а) Нарушения пигментации. Для нормальной пигментации необходима миграция меланобластов из нервного гребня на границу дермы и эпидермиса, ферментативные процессы для образования пигмента, наличие структурных компонентов, содержащих пигмент (меланосомы), и перенос пигмента в окружающие кератиноциты.
Более темный цвет кожи м.б. генерализованным или локальным и обусловлен различными дефектами на любом из этих этапов. Некоторые из перечисленных аберраций оказываются проявлением системного заболевания, др. представляют собой генерализованные или очаговые пороки развития или генетические дефекты, а третьи м.б. неспецифическими и образуются в результате кожного воспаления.
б) Эфелиды (веснушки). Веснушки — пятна с четкими границами, светло-или темно-коричневые, круглые, овальные или неправильной формы. Они возникают на подвергающихся воздействию солнечных лучей участках кожи, таких как лицо, верхняя часть спины, руки и кисти. Обычно веснушки <3 мм в диаметре и возникают под воздействием солнечных лучей, особенно летом, а зимой могут побледнеть или исчезнуть.
Веснушки — результат усиленного меланогенеза под действием солнечного света и транспорта меланосом из меланоцитов к кератиноцитам, а не увеличения количества меланоцитов. Они чаще встречаются у рыжих и светловолосых людей и впервые появляются в дошкольном возрасте. Гистологически веснушки характеризуются повышенным содержанием меланина в базальных клетках эпидермиса, которые имеют более многочисленные и более крупные дендритные отростки, чем меланоциты окружающей светлой кожи.
Отсутствие пролиферации меланоцитов или удлинение эпидермальных гребешков отличает эти образования от лентиго. Веснушки — маркер повышенного риска новообразований, вызванных УФ, и меланомы, независимо от меланоцитарных невусов.
в) Лентиго. Лентиго часто ошибочно принимают за веснушки или узловые невусы. Они представляют собой небольшие (обычно <5 мм, но иногда 1-2 см) круглые темно-коричневые пятна, которые могут появиться на любом участке тела в раннем возрасте. Чаще встречаются у людей с темной кожей, чем у светлокожих. Лентиго не связаны с пребыванием на солнце и не регрессируют со временем. Гистологически они характеризуются удлиненными булавовидными эпидермальными сетчатыми гребешками с увеличенным количеством меланоцитов и плотными отложениями меланина в эпидермисе.
Скоплений меланоцитов не обнаруживается. Лентиго — доброкачественные образования и, если их немного, могут рассматриваться как вариант нормы. Чаще всего они видны на нижней губе.
Профузный/генерализованный лентигиноз характеризуется большим количеством мелких пигментированных пятен, которые присутствуют при рождении или появляются в детстве. Сопутствующих пороков развития нет, слизистые оболочки не поражены. Комплекс Карни (Carney’s complex) — АуД-синдром, характеризующийся множественными лентиго и новообразованиями, включая миксомы кожи, сердца (предсердия) и МЖ; псаммоматозные меланотические шванномы; эпителиоидные голубые невусы кожи и слизистых оболочек; аденомы гипофиза, продуцирующие гормон роста; опухоли яичек из клеток Сертоли (Sertoli’s cells).
Компоненты комплекса Карни описаны ранее как синдромы NAME (nevi — невусы, atrial myxoma — предсердная миксома, myxoid neurofibroma — миксоидная нейрофиброма, ephelides — веснушки) и LAMB (lentigines — лентиго, atrial myxoma — предсердная миксома, mucocutaneous myxoma — слизисто-кожная миксома, blue nevi — голубые невусы). Комплекс наследуется по АуД-типу и обусловлен инактивирующей мутацией гена PRKAR1.
Синдром множественных лентиго (ранее синдром LEOPARD: lentigines — лентигины, electrocardiographic abnormalities — ЭКГ-аномалии, ocular hypertelorism — глазной гипертелоризм, pulmonary stenosis — стеноз ЛА, abnormalities of genitalia — аномалии гениталий, retardation of growth — задержка роста, deafness — глухота) — это АуД-заболевание, характеризующееся генерализованными симметричными лентиго (рис. 1) в сочетании с ЭКГ-изменениями, гипертелоризмом, стенозом ЛА, аномалиями наружных половых органов (крипторхизм, гипогонадизм, гипоспадия), задержкой роста и нейросенсорной тугоухостью (тип 1, ген PTPN11; тип 2, ген RAFI). К др. признакам относятся обструктивная ГКМП и воронкообразная деформация ГК или килевидная грудь.
Рисунок 1. Множественные лентиго при синдроме LEOPARD
Синдром Пейтца-Егерса (Peutz-Jeghers) характеризуется меланотическими пятнами на губах и слизистых оболочках, а также полипозом ЖКТ. Он наследуется как АуД-признак (ген STK11). Заболевание дебютирует в грудном и раннем детском возрасте, когда на губах и слизистой оболочке щек появляются пигментные пятна, обычно имеющие размеры несколько миллиметров, но некоторые могут достигать 1-2 см. Пятна также иногда появляются на нёбе, деснах, языке и слизистой оболочке влагалища; на носу, руках и ногах; вокруг рта, глаз и пупка в виде продольных полос или диффузной гиперпигментации ногтей.
Пигментные пятна часто исчезают с губ и кожи в период полового созревания и взросления, но на слизистых оболочках обычно остаются. Пятна на слизистой оболочке щек — самый постоянный признак заболевания. В некоторых семьях у отдельных лиц м.б. только пигментные изменения. У взрослых могут появляться неотличимые от синдрома Пейтца-Егерса пигментные изменения, но они спорадические и не сопровождаются поражением кишечника.
Полипоз обычно поражает тощую и подвздошную кишку, но может также возникать в желудке, ДПК, толстой и прямой кишке. Частые осложнения — эпизодическая боль в животе, диарея, мелена и инвагинация. У пациентов в молодом возрасте значительно повышается риск развития опухолей ЖКТ и др. органов. Рак ЖКТ описан у 2-3% пациентов. RR ЗНО ЖКТ в течение жизни составляет 13%. RR ЗНО др. органов, включая опухоли яичников, шейки матки и яичек, составляет 9%.
Синдром Пейтца-Егерса следует дифференцировать от др. синдромов, связанных со множественными лентиго (синдром Ложье-Ханцикера (Laugier-Hunziker)), от обычных веснушек, от синдрома Гарднера (Gardner) и от синдрома Кронкхайта-Канады (Cronkhite-Canada), характеризующегося полипозом ЖКТ, алопецией, ониходистрофией и диффузной пигментацией ладоней, ладонной поверхности пальцев и тыльной стороны кистей. Лечение пигментных пятен при синдроме Пейтца-Егерса не требуется, но в некоторых случаях для достижения косметического улучшения эффективны различные лазеры.
г) Пятна цвета кофе с молоком. Пятна цвета кофе с молоком — однородные гиперпигментированные пятна с четкими границами, оттенки которых зависят от цвета кожи: они желто-коричневые или светло-коричневые у светлокожих людей и м.б. темно-коричневыми у детей негроидной расы (рис. 2, 3). Пятна цвета кофе с молоком существенно различаются по размеру и м.б. большими, покрывая значительную часть туловища или конечностей.
Рисунок 2. Множественные пятна цвета кофе с молоком у ребенка с нейрофиброматозом 1-го типа
Рисунок 3. Множественные пятна цвета кофе с молоком, образующие узор на коже, у ребенка с синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта (McCune-Albright syndrome)
Границы обычно ровные, но в некоторых случаях м.б. неправильной формы. Эти пятна характеризуются повышенным количеством меланоцитов и меланина в эпидермисе, но не имеют выраженных эпидермальных гребешков, характерных для лентиго. От одного до трех пятен цвета кофе с молоком — вариант нормы, который наблюдается у 10% здоровых детей. Пятна могут присутствовать при рождении или появляться позже в детском возрасте.
Большие, часто асимметричные пятна цвета кофе с молоком неправильной формы характерны для пациентов с синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта (ген GNAS1). Это заболевание включает фиброзную дисплазию костей, приводящую к патологическим переломам; преждевременное половое созревание; многочисленные гиперфункциональные эндокринопатии. Пигментные пятна могут присутствовать при рождении или появляются позже в детском возрасте (см. рис. 3). Кожная пигментация обычно более выражена на стороне с самой тяжелой остеодисплазией.
1. Нейрофиброматоз первого типа (болезнь Реклингхаузена). Пятна цвета кофе с молоком — самый известный кожный признак АуД нейрокожного синдрома, известного как нейрофиброматоз 1-го типа (NF1, ген нейрофибромина; см. рис. 2). В критерии этого диагноза входит наличие >6 пятен цвета кофе с молоком >5 мм в диаметре у пациентов препубертатного возраста или >6 пятен цвета кофе с молоком >15 мм в диаметре у пациентов в постпубертатном периоде.
Множественные пятна цвета кофе с молоком обычно выглядят как веснушки (так называемые аксиллярные веснушки) на участках, не подвергающихся воздействию солнечного света, таких как подмышечные впадины (признак Кроу (Crowe)), паховые области, складки под молочными железами и кожа под подбородком. Пятна цвета кофе с молоком также могут появляться при сегментарном нейрофиброматозе 1-го типа. Это считается результатом соматического мозаицизма из-за постзиготических мутаций в гене NF1, так что клинические проявления нейрофиброматоза 1-го типа присутствуют только в ограниченном сегменте тела.
Др. вариант нейрофиброматоза 1-го типа — наследственный нейрофиброматоз спинного мозга — редкое заболевание, которое обычно проявляется множественными пятнами цвета кофе с молоком и многочисленными симметричными нейрофибромами корешков спинного мозга. Др. стигмы нейрофиброматоза 1-го типа обычно отсутствуют. Похожие пятна также возникают при некоторых др. заболеваниях, включая иные типы нейрофиброматоза. Но при многих из этих расстройств пятна цвета кофе с молоком не считаются основным признаком заболевания (табл. 1).
д) Синдром недержания пигмента (болезнь Блоха-Сульцбергера). Для изучения синдрома недержания пигмента (болезни Блоха-Сульцбергера (Bloch-Sulzberger)) см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
е) Поствоспалительные изменения пигментации. В результате воспаления может возникнуть гиперпигментация или гипопигментация кожи. Изменение пигментации обычно развивается после тяжелой воспалительной реакции, но м.б. результатом контактного дерматита. У темнокожих детей эти изменения наблюдаются чаще, чем у детей со светлой кожей. Нарушения пигментации могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, но пациентов следует успокоить и объяснить, что со временем нормальный цвет кожи восстановится. Защита от солнца и лечение основного дерматита могут ускорить процесс восстановления.
