1. Этиология/патогенез. Вульгарная пузырчатка (ВП) — редкое аутоиммунное заболевание кожи с образованием пузырей, вызванное циркулирующими АТл к десмоглеину 3, что приводит к отслоению эпидермиса над базальным слоем с последующим образованием пузыря. Десмоглеин 3 — гликопротеин массой 30 кДа, который образует комплекс с плакоглобином, белком бляшек десмосом. Десмоглеины — подсемейство кадгериновых молекул клеточной адгезии.
2. Клинические проявления. ВП сначала манифестирует в виде болезненных эрозий в полости рта, которые м.б. единственным признаком болезни в течение недель или месяцев. Впоследствии на неэритематозной коже появляются большие вялые пузыри, чаще всего на лице, туловище, точках давления, в паху и подмышечных впадинах. Симптом Никольского «+». Пузыри вскрываются и увеличиваются в периферическом направлении, образуя болезненные, мокнущие, деэпителизированные участки кожи, которые заживают очень медленно, без формирования рубцов, но часто с остаточной гиперпигментацией.
В местах вскрытия пузырей, особенно в кожных складках, могут развиваться зловонные, бородавчатые и гранулематозные вегетации. По мере того как эта картина становится более выраженной, заболевание м.б. более правильным называть вегетирующей пузырчаткой. Поскольку заболевание способно быстро привести к ухудшению состояния, истощению и смерти, необходима своевременная диагностика. Неонатальная ВП развивается в/утробно в результате передачи через плаценту материнских антидесмоглеиновых АТл от женщин с активной ВП, хотя это возможно и когда мать находится в стадии ремиссии.
Высокие титры материнских АТл к ВП до родов и повышенная активность материнского заболевания коррелируют с неблагоприятным исходом для плода, включая смерть.
3. Патогистология. При биопсии свежего маленького пузыря обнаруживается надбазальный (в/эпидермальный) пузырь, содержащий акантолитические эпидермальные клетки, утратившие межклеточные связи и контакт друг с другом. Иммунофлюоресцентное окрашивание АТл IgG приводит к появлению характерного узора («проволочная сетка») при прямой РИФ в пораженной и в неизмененной коже практически у всех пациентов.
Титры сывороточных АТл IgG к десмоглеину коррелируют с клиническим течением у многих пациентов. Регулярные определения их уровня могут иметь прогностическую ценность.
4. Дифференциальный диагноз. ВП необходимо дифференцировать от МЭ, буллезного пемфигоида, ССД и ТЭН.
В РФ для диагностики пузырчатки назначают*:
{4С} ОАК для выявления изменений кроветворных органов и депрессии костного мозга с развитием анемии, лейкопении и тромбоцитопении перед началом терапии;
{4С} анализ крови биохимический общетерапевтический (с определением уровня билирубина, трансаминазы, ЩФ, глюкозы, креатинина, общего белка, калия, натрия, кальция);
{4С} ОАМ для исключения нарушений функции почек;
{4С} определение плотности костной ткани;
{4С} РОГК;
{4С} УЗИ ОБП.
P.S. * КР РФ «Пузырчатка», 2020 г.
5. Лечение. В начале терапии оптимально назначение системного метилпреднизолона по 1-2 мг/кг в сутки. Азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил и метотрексат применяют в схемах поддерживающей терапии. При неэффективности ГКС м.б. полезным в/в-иммуноглобулин. Ритуксимаб (в РФ применяют с 18 лет) с заместительной терапией в/в-иммуноглобулином оказался эффективным при лечении тяжелой пузырчатки. Можно добиться отличного контроля над заболеванием, но рецидивы наблюдаются часто. Этот метод лечения успешно применяют у детей.
В РФ для лечения пузырчатки также используют*:
{4С} аэрозоли, содержащие ГКС, АБ и противогрибковые препараты при вторичной инфекции в очагах поражения кожи;
{4С} антисептические р-ры для полосканий, противогрибковые средства при эрозиях в области слизистой оболочки полости рта;
{4С} для предупреждения развития или коррекции нежелательных явлений терапии системными ГКС или иной иммуносупрессивной терапии: анаболические гормоны, препараты калия, препараты кальция, витамины (аскорбиновая кислота, рутин, витамин В2, пантотеновая и фолиевая кислота);
{4С} АБ системного действия при распространенном поражении кожи с наличием множественных влажных эрозий.
P.S. * КР РФ «Пузырчатка», 2020 г.
б) Листовидная пузырчатка:
1. Этиология/патогенез. Листовидная пузырчатка вызвана циркулирующими АТл к 50 кДа части десмосомного гликопротеина десмоглеина 1 массой 160 кДа, что приводит к субкорнеальному отслоению эпидермиса и поверхностным эрозиям. Это редкое заболевание характеризуется образованием субкорнеальных пузырей. Уровень отслоения эпидермиса находится высоко в эпидермисе, а не над базальным слоем, как при ВП.
2. Клинические проявления. Поверхностные пузыри быстро вскрываются, оставляя эрозии, окруженные эритемой, которые заживают с образованием корки и шелушения (рис. ниже). Симптом Никольского «+». Очаги поражения локализуются на коже волосистой части головы, лица, шеи и верхней части туловища. Поражения слизистой оболочки минимальны или отсутствуют. Частые жалобы — зуд, боль и жжение. Клиническое течение разнообразно, но обычно более благоприятно, чем у ВП.
Поверхностные эрозии при листовидной пузырчатке
Fogo selvagem (эндемическая листовидная пузырчатка, бразильская пузырчатка), которая считается эндемическим заболеванием в некоторых районах Бразилии, клинически, гистопатологически и иммунологически идентична листовидной пузырчатке. АТл к десмоглеину 1 у людей с бразильской пузырчаткой перекрестно реагируют с белками слюны москитов (Lutzomyia sp.), что указывает на внешний триггер этого аутоиммунного заболевания.
3. Патогистология. Диагностический признак — интраэпидермальные акантолитические пузыри в верхних слоях эпидермиса. Важно выбрать для биопсии свежесформированный пузырь. Иммунофлюоресцентное окрашивание АТл IgG выявляет характерную структуру межклеточного окрашивания, напоминающую ВП, но располагающуюся выше в эпидермисе.
4. Дифференциальный диагноз. В генерализованной форме высыпания могут напоминать эксфолиативный дерматит или любое из хронических заболеваний, связанных с образованием пузырей. Локализованные эритематозные бляшки требуют дифференцировки с себорейным дерматитом, псориазом, импетиго, экземой и СКВ.
При локализованном заболевании для достижения ремиссии м.б. достаточно местного применения ГКС со сверхвысокой активностью 2 р/сут. При более генерализованном заболевании длительная ремиссия достигается после супрессии с помощью системной терапии метилпреднизолоном (по 1 мг/кг в сутки). Также можно использовать дапсон (по 25-100 мг/сут, в РФ с 18 лет).
в) Буллезный пемфигоид:
1. Этиология/патогенез. Буллезный пемфигоид вызван циркулирующими АГн к АГн буллезного пемфигоида ВР180 или 230 кДа, что приводит к образованию субэпидермальных пузырей. Белок 230 кДа (ВР230) — часть гемидесмосомы, а белок 180 кД (BP180, теперь известный как коллаген типа XVII) находится в гемидесмосоме и в верхней части светлой пластинки. ВР180 — трансмембранный коллагеновый белок.
2. Клинические проявления. Пузыри при буллезном пемфигоиде возникают волнами на нормальной, эритематозной, экзематозной коже или на уртикарном основании. Пузыри появляются преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, в подмышечных впадинах, а также в паху и на центральной части живота. У младенцев ладони, подошвы и лицо поражаются чаще, чем у детей старшего возраста. Отдельные пузыри значительно различаются по размеру, они напряжены и заполнены серозной жидкостью, которая может стать геморрагической или мутной.
Поражения в полости рта возникают реже и менее тяжелые, чем при ВП. Высыпания могут сопровождаться зудом, ощущением жжения и подкожным отеком, но выраженных системных симптомов нет.
3. Патогистология. Для биопсии следует брать свежий пузырь на эритематозном основании. Гистопатологически можно идентифицировать субэпидермальный пузырь и воспалительный инфильтрат в дерме, состоящий преимущественно из эозинофилов. На срезах пузыря или фрагментах прилежащей кожи с помощью прямой РИФ обнаруживается полоса Ig (обычно IgG) и СЗ в зоне базальной мембраны. Непрямые РИФ сыворотки крови дают «+» результаты в ~70% случаев на АТл IgG к зоне базальной мембраны. Но титры слабо коррелируют с клиническим течением.
4. Диагностика и дифференциальный диагноз. У детей буллезный пемфигоид встречается редко, но его следует учитывать при ДД любого хронического заболевания, связанного с образованием пузырей. ДД включает буллезную МЭ, пузырчатку, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз, буллезную лекарственную сыпь, герпетиформный дерматит, инфекцию ВПГ и буллезное импетиго, которые можно различить с помощью гистологического исследования, РИФ и посева. Большие напряженные пузыри при буллезном пемфигоиде легко отличить от более мелких вялых пузырей при ВП.
В РФ для диагностики пемфигоида также назначают*:
{4С} ОАК развернутый с обязательным определением уровня тромбоцитов;
{4С} анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина, белка, калия, натрия, кальция;
{4С} ОАМ перед началом терапии системными ГКС и др. иммуносупрессивными препаратами и во время лечения для определения состояния больного, выявления и коррекции возможных осложнений;
{4С} РОГК для выявления осложнений проводимой иммуносупрессивной терапии и для диагностики пара-неопластического генеза буллезного пемфигоида;
{4С} УЗИ внутренних органов;
{4С} денситометрию до начала лечения и в процессе терапии системными ГКС.
P.S. * КР РФ «Буллезный пемфигоид», 2020 г.
5. Лечение. Локализованный буллезный пемфигоид можно успешно лечить с помощью местных ГКС со сверхвысокой активностью при нанесении 2 р/сут. Генерализованное заболевание обычно требует системной терапии метилпреднизолоном (по 1 мг/кг в сутки). Доксициклин приносит некоторую пользу, но не так эффективен, как преднизон. В редких случаях необходимы др. иммуносупрессивные препараты, такие как азатиоприн или мико-фенолата мофетил. Рефрактерные случаи требуют назначения ритуксимаба (с 18 лет в РФ) но у большинства детей ремиссия обычно достигается в течение года.
В РФ для обработки высыпаний рекомендуется использовать*:
{4С} р-ры антисептиков: хлоргексидин 0,05-0,2% или мирамистин 0,01%.
