Псориазом страдает 2-4% населения США, а псориаз у детей составляет - 1/3 всех случаев.
а) Этиология и патогенез. Псориаз — воспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением и пролиферацией кератиноцитов. Дендритные клетки в дерме активируются ауто-АГн и выделяют цитокины, такие как IFN-γ, ФНО и IL-12, IL-17, IL-22 и IL-23, которые рекрутируют Т-клетки. После активации Т-клетки высвобождают цитокины, которые вызывают пролиферацию и аномальную дифференцировку эпидермальных кератиноцитов. В ответ на это увеличивается выработка цитокинов, и цикл продолжается.
Псориаз имеет сложную многофакторную генетическую основу. Семейный анамнез псориаза обнаруживается у 50% пациентов, обычно у родственников первой степени родства. Основной ген предрасположенности к псориазу (PSORS1) — HLA-CW*0602, кодирующий белок МНС I класса, который участвует в распознавании ауто-АГн. Идентифицировано множество др. генов предрасположенности к псориазу.
Факторы, способствующие возникновению или обострению заболевания у некоторых пациентов, включают бактериальные и вирусные инфекции, травмы, физический или эмоциональный стресс, употребление табака/пассивное курение и ЛС.
б) Клинические проявления. Это распространенное хроническое кожное заболевание манифестирует в течение первых 20 лет жизни у 30% пациентов. Бляшечный псориаз, самый распространенный (>80%) подтип, характеризуется эритематозными папулами, которые сливаются, образуя бляшки неправильной формы с четко очерченными границами (рис. ниже). Без лечения на бляшках появляются толстые серебристые или желто-белые чешуйки (напоминающие слюду, см. рис. ниже). Соскабливание чешуек может привести к точечному кровотечению (признак Ауспитца (Auspitz)).
Клинические проявления псориаза. Типичные эритематозные бляшки, покрытые серебристыми чешуйками (A), м.б. разрозненными (B — монетовидный псориаз), покрывать большие участки кожи (C, географический псориаз) или поражать всю поверхность тела (D — псориатическая эритродермия). Поражение кожи волосистой части головы может сопровождаться алопецией без рубцов (E). Артропатическим псориазом страдают до 30% всех пациентов (F — межфаланговый сустав большого пальца). Изменения ногтей наблюдаются часто и различаются от точечных углублений ногтевой пластины желтого или коричневого окрашивания (G) до полной дистрофии (H). Инверсный псориаз возникает в кожных складках и характеризуется отсутствием чешуек (I). Пустулезный псориаз м.б. генерализованным (J, K) или локализованным (L — ладонно-подошвенный тип и н — тип гнойного акродерматита Аллопо (Hallopeau type)). У детей дебют в форме каплевидного псориаза может развиться после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (N) и поражать любой участок тела (O-Q)
Феномен Кёбнера (Koebner), при котором новые высыпания появляются в местах травм, считается важным диагностическим признаком. Сыпь может возникать где угодно, но чаще всего — на коже волосистой части головы, коленях, локтях, около пупка, в верхней части межъягодичной складки, на наружных половых органах и коже наружного слухового прохода. Поражение ногтей — ценный диагностический признак — характеризуется точечными углублениями ногтевой пластинки, ее отслойкой (онихолизис), желтовато-коричневым окрашиванием ногтевого ложа скоплением подногтевого детрита (рис. выше).
Бляшки обычно не вызывают симптомов, но кожный зуд чаще встречается у детей, чем у взрослых.
Каплевидный псориаз — вариант, который встречается преимущественно у детей и характеризуется внезапным появлением множества овальных или круглых папул размерами <1,5 см, морфологически идентичных более крупным псориатическим бляшкам (рис. выше). Сыпь преимущественно локализуется на туловище, лице и проксимальных частях конечностей. Заболевание начинается через несколько недель после стрептококковой инфекции, напр. фарингита. Поэтому следует взять посев из зева и определить серологические титры.
Также описан дебют каплевидного псориаза после перианальной стрептококковой инфекции, вирусных инфекций, солнечных ожогов и отмены системной ГКС-терапии или ингибиторов ФНО-α. Клиническое течение разнообразное, от спонтанного разрешения до хронического заболевания.
Пустулезный псориаз — полисистемное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся рецидивирующими эпизодами с внезапным началом лихорадки, недомоганием, поражением др. органов, кроме кожи, и диффузной эритематозно-пустулезной экзантемой. У некоторых пациентов это заболевание м.б. связано с бляшечным псориазом. У подгруппы пациентов определенную роль в патогенезе играет нерегулируемая продукция цитокинов в результате мутаций в генах IL36RN, AP1S3 и CARD14.
Псориаз у младенцев встречается редко, но м.б. тяжелым и стойким и часто представляет собой диагностическую проблему. Псориатический пеленочный дерматит часто манифестирует у детей <2 лет. Др. редкие формы включают псориатическую эритродермию (поражение >90% поверхности тела), линеарный псориаз, ладонно-подошвенный псориаз и инверсный псориаз (возникающий в складках кожи). У детей также может развиться ювенильный псориатический артрит с поражением кожи или без высыпаний на коже.
Псориаз может провоцироваться легкой травмой (пирсинг, татуировки), солнечными или хим. ожогами, ЛС (бета-блокаторами, НПВС) или ВИЧ-инфекцией. Сопутствующие заболевания включают артрит, болезнь Крона, депрессию и НАЖБП.
в) Дифференциальный диагноз. Псориаз диагностируют на основании клинической картины. ДД бляшечного псориаза включает нуммулярный дерматит, дерматофитию гладкой кожи, себорейный дерматит, синдромы постинфекционного артрита и красный отрубевидный фолликулярный лишай. Поражения кожи волосистой части головы следует дифференцировать от себорейного дерматита, атопического дерматита или дерматофитии волосистой части головы.
Псориаз в области, закрытой подгузником, м.б. похож на себорейный дерматит, экзематозный пеленочный дерматит, перианальную стрептококковую инфекцию, кандидоз или аллергический контактный дерматит. Каплевидный псориаз дифференцируют с вирусной экзантемой, вторичным сифилисом, розовым лишаем и хроническим лихеноидным парапсориазом. Псориаз ногтей необходимо дифференцировать от онихомикоза, красного плоского лишая и др. причин ониходистрофии.
В РФ для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии псориаза используют следующие методы*:
{5С} ОАК развернутый;
{5С} биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, АЛТ, ACT);
{5С} ОАМ.
P.S. * КР РФ «Псориаз», 2020 г.
г) Патогистология. Если диагноз вызывает сомнения, его подтверждают гистологическим исследованием нелеченого элемента высыпания. Характерные изменения при псориазе включают паракератоз, акантоз, характерное колбообразное расширение эпидермальных выростов книзу и истончение эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, исчезновение зернистого слоя, нейтрофильный инфильтрат в эпидермисе, иногда образующий микроабсцессы, расширенные дермальные кровеносные сосуды и лимфоцитарный инфильтрат в дерме.
д) Лечение. Терапевтический подход зависит от возраста ребенка, типа псориаза, пораженных участков и распространенности заболевания. Следует максимально избегать физических и хим. травм кожи, чтобы предотвратить высыпания, вызванные реакцией Кёбнера. Лечение псориаза следует рассматривать как четырехступенчатый процесс. Эффективность зависит от вида терапии (табл. 1).
Первый этап — местная терапия. Местные средства первой линии для лечения высыпаний на теле — эмоленты, аналоги витамина D (кальципотриен или кальцитриол, хотя кальцитриол вызывает меньшее раздражение у детей) и ГКС средней и высокой активности. Выпускается патентованная лекарственная форма, содержащая [кальципотриен + бетаметазон (Бетаметазона дипропионат)] (местный ГКС высокой активности) в виде мазей и р-ров. Менее сильнодействующий, но эффективный препарат, следует наносить 2 р/сут. К препаратам второй линии для местного применения при высыпаниях на теле относятся ретиноиды (тазарртен), препараты дегтя, антралин и кератолитики (салициловая кислота или мочевина).
Высыпания на лице или в складках кожи можно лечить с помощью местных ГКС низкой активности и/или аналогов витамина D или ингибиторов кальциневрина для местного применения в качестве средств, позволяющих избежать назначения ГКС. При поражениях кожи волосистой части головы эффективны фенол и солевой р-р (напр., жидкость Baker Cummins) с последующим мытьем дегтярным шампунем. Когда шелушение уменьшится, может применяться ГКС высокой или сверхвысокой активности в виде пены, р-ра или основы лосьона. Поражения ногтей лечить местно сложно; подход первой линии — нанесение местного ГКС высокой активности на проксимальный околоногтевой валик.
Второй уровень терапии — фототерапия. Узкополосный УФ типа В (311 нм) — эффективная и хорошо переносимая альтернатива у детей с бляшечным и каплевидным псориазом в случае плохого контроля с помощью местного лечения. Облучение спектром УФ типа В с помощью эксимерного (308 нм) лазера можно использовать при локализованных устойчивых к лечению бляшках. Воздействие естественного солнечного света часто бывает эффективным при менее тяжелых формах псориаза.
Третий уровень — системная терапия, которая в редких случаях требуется детям с умеренным и тяжелым, упорным или генерализованным псориазом. Метотрексат (по 0,2-0,7 мг/кг в неделю) — системный препарат первой линии для детей. Др. варианты включают пероральные ретиноиды (по 0,5-1 мг/кг в сутки) и циклоспорин (по 3-5 мг/кг в сутки). Пероральные ретиноиды можно осторожно комбинировать с фототерапией, хотя часто требуется уменьшение дозы из-за фотосенсибилизирующего эффекта препарата. Пероральные ретиноиды также применяют при генерализованном пустулезном и диффузном каплевидном псориазе.
Четвертый уровень терапии — модификаторы биологического ответа. Для лечения псориаза у детей используют ингибиторы ФНО-а, напр. этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб, хотя этанерцепт — единственный препарат, одобренный FDA. В одном исследовании сообщалось о значительном улучшении псориатических высыпаний через 12 нед: 57% по сравнению с 11% у пациентов, получавших этанерцепт или плацебо, соответственно с достижением 75% улучшения Индекса площади и тяжести псориаза 75 (PAS1-75; англ. Psoriasis Area and Severity Index-75, показатель для оценки тяжести псориаза).
Др. потенциальный биологический препарат, применяемый при псориазе у детей — устекинумаб, человеческое моноклональное АТл, которое блокирует IL-12 и IL-23 и их рецепторы на поверхности клетки. В др. исследование включили 110 пациентов подросткового возраста для определения эффективности и безопасности лечения устекинумабом. Соответственно 78,4 и 80,6% подростков, получавших половинную стандартную дозу и стандартную дозу, достигли PASI-75 через 12 нед по сравнению с 10,8% пациентов, получавших плацебо. Биологические ингибиторы IL-17, такие как секукинумаб и иксекизумаб, и низкомолекулярный ингибитор апремиласт также используют для лечения псориаза у детей.
Ингибиторы IL-23 могут играть определенную роль в лечении тяжелого заболевания.
В РФ для лечения псориаза назначают*:
{5С} гидрокортизон 0,1% мазь и 0,1% крем (с 6 мес), 1% мазь (с 2 лет) для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 р/сут 3-4 нед;
{2В} алклометазон 0,05% крем, 0,05% мазь наносить на пораженные участки кожи равномерным слоем 2-3 р/сут 3-4 нед. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 р/сут;
{3В} триамцинолон 0,1% мазь (с 3 лет) для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 р/сут 3-4 нед;
{2В} мометазон 0,1% крем, 0,1% мазь (с 2 лет) наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 р/сут 3-4 нед;
{2В} метилпреднизолона ацепонат 0,1% мазь (с 4 мес) наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 р/сут 3-4 нед;
{2В} бетаметазон 0,05; 0,1% крем, 0,05; 0,1% мазь (с 1 года) наносить на пораженные участки кожи 2 р/сут 3-4 нед;
{2В} бетаметазон 0,05% спрей (с 2 лет) наносить на пораженные участки кожи 2 р/сут 3-4 нед;
{4С} флуоцинолона ацетонид 0,025% мазь для наружного применения (с 2 лет), наносить на пораженные участки кожи 2-4 р/сут, курс лечения до 25 дней;
{2В} флутиказон 0,005% мазь для наружного применения (с 6 мес), 0,05% крем (с 1 года) для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 р/сут 3-4 нед;
{2С} клобетазол 0,05% мазь, крем для наружного применения (с 1 года) наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 р/сут 3-4 нед.
{2С} [бетаметазон + салициловая кислота] мазь, р-р для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 р/сут.
{2В} [мометазон + салициловая кислота] мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 р/сут.
P.S. КР РФ «Псориаз», 2020 г.
е) Прогноз. Прогноз лучше всего у детей с ограниченными высыпаниями. Псориаз — пожизненное заболевание, которое характеризуется ремиссиями и обострениями. Внекожными осложнениями м.б. артриты или различные заболевания глаз. Метаболические и сердечно-сосудистые нарушения также чаще возникают у пациентов с псориазом. Напр., увеличение степени ожирения и сопутствующего метаболического синдрома (гипергликемия, гиперлипидемия и АГ) коррелирует с тяжестью псориаза. Пациенты с псориазом чаще страдают инсультом, ИМ и др. сосудистыми заболеваниями в более зрелом возрасте.
Предполагаемый механизм включает системное провоспалительное состояние, вызванное псориазом и этими сопутствующими патологиями, хотя направление причинно-следственной взаимосвязи остается неясным. У детей, страдающих псориазом, выше риск приема психотропных препаратов для лечения тревожности или депрессии, и они с большей вероятностью сообщают о снижении качества жизни из-за хронического заболевания.
