а) Этиология. Среди множества факторов, участвующих в развитии многоформной эритемы (МЭ), самой частой причиной считается инфекция ВПГ. Также описана роль инфекции Mycoplasma pneumoniae, особенно у детей и молодых людей, но дифференцировка с синдромом Стивенса-Джонсона (Stevens-Johnson syndrome, ССД) и воспалением слизистых оболочек, связанным с М. pneumoniae (см. ниже), м.б. затруднительной.
ВПГ с поражением губ и, реже, генитальный герпес вызывают 60-70% эпизодов МЭ и, как полагают, почти все эпизоды рецидивов МЭ (>6 эпизодов в год), часто в связи с пребыванием на солнце. АГн и ДНК ВПГ присутствуют в элементах высыпаний при МЭ, но отсутствуют в здоровой коже. Наличие HLA АЗЗ, В62, В35, DQw3 (расщепление DQB1*0301) и DR53 сопровождается повышенным риском ВПГ-индуцированной МЭ, особенно рецидивирующей формы.
У большинства пациентов отмечается один эпизод ограниченной МЭ. Высыпания при рецидиве МЭ, вызванной ВПГ, появляются через 10-14 дней после рецидива ВПГ, имеют сходный вид при каждом эпизоде, но могут различаться по частоте и продолжительности у одного и того же пациента. Не все эпизоды рецидива ВПГ у предрасположенных пациентов приводят к развитию МЭ.
Лекарственная МЭ встречается реже (<10% пациентов) и м.б. связана с НПВС, включая парацетамол, сульфаниламиды и др. АБ. ДД при лекарственной МЭ должен включать ТЭН и синдром лекарственной гиперчувствительности.
б) Клинические проявления. МЭ характеризуется разнообразием морфологических высыпаний на коже, от эритематозных пятен, папул, пузырьков, пузырей или волдырей до сливной эритемы. Высыпания чаще всего появляются у пациентов 10-40 лет (с максимальной частотой у мужчин на втором десятилетии жизни) и обычно бессимптомны, хотя может присутствовать ощущение жжения или зуда.
Диагноз МЭ устанавливают на основании классических высыпаний: папулы в форме пончика (кольца), мишени (радужкоподобные или «бычий глаз») с эритематозной внешней границей, бледным внутренним кольцом и темно-фиолетовым или цианотичным центром (в котором иногда образуются пузыри и эрозии; рис. 1, 2).
Рисунок 1. Ранние фиксированные папулы с центральной темной зоной на тыльной стороне кисти ребенка с многоформной экссудативной эритемой, вызванной вирусом простого герпеса
Рисунок 2. Мишеневидные, или радужкоподобные, высыпания с характерной центральной темной зоной на ладонях у ребенка с многоформной экссудативной эритемой, вызванной вирусом простого герпеса
МЭ характеризуется внезапным появлением симметричной сыпи на коже, чаще всего на разгибательной поверхности верхних конечностей; на лице, туловище и ногах высыпаний относительно немного. Высыпания можно увидеть на ладонях и подошвах. Вначале сыпь выглядит как красные пятна или уртикарные бляшки, которые центробежно увеличиваются, образуя элементы до 2 см в диаметре с темным или цианотичным центром.
Высыпания в рамках отдельного эпизода появляются в течение 72 ч и остаются фиксированными (средняя продолжительность 7 сут). Возможно поражение слизистой оболочки полости рта с преимущественной локализацией на красной кайме губ и слизистой оболочке щек, но др. слизистые поверхности не страдают. Первоначально МЭ может выглядеть как уртикарная сыпь, но в отличие от крапивницы элементы при МЭ не исчезают в течение 24 ч.
Продромальные симптомы обычно отсутствуют. Прогноз благоприятный с ограниченными отдаленными осложнениями. Сыпь обычно проходит без последствий через ~2 нед, но у лиц с более темной кожей в месте высыпаний могут длительно сохраняться изменения пигментации. Прогрессирования до ССД не происходит.
Многие авторы различают малую МЭ (кожные типичные или атипичные мишеневидные высыпания, поражающие <10% площади поверхности тела, плюс отсутствие или ограниченное поражение слизистой оболочки, часто ограниченное одним участком, напр. в полости рта) и большую МЭ (такая же картина поражения кожи, как и при малой МЭ, плюс >2 участков высыпаний на слизистой оболочке с более тяжелым поражением полости рта). Большая МЭ и ССД — разные заболевания.
в) Патогенез. Патогенез МЭ неясен, но может включать специфический клеточно-опосредованный иммунный ответ на АГн-стимул, приводящий к повреждению кератиноци-тов. Ген Poll ВПГ, экспрессируемый в рецидивирующих элементах МЭ, вызванной ВПГ, повышает экспрессию/ак-тивирует фактор транскрипции SP1 и воспалительные цитокины.
Эти цитокины, высвобождаемые активированными мононуклеарными клетками и кератиноцитами, могут способствовать гибели эпидермальных клеток и развитию системных симптомов.
г) Патогистология. Результаты микроскопии при МЭ различны, но могут помочь в диагностике. Ранние высыпания характеризуются небольшим межклеточным отеком, редкими дискератотическими кератиноцитами, вакуолизацией базального слоя эпидермиса и периваскулярным лимфогистиоцитарным инфильтратом с отеком в верхней части дермы. В более зрелых элементах наблюдается усиление выраженности этих характеристик, развитие лимфоцитарного экзоцитоза и интенсивный периваскулярный и интерстициальный мононуклеарный инфильтрат в верхней трети дермы. В тяжелых случаях некротизируется вся толща эпидермиса.
МЭ, которая в основном поражает слизистую оболочку полости рта, можно спутать с ССД, буллезным пемфигоидом, ВП, везикуло-буллезным или эрозивным красным плоским лишаем, синдромом Бехчета, рецидивирующим афтозным стоматитом и первичным герпетическим гингивостоматитом. В отличие от МЭ, ССД проявляется эритематозными или пурпурными пятнами (без папул) и обычно начинается на коже туловища. Реакция, подобная сывороточной болезни, на цефаклор (или др. АБ) также может проявляться в виде МЭ-подобных высыпаний.
Элементы сыпи могут иметь темный или пурпурный центр, но в большинстве случаев реакция на цефаклор, подобная сывороточной болезни, характеризуется зудом, имеет преходящий и мигрирующий характер. Она считается вариантом крапивницы, а не истинной МЭ.
В РФ для диагностики МЭ назначают*:
{5С} ОАК для оценки общего состояния пациента;
{5С} прямую РИФ для ДД с ВП, IgA-пузырчаткой, паранеопластической пузырчаткой, буллезным пемфигоидом;
{5С} определение ДНК ЦМВ, ВПГ-1 и ВПГ-2 методом ПЦР.
P.S. * КР РФ «Эритема многоформная», 2020 г.
е) Лечение. Лечение МЭ симптоматическое. Местные эмоленты, системные антигистаминные препараты и НПВС не влияют на течение заболевания, но могут облегчить симптомы. У людей с тяжелым поражением слизистых оболочек могут использоваться опиоиды для уменьшения боли. При этом необходима тщательная гигиена полости рта. В контролируемых проспективных исследованиях не подтверждена польза от использования ГКС при лечении МЭ. Профилактический пероральный прием ацикловира в течение 6 мес м.б. эффективным для уменьшения рецидивов ВПГ-ассоциированной МЭ.
После прекращения приема ацикловира и ВПГ, и МЭ могут рецидивировать, хотя эпизоды часто становятся менее частыми и более легкими. В рецидивирующих случаях, не поддающихся лечению противовирусными препаратами, средства, используемые для уменьшения частоты рецидивов, включают азатиоприн, микофенолата мофетил и дапсон (в РФ с 18 лет). Рекомендуется соответствующий лабораторный мониторинг.
В РФ для лечения МЭ назначают*:
{2С} метилпреднизолона ацепонат (с 4 мес) 0,1% крем 2 р/сут на очаги поражения 7-10 дней;
{2С} гидрокортизона бутират (с 6 мес) 0,1% 2 р/сут на очаги поражения 7-10 дней;
{2С} бетаметазон (Бетаметазона дипропионат) (с 2 лет) 0,05%, спрей 2 р/сут на очаги поражения 7-10 дней;
{2С} [бетаметазон (Бетаметазона дипропионат) + гентамицин (Гентамицина сульфат)] (с 6 мес) 2 р/сут на очаги поражения 7-10 дней;
{2С} лоратадин (с 3 лет) внутрь по 10 мг 1 р/сут 7-10 дней или
{2С} цетиризин (с 12 лет) внутрь по 10 мг 1 р/сут 7-10 дней;
{2С} гидроксихлорохин (с 6 лет) внутрь по 200-400 мг/сут 10-14 дней.
При вторичном инфицировании или ассоциации многоформной эритемы с Mycoplasma pneumoniae показаны АБ для приема внутрь:
{2В} эритромицин внутрь по 0,5-1 г 3 р/сут 7-10 дней;
{2В} хлоропирамин внутрь или в/м по 25 мг 2-3 р/сут 7-10 дней.
P.S. * КР РФ «Эритема многоформная», 2020 г.
При тяжелой форме МЭ назначают ГКС системного действия:
{2С} преднизолон внутрь по 40-60 мг/сут или по 0,5-1 мг/кг с постепенным снижением дозы в течение 2 нед или
