений невуса.
Родители должны быть проинформированы о важности защиты от солнца и избегания воздействия УФО, а также им необходимо объяснить, как регулярно искать ранние признаки меланомы — примерно каждые 3-4 мес.
в) Врожденный меланоцитарный невус. Врожденные меланоцитарные невусы встречаются у 2-3% новорожденных. Эти невусы классифицируют по размеру: гигантские врожденные невусы имеют диаметр >40 см (у взрослых) или >5% поверхности тела. Большие невусы имеют размер 20-40 см, средние — 1,5-20 см, а маленькие обычно <1,5 см в диаметре. Врожденные невусы характеризуются наличием меланоцитарных клеток в нижней части сетчатого слоя дермы; между коллагеновыми волокнами; вокруг придатков кожи, нервов и сосудов в нижней части дермы; иногда они проникают в ПЖК.
Большие и гигантские врожденные невусы нередко содержат мутации NRAS, а мутации BRAF, которые наблюдаются в обычных меланоцитарных невусах, чаще всего встречаются в маленьких или средних врожденных невусах.
Но идентификация, как правило, затруднена, поскольку могут обнаруживаться гистологические признаки обычных пограничных, сложных или в/кожных невусов. Некоторые невусы, отсутствовавшие при рождении, имеют гистопатологические признаки врожденных невусов. Их не следует рассматривать как врожденные, но можно назвать врожденными невусоподобными невусами. Врожденные невусы трудно клинически отличить от др. типов пигментных образований, что усугубляет сложности, с которыми могут столкнуться родители при идентификации невусов, присутствовавших при рождении. Клинический ДД включает кожный меланоцитоз, пятна цвета кофе с молоком и гамартомы гладких мышц.
Маленькие врожденные невусы чаще всего располагаются на нижней части туловища, верхней части спины, плечах, ГК и проксимальных частях конечностей. Невусы м.б. плоскими, приподнятыми, бородавчатыми или узловатыми и имеют различные оттенки коричневого, синего или черного. Учитывая сложность точного определения небольших врожденных невусов, данные об их злокачественном потенциале противоречивы и, вероятно, завышены. Истинная частота возникновения меланомы при врожденных невусах, особенно при небольших и средних образованиях, неизвестна. Удаление всех малых врожденных невусов не оправдано, потому что развитие меланомы в небольших врожденных невусах — чрезвычайно редкое событие до полового созревания.
При принятии решения о том, следует ли удалять невус, необходимо взвесить ряд факторов, включая его расположение, возможность клинического динамического наблюдения, возможность рубцевания, наличие др. факторов риска меланомы и наличие атипичных клинических проявлений.
Гигантские врожденные пигментные невусы (<1:20 000 новорожденных) чаще всего находятся на дорсальной стороне тела (рис. 2), но могут также появляться на голове или конечностях. Эти невусы имеют особое значение из-за их связи с меланоцитозом мягкой мозговой оболочки (нейрокожным меланоцитозом) и их предрасположенности к развитию меланомы.
Рисунок 2. Большой врожденный меланоцитарный невус в виде «купального костюма»
Поражение мягкой мозговой оболочки чаще всего развивается, когда невус расположен на голове или по средней линии тела, особенно при множественных сателлитных меланоцитарных невусах (>20 невусов). Меланоцитарные клетки в мягкой мозговой оболочке и паренхиме ГМ могут вызывать повышение ВЧД, гидроцефалию, судороги, умственную отсталость и двигательные нарушения, а также способны привести к развитию меланомы.
ЗНО можно выявить с помощью тщательного цитологического исследования СМЖ на наличие меланинсодержащих клеток. МРТ выявляет бессимптомный меланоз мягкой мозговой оболочки у 30% лиц с гигантским врожденным невусом описанного выше типа. Общая частота возникновения меланомы при гигантском врожденном невусе составляет 1-2%. Медиана возраста постановки диагноза меланомы, возникающей внутри гигантского врожденного невуса, составляет 7 лет. Смертность приближается к 100%. Риск меланомы выше у пациентов, у которых прогнозируемый размер невуса во взрослом возрасте составляет >40 см, есть невусы на туловище и сателлитные образования. Лечение гигантских врожденных невусов остается спорным вопросом и должно требовать совместного обсуждения родителей пациента, педиатра, онколога, дерматолога и пластического хирурга.
Если невус находится на голове или над позвоночником, МРТ может выявить невральный меланоз, наличие которого делает обширное удаление кожного невуса бесполезным. В отсутствие неврального меланоза раннее иссечение и пластика с помощью тканевых экспандеров или трансплантации может уменьшить количество меланоцитарных клеток и снизить риск развития меланомы, но за счет многих потенциально обезображивающих операций. При иссечении можно пропустить меланоцитарные клетки, находящиеся глубоко внутри подкожных тканей. Случайная биопсия невуса бесполезна, но показана биопсия вновь появившихся и увеличивающихся узелков. Рекомендуется осмотр каждые 6 мес в течение 5 лет и каждые 12 мес в дальнейшем. Регулярные фотографии невуса помогут своевременно обнаружить изменения.
г) Меланома. Меланома — самое распространенное ЗНО кожи у детей, и ~1% всех меланом возникают в возрасте <20 лет. Ежегодно диагностируют 400 случаев меланомы у детей. Заболеваемость меланомой в педиатрической популяции увеличивается с возрастом, составляет 1-2:1 000 000 у детей до 10 лет и до 16,9:1 000 000 у детей 15-19 лет. В период с 1973 по 2009 г. заболеваемость детской меланомой увеличивалась в среднем на 2% в год. Этот рост был особенно заметным у девушек 15-19 лет. В этой возрастной группе меланома составляет 6% всех онкологических заболеваний у детей. Меланома развивается преимущественно у лиц европеоидной расы, на голове и туловище у мужчин и на конечностях у женщин. У пациентов в препубертатном возрасте меланома чаще встречается на голове и шее, чем в др. местах.
Факторы риска развития меланомы включают наличие семейного синдрома атипичной родинки-меланомы или пигментной ксеродермии; большое количество приобретенных меланоцитарных невусов или атипичных невусов; светлый цвет лица; чрезмерное пребывание на солнце, особенно периодическое воздействие интенсивного солнечного света; личный или семейный (родственник первой степени) анамнез меланомы; гигантский врожденный невус; и иммуносупрессия. У ранее здоровых детей причиной большинства меланом считается УФО. Менее 5% меланом в детском возрасте развиваются внутри гигантских врожденных невусов или у лиц с семейным синдромом атипичной родинки-меланомы. В 40-50% случаев меланома развивается на участке, где ранее не было видимого невуса.
Смертность от меланомы зависит в первую очередь от толщины опухоли и степени инвазии в кожу. Около 75% случаев меланомы у детей локализованы и имеют благоприятный исход. Ожидается, что 90% детей с диагностированной меланомой будут живы через 5 лет. У пациентов с узловой болезнью исходы промежуточные: расчетная отдаленная выживаемость составляет 60%.
Прогноз у детей зависит от возраста постановки диагноза. Дети <10 лет с меланомой часто имеют плохие прогностические признаки. Обычно такие пациенты не европеоидной расы, имеют первичные опухоли головы и шеи, более толстые первичные очаги, более высокую частоту развития спитцоидной морфологии, сосудистую инвазию и метастазы в ЛУ, а также чаще страдают синдромами, предрасполагающими к меланоме. Лечение меланом, как и у взрослых пациентов, представляет собой иссечение с хирургическими краями 1 см для опухолей глубиной <1 мм, 1-2 см для опухолей глубиной от >1 мм до <2 мм и краями 2 см для опухолей глубиной >2 мм. Биопсия сторожевых ЛУ стала широко распространенной практикой при меланоме у детей.
Ее следует рассматривать при образованиях размером >1 мм и при тонких меланомах с изъязвлением, скоростью митоза >1 мм2 и молодом возрасте. У детей вероятность метастазов в ЛУ выше, чем у подростков, но это не было связано с уменьшением общей выживаемости. С др. стороны, у подростков узловая меланома считается значительным «-» прогностическим фактором. Увеличение толщины опухоли и изъязвление связаны с «+» метастазами в ЛУ Если в сторожевом ЛУ обнаружены клетки меланомы, можно рассмотреть возможность лимфодиссекции. Пациентам с поражением регионарных ЛУ м.б. предложено лечение интерфероном альфа-2b. Ингибиторы BRAF и МЕК в настоящее время не применяются у детей. Но сейчас продолжаются клинические исследования I и II фазы у пациентов подросткового возраста.
В связи с отсутствием эффективной терапии меланомы профилактика и раннее выявление — самые действенные меры. Особое внимание следует уделять тому, чтобы избегать пребывания на интенсивном полуденном солнце с 10:00 до 15:00 ч; ношению защитной одежды, напр. шляпы, рубашки с длинными рукавами и брюк; использованию солнцезащитного крема. Раннее выявление включает частые клинические осмотры с фотографированием невусов у пациентов из группы риска (синдром диспластических невусов) и незамедлительные меры при быстрых изменениях невусов (размер, форма, цвет, воспаление, кровотечение или образование корок и неприятные ощущения).
Правило ABCDE (asymmetry — асимметрия, border irregularities — неровные границы, color variability — изменение цвета, diameter >6 mm — диаметр >6 мм, evolving — изменение внешнего вида), которое считается полезным инструментом скрининга для взрослых, м.б. не столь эффективным у детей. В отличие от меланом у взрослых, которые пигментированы, меланомы у детей часто беспигментные и могут напоминать доброкачественные образования, такие как бородавки и пиогенные гранулемы. Подобные образования чаще имеют правильные границы и диаметр <6 мм и выглядят как папулы или папулоузлы.
Чтобы подчеркнуть эти отличия от меланом взрослых, предложено правило ABCDE для меланомы у детей: amelanotic — беспигментная, bleeding — кровотечение, bumps — бугорки, uniform color — однородный цвет, small diameter — небольшой диаметр, de novo — возникновение на чистой коже и in evolution — изменение внешнего вида.
д) Галоневус. Галоневусы появляются у детей и молодых людей, чаще всего на спине (рис. 3). Развитие невуса может совпасть с половым созреванием или беременностью. У нескольких пигментных невусов ореолы («гало») часто появляются одновременно. Затем центральный невус в течение нескольких месяцев обычно исчезает, а депигментированная область восстанавливает нормальный цвет. Иссечение и гистопатологическое исследование показаны только в том случае, если природа центрального невуса сомнительна. Приобретенный меланоцитарный невус иногда приводит к развитию периферической зоны депигментации в течение нескольких дней или недель. Помимо меланоцитарных клеток обнаруживается плотный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов.
Рисунок 3. Развитый галоневус
Бледный ореол отражает исчезновение меланоцитов. Этот феномен связан с врожденными невусами, голубыми невусами, невусами Спитц (Spitz), диспластическими невусами, нейрофибромами, а также первичной и вторичной меланомой, иногда — с полиозом (преждевременным поседением), синдромом Фогта-Коянаги-Харады (Vogt-Koyanagi-Harada) и пернициозной анемией. У пациентов с витилиго частота возникновения галоневусов выше. У людей с галоневусами обнаруживаются циркулирующие АТл против цитоплазмы меланоцитов и клеток невуса.
е) Невус Спитц (веретеноклеточный и эпителиоидноклеточный невус. Невус Спитц чаще всего появляется в первые 20 лет жизни в виде розовой или красной, гладкой, куполообразной, плотной безволосой папулы на лице, плече или верхней конечности (рис. 4), обычно диаметром <1 см, но может достигать размера 3 см. Иногда возникает сгруппированное скопление невусов. Визуально похожие образования включают пиогенную гранулему, гемангиому, невоклеточный невус, ювенильную ксантогранулему и базальноклеточный рак, но гистологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз. Невусы Спитц, имеющие классический вид, можно контролировать с помощью регулярного клинического и дерматоскопического обследования.
Рисунок 4. Куполообразный красный невус Спитц
Многочисленные дерматоскопические исследования продемонстрировали тенденцию этих доброкачественных образований к развитию ретикулярной или однородной структуры и/или регрессу с течением времени. В руководствах рекомендуется выполнять иссечение при подозрительных невусах (>8-10 мм, с быстрым ростом, асимметрией или изъязвлением) у детей >12 лет и при подозрительных образованиях у пациентов любого возраста, когда нельзя исключить меланому. Если невус вызывает клиническое подозрение на меланому, рекомендуется эксцизионная биопсия всего образования. Если границы иссечения невуса Спитц «+», но в биоптате обнаруживается типичный невус Спитц, повторное удаление этого участка больше не рекомендуется.
Поскольку невусы Спитц трудно гистопатологически отличить от меланомы, иммуногистохимия и исследования геномных изменений становятся необходимыми вспомогательными инструментами. Атипичные опухоли Спитц — невусы Спитц с атипичными гистологическими особенностями или неизвестным злокачественным потенциалом. Тактика лечения этих опухолей четко не определена и может различаться от клинического мониторинга до ежегодного УЗИ ЛУ и потенциально — до биопсии сторожевых ЛУ и лимфаденэктомии. Но прогностическое значение «+» биопсии сторожевых ЛУ не установлено, и, учитывая потенциальную болезненность процедуры, ее часто избегают.
ж) Nevus spilus (пятнистый лентигинозный невус). Nevus spilus — плоское коричневое пятно, внутри которого находятся более темные плоские или выступающие коричневые меланоцитарные элементы — их доля составляет 2-3% (рис. 5). Невусы имеют различные размеры и могут возникать на любом участке тела. Цвет пятна м.б. от светлого до темно-коричневого, а количество более темных участков — небольшим или значительным. Nevus spilus редко встречается при рождении и появляется в конце 1-го года жизни или в раннем детском возрасте.
Рисунок 5. Nevus spilus
Темные элементы в невусе обычно присутствуют с момента появления, и их количество постепенно увеличивается со временем. Более темные участки представляют собой меланоцитарные клетки в пограничной зоне или дерме, более светлые — увеличенное количество меланоцитов в эпидермисе, как при лентиго. Злокачественный потенциал этих невусов неясен; nevus spilus чаще встречается у людей с меланомой, чем у ЗЛ. Считается, что, как и при врожденных меланоцитарных невусах, риск развития меланомы внутри nevus spilus пропорционален размеру образования в целом. При отсутствии атипичных признаков или недавних клинических изменений невусы не нужно иссекать.
з) Невус Оты и невус Ито. Невус Оты чаще встречается у женщин и пациентов азиатского и афроамериканского происхождения. Этот невус представляет собой стойкое пятно, состоящее из частично слившихся синих, черных и коричневых пятен меньшего размера. Со временем невус может увеличиваться и темнеть. Иногда некоторые участки невуса приподняты над поверхностью кожи или слизистой. Пятнистые невусы по цвету напоминают более распространенный кожный меланоцитоз нижней части спины и ягодиц и располагаются на одной стороне в областях, иннервируемых 1-й и 2-й ветвями тройничного нерва. Невус Оты отличается от более распространенного кожного меланоцитоза локализацией и пятнистой, а не однородной окраской.
Оба невуса представляют собой варианты меланоцитоза средней зоны дермы. Невус Оты также характеризуется более высокой концентрацией удлиненных отростчатых дермальных меланоцитов, расположенных в верхней, а не в нижней части дермы. Этот невус иногда присутствует при рождении; в других случаях он может появляться в течение 1-го или 2-го десятилетия жизни. У некоторых пациентов невус локализуется на слизистой конъюнктивы, твердого нёба, глотки, носа, щек или на барабанной перепонке. Злокачественная трансформация наблюдается крайне редко. Лазерная терапия позволяет эффективно уменьшить пигментацию, но результат м.б. непредсказуемым.
Невус Ито (Ito) располагается в надключичной, лопаточной и дельтовидной областях. Этот невус имеет тенденцию к более диффузному распределению и менее пестрой окраске, чем невус Оты. Он также представляет собой вариант меланоцитоза средней зоны дермы. Единственные возможные процедуры при невусе Ито — камуфляж с помощью косметики и лазерная терапия.
и) Голубые невусы. Обычный голубой невус представляет собой одиночную, бессимптомную, гладкую, куполообразную, голубую или серо-голубую папулу диаметром <10 мм на тыльной стороне кистей и стоп. В редких случаях обычные голубые невусы образуют большие бляшки. Голубой невус — почти всегда приобретенное образование. Чаще всего он появляется в детстве и преимущественно у женщин. Микроскопически характеризуется группами сильно пигментированных веретеновидных меланоцитов в дерме. Голубой невус — доброкачественное образование.
Клеточный голубой невус имеет диаметр 1-3 см и чаще всего обнаруживается на ягодицах и в крестцово-копчиковой области. Помимо дермальных скоплений сильно пигментированных отростчатых меланоцитов в дерме образуются клеточные островки, состоящие из крупных веретеновидных клеток, способных проникать в ПЖК. Гистологически обнаруживается спектр изменений от обычных голубых невусов до клеточных голубых невусов. Комбинированный невус — сочетание голубого невуса с расположенным выше меланоцитарным невусом.
Сине-серый цвет, характерный для этих невусов, обусловлен оптическим эффектом, вызванным наличием меланина в дерме. Более длинные волны видимого спектра проникают в глубокие слои дермы и там поглощаются меланином. Коротковолновый синий свет не может проникнуть глубоко, а вместо этого отражается обратно и воспринимается глазом наблюдателя.
и) Беспигментный невус (nevus depigmentosus). Беспигментные невусы обычно присутствуют уже при рождении. Они представляют собой ограниченные гипопигментированные пятна или полосы, часто с причудливыми неправильными границами (рис. 6). Клинически могут напоминать гипомеланоз Ито, за исключением того, что они более локализованы и часто односторонние. Небольшие пятна могут по форме напоминать листья ясеня и характерны для туберозного склероза. Беспигментные невусы — очаговый дефект переноса меланосом в кератиноциты.
Рисунок 6. Большой беспигментный невус на коже живота
к) Эпидермальные невусы. Эпидермальные невусы м.б. видны при рождении или появляются в первые несколько месяцев или лет жизни, независимо от пола. Обычно это спорадические образования. Эпидермальные невусы — гамартомы, характеризующиеся гиперплазией эпидермиса и/или придаточных структур на ограниченном участке кожи.
Эпидермальные невусы подразделяют на несколько вариантов в зависимости от морфологии, величины отдельного невуса и преобладающей эпидермальной структуры. Эпидермальный невус может первоначально выглядеть как депигментированное, слегка шелушащееся пятно, которое по мере созревания становится более линейным, утолщенным, веррукозным и гиперпигментированным. Под систематизацией понимают диффузное или обширное распространение невусов, а термин ichthyosis hystrix указывает на обширное и двустороннее распространение (рис. 7).
Морфологические типы включают пигментные папилломы, часто с линейным распределением; односторонние гиперкератотические полосы на конечности и, возможно, на части туловища; бархатистые гиперпигментированные бляшки; гиперкератоз в виде завитков или мраморного рисунка на ограниченных бляшках или на обширных участках тела по линиям Блашко (Blaschko). Воспалительный линейный веррукозный вариант характеризуется выраженным зудом и имеет тенденцию к эритеме, шелушению и образованию корок. Во многих случаях обнаруживают мутации RAS.
Гистологическая картина меняется по мере созревания эпидермального невуса, но гиперплазия эпидермиса в той или иной степени обнаруживается на всех стадиях развития. В каждом образовании может преобладать тот или иной придаток кожи. Эти невусы следует отличать от линейного лихена (lichen striatus), ограниченной лимфангиомы кожи, шагреневого пятна при туберозном склерозе, врожденных волосяных невусов, линейного порокератоза, линейного плоского лишая, линейного псориаза, бородавчатой стадии недержания пигмента и невуса сальных желез (Ядассона (Blaschko)).
Кератолитические препараты, напр. ретиноевая кислота и салициловая кислота, м.б. умеренно эффективны за счет уменьшения шелушения и зуда, но полное излечение достигается за счет иссечения невуса на всю толщину.
При попытке более поверхностного удаления часто развивается рецидив. Альтернативная тактика — отказ от хирургического вмешательства. Эпидермальные невусы иногда сочетаются с др. аномалиями кожи и мягких тканей, глаз, НС, ССС, скелетно-мышечной системы и МПС. В этих случаях заболевание называется синдромом эпидермальных невусов, но этот синдром не считается отдельной клинической формой.
1. Невус сальных желез (Ядассона). Это относительно небольшие, четко очерченные, овальные или линейные, приподнятые желто-оранжевые бляшки, обычно лишенные волос, которые обнаруживаются на голове и шее младенцев (рис. 8). Гистопатологически данное образование характеризуется обилием сальных желез, но в нем представлены и все остальные элементы кожи. В раннем детстве невус сальных желез часто плоский и незаметный. С возрастом, обычно в подростковом периоде, образования становятся бородавчатыми и покрываются большими эластичными узелками.
Рисунок 8. Оранжево-желтый невус сальных желез на волосистой части головы
Изменение клинического вида отражает гистологическую структуру, которая характеризуется различной степенью гиперкератоза, гиперплазией эпидермиса, деформированными волосяными фолликулами и часто — обилием сальных желез и наличием эктопических апокриновых желез. Невус сальных желез обусловлен соматическими мозаичными мутациями в генах HRAS и KRAS. Нарушение функции этих онкогенов помогает объяснить возникновение опухолей при этих невусах у 14% пациентов на протяжении жизни. Большинство опухолей — доброкачественные (трихобластомы, папиллиформная сирингоцистаденома, трихилеммомы), но может возникать и базальноклеточный рак. Оптимальный метод лечения — полное удаление до начала подросткового возраста.
Невусы сальных желез в сочетании с дефектами ЦНС, костной системы и глаз представляют собой вариант синдрома эпидермальных невусов.
2. Невус Беккера (меланоз Беккера). Невус Беккера (Becker) возникает преимущественно у мальчиков в детском или подростковом возрасте, первоначально в виде гиперпигментированного пятна. Затем в области гиперпигментации развивается гипертрихоз, и образование превращается в одностороннюю, слегка утолщенную гиперпигментированную бляшку неправильной формы, чаще всего располагающуюся на верхней части туловища или на плече (рис. 9). Невус характеризуется повышенным количеством базальных меланоцитов и различной степенью гиперплазии эпидермиса.
Рисунок 9. Невус Беккера на плече мальчика-подростка
Меланоз Беккера обычно связан с гамартомой гладких мышц, которая может проявляться в виде небольших перифолликулярных папулезных возвышений или небольшого уплотнения. Легкое постукивание по коже в области невуса может вызвать пиломоторный рефлекс. Это непроизвольное сокращение гладкомышечных структур основания волосяного фолликула, в результате которого поднимаются волоски, покрывающие поверхность кожи (признак псевдо-Дарье (Pseudo-Darier sign)). Невус Беккера — доброкачественное образование, не имеет риска злокачественного перерождения и редко сопровождается др. ВПР.
л) Комедоновый невус (nevus comedonicus). Это редкий органоидный невус эпителиального происхождения, который состоит из линейно расположенных бляшек из закупоренных фолликулов, напоминающих комедоны. Они могут присутствовать при рождении или появиться позже в детском возрасте. Роговые пробки — остатки кератина в расширенных, деформированных волосяных фолликулах. Невусы чаще всего односторонние и могут появляться на любом участке тела. В редких случаях они связаны с др. ВПР, включая аномалии костей, ГМ и катаракту. Эти образования обычно не вызывают симптомов, но у некоторых пациентов наблюдается периодическое воспаление, приводящее к образованию кист, свищей и рубцов. Эффективного лечения нет, кроме иссечения на всю толщину невуса.
При более крупных образованиях некоторого улучшения можно добиться с помощью регулярного местного применения препаратов ретиноевой кислоты.
м) Соединительнотканный невус. Соединительнотканный невус — гамартома из коллагена, эластина и/или гликозаминогликанов внеклеточного матрикса дермы. Он м.б. изолированным образованием или проявлением сопутствующих патологий. Эти невусы могут возникать в любом месте, но чаще всего — на спине, ягодицах, плечах и бедрах. Это бляшки цвета кожи, слоновой кости или желтого цвета, диаметром 2-15 см, состоящие из множества крошечных папул или сгруппированных узелков, которые часто трудно определить визуально из-за незначительных отличий от цвета кожи.
Бляшки при пальпации имеют эластичную или бугристую консистенцию. Результаты биопсии разнообразны и включают увеличение количества и/или дегенерацию или фрагментацию кожного коллагена, эластической ткани или основного в-ва. Аналогичные образования, возникающие при туберозном склерозе, называются шагреневыми пятнами. Но шагреневые пятна состоят только из избыточного количества коллагена. Сочетание множества небольших папулезных невусов из соединительной ткани с остеопойкилией называется диссеминированным лентикулярным дерматофиброзом (синдром Бушке-Оллендорфф (Buschke-Ollendorff syndrome)).
н) Гладкомышечная гамартома. Гамартома гладких мышц — порок развития, возникающий в результате гиперплазии гладких мышц, выпрямляющих волос, которые связаны с волосяными фолликулами. Обычно гамартома врожденная или проявляется вскоре после рождения в виде бляшки телесного цвета либо слегка пигментированной бляшки с гипертрихозом, которая располагается на туловище или конечностях (рис. 10). Наблюдается временная элевация или волнообразное движение поверхности бляшки при механическом постукивании по поверхности кожи (признак псевдо-Дарье, вызванный за счет сокращения мышечных пучков). Гамартому гладких мышц иногда ошибочно принимают за врожденный пигментный невус. Их очень важно различать, потому что гамартома не связана с риском меланомы и не требует удаления.
Рисунок 10. Большая гладкомышечная гамартома на ягодице
