Фоточувствительность — патологическая кожная реакция на УФ-излучение солнечного или искусственного света. Спектр УФ-света содержит подтипы УФ-А (длина волны 320-400 нм), УФ-В (длина волны 290-320 нм) и УФ-С (длина волны 100-290 нм). Излучение <300 нм в значительной степени поглощается эпидермисом, а световые волны >300 нм в основном проходят в дерму после различной степени поглощения эпидермальным меланином. У детей разная восприимчивость к УФ-излучению в зависимости от типа кожи (т.е. от количества пигмента; табл. 1).
а) Острый солнечный ожог. Самым частым проявлением фоточувствительности у детей оказывается острый солнечный ожог, вызванный в основном УФ-В излучением. Солнечный свет содержит в основном УФ-А, а не УФ-В, но УФ-А-излучение должно воздействовать в гораздо больших количествах, чем УФ-В-излучение, чтобы вызвать солнечный ожог. Немедленное потемнение пигмента обусловлено фотоокислительным потемнением имеющегося меланина под действием УФ-А-излучения и его переносом от меланоцитов к кератиноцитам. Этот эффект обычно длится несколько часов и не считается фотопротективным.
Эффекты, вызванные УФ-В (покраснение, болезненность, отек и образование пузырей), проявляются через 6-12 ч после первоначального воздействия и достигают пика через 24 ч (рис. 1). Сильный солнечный ожог вызывает системные симптомы в виде лихорадки, тошноты и головной боли. Реактивные формы кислорода, генерируемые под действием УФ-В, повреждают мембраны кератиноцитов и участвуют в патогенезе солнечных ожогов. Вазодилатация, наблюдаемая при эритеме, вызванной УФ-В, частично опосредована Pg Е2, Е3 и F2A.
Рисунок 1. Загар. Сильная эритема с четкими границами
Др. воспалительные цитокины, индуцированные УФ-В, включают IL-1, -6 и -8, а также ФНО-α. Острый солнечный ожог проходит самостоятельно в течение 1 нед с шелушением и без образования рубцов. Отсроченный меланогенез под действием УФ-В излучения начинается через 2-3 дня и продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Образование нового меланина в меланоцитах, перенос меланина из меланоцитов в кератиноциты, удлинение отростков клеток и повышение степени ветвления меланоцитов, а также активация покоящихся меланоцитов вызывают замедленный меланогенез и потемнение пигмента (загар). Этот эффект снижает чувствительность кожи к УФ-индуцированной эритеме в будущем.
Степень защиты зависит от типа кожи пациента. Дополнительные эффекты и возможные осложнения пребывания на солнце включают увеличение толщины рогового слоя, рецидив или обострение простого герпеса на губах, красную волчанку и многие др. состояния (табл. 2).
Острый солнечный ожог следует лечить консервативно с помощью прохладных компрессов, средств с алоэ вера и лосьона «Каламин». Пероральные анальгетики, напр. ибупрофен и парацетамол, могут уменьшить боль. Местные ГКС эффективны только в острой фазе и не должны использоваться для лечения солнечных ожогов после достижения пика эритемы (24 ч). Местные анестетики относительно неэффективны и потенциально опасны из-за их склонности вызывать контактный дерматит. Мягкие эмоленты, напр. простой вазелин, эффективны в фазе шелушения.
Отдаленные последствия длительного воздействия интенсивного солнечного излучения редко наблюдаются у детей, но большинство людей получают >50% допустимой в течение жизни дозы УФ к 20 годам. Поэтому педиатры играют важнейшую роль при объяснении пациентам и их родителям негативных последствий, потенциальных рисков ЗНО и необратимых повреждений кожи, которые возникают в результате длительного пребывания на солнце и при искусственном загаре. Преждевременное старение, старческий эластоз, солнечный кератоз, плоскоклеточный и базальноклеточный рак и меланомы чаще возникают на поврежденной солнечным излучением коже.
В детском и подростковом возрасте солнечные ожоги, сопровождающиеся образованием пузырей, значительно увеличивают риск развития меланомы.
Лучшая защита — избегание солнечного излучения, т.е. минимальное пребывание на полуденном солнце (с 10:00 до 16:00), предпочтительно пребывание в тени и ношение защитной одежды, включая шляпы с широкими полями. Защиту усиливают разнообразные солнцезащитные средства. Физические солнцезащитные средства (оксид цинка, диоксид титана) блокируют УФ-свет, а хим. солнцезащитные средства (парааминобензойная кислота, сложные эфиры парааминобензойной кислоты, салицилаты, бензофеноны, авобензрн, циннаматы и экамсул) поглощают вредное излучение. Большинство хим. солнцезащитных кремов эффективны только в диапазоне длин волн УФ-В, но бензофеноны и авобензон обеспечивают защиту как в диапазоне УФ-А, так и в диапазоне УФ-В. Экамсул — солнцезащитное средство от УФ-А.
Стабилизаторы, напр. октокрилен и диэтил-2,6-нафталат, увеличивают время действия хим. солнцезащитных кремов. Солнцезащитные средства «широкого спектра» — комбинированные продукты, которые поглощают как УФ-А, так и УФ-В, и семьям следует рекомендовать использовать продукты с пометкой «широкий спектр» с SPF не менее 30. Их следует обильно наносить каждые 2 ч, находясь на открытом воздухе, и дополнительно — после купания. Грудные дети в возрасте до 6 мес не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей, но, если избежать попадания солнечного света невозможно, им наносят физические солнцезащитные кремы с SPF 15 на небольшие участки кожи. SPF определяется как минимальная доза солнечного излучения, необходимая для возникновения кожной эритемы после нанесения солнцезащитного крема и разделенная на дозу, вызывающую эритему без использования солнцезащитного крема.
SPF относится только к защите от УФ-В. В США нет соответствующей шкалы защиты от УФ-А, кроме обозначения «широкий спектр».
б) Реакции фотосенсибилизации. P.S. Нет различий с КР РФ «Фототоксические и фотоаллергические реакции, 2020 г.». Фотосенсибилизаторы в сочетании с определенной длиной волны света (обычно УФ-А) вызывают дерматит, который можно классифицировать как фототоксические или фотоаллергические реакции. Контакт с фотосенсибилизатором может происходить снаружи на коже, внутри при энтеральном или парентеральном введении или при синтезе фотосенсибилизаторов в организме в ответ на получаемое ЛС.
Фотоаллергические реакции возникают только у небольшого процента людей, подвергшихся воздействию фотосенсибилизаторов и света, и для сенсибилизации требуется определенное время. В дальнейшем дерматит развивается в течение 24 ч после повторного воздействия фотосенсибилизатора и света. Обычно у пациентов появляются экзематозные высыпания на открытых участках кожи, подвергавшихся воздействию солнечных лучей. Сыпь отсутствует на коже за ушами, под подбородком и под одеждой. Фотоаллергический дерматит — опосредованная Т-клетками реакция ГЗТ, при которой ЛС, действуя как гаптен, может объединяться с белком кожи с образованием АГн-в-ва. В табл. 2 перечислены некоторые важные классы ЛС и хим. в-в, вызывающих реакции фотосенсибилизации. Самые распространенные фотоаллергены — хим. в-ва, содержащиеся в солнцезащитных средствах.
Фототоксические реакции возникают у всех людей при накоплении в коже достаточного количества фотосенсибилизирующего ЛС или хим. в-ва. УФ-излучение преобразует это в-во до состояния, способного вызвать повреждение клеток или тканей за счет образования активных форм кислорода. Предварительная сенсибилизация не требуется. Дерматит развивается в течение нескольких часов после воздействия излучения в диапазоне 285-450 нм. Высыпания ограничены участками, подвергавшимися воздействию солнечных лучей, и часто напоминают сильный солнечный ожог, но м.б. уртикарными или буллезными. После разрешения сыпи остается поствоспалительная гиперпигментация.
Все препараты, вызывающие фотоаллергические реакции в достаточно высоких дозах, также способны вызвать фототоксический дерматит. Некоторые дополнительные препараты и контактные в-ва также вызывают фототоксические реакции (см. табл. 2).
Поствоспалительная гиперпигментация развивается быстро и м.б. первым признаком заболевания. Контакт с растениями, содержащими фурокумарин, вызывает заболевание, называемое фитофотодерматитом. Самый распространенный фитофотодерматит у детей вызван соком лайма и проявляется в виде участков гиперпигментации на открытой коже, соответствующих местам попадания капель сока или отпечаткам ладоней.
Диагностика реакций фотосенсибилизации, вызванных ЛС или хим. в-вами, основана на веском клиническом подозрении, оценке характера распределения высыпаний и анамнезе нанесения на кожу или приема внутрь в-ва с известным фотосенсибилизирующим действием. Также м.б. полезны фотопробы и фотоаппликационные пробы, если есть возможность их проведения. Лечение первой линии при фотоаллергии и при фототоксичности состоит из отмены фотосенсибилизатора и применения соответствующих методов защиты от солнечного изучения, включая избегание пребывания на солнце. Фотоаллергические реакции лечат так же, как и контактный дерматит, при необходимости применяя местные ГКС для облегчения зуда.
При тяжелых реакциях может потребоваться курс системной ГКС-терапии в течение 2-3 нед. Фототоксические реакции лечат так же, как и солнечные ожоги, с помощью прохладных компрессов, эмолентов и пероральных анальгетиков.
в) Порфирии. P.S. Нет различий с КР РФ «Диагностика и лечение острых порфирий», 2018 г.
Порфирии — приобретенные или врожденные заболевания, вызванные мутациями специфических ферментов в пути биосинтеза гема. Некоторые формы характеризуются фоточувствительностью в детстве. Патогенез чувствительности к свету при порфирии связан с отложением избытка порфиринов в коже. УФ-излучение стимулирует эти молекулы, вызывая повреждение клеток и тканей за счет образования активных форм кислорода. В зимний период, когда солнечное излучение минимально, признаки и симптомы м.б. незначительными.
Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера (Gunther’s disease)) — редкое АуР-заболевание, обусловленное дефектом фермента уропорфириноген Ш-синтетазы. Оно может вызвать водянку плода, но чаще проявляется в первые несколько месяцев жизни в виде гемолитической анемии и повышенной чувствительности к свету. Это может вызывать рецидивирующие тяжелые буллезные высыпания, приводящие к образованию рубцов (рис. 2). На участках, подвергающихся воздействию солнечного света, развиваются гиперпигментация, гиперкератоз, пузырьки, кожа становится чувствительной к повреждениям, также отмечаются различные изменения ногтей. Фототерапия для новорожденного с желтухой может непреднамеренно привести к поражению кожи.
Рисунок 2. Язвы, покрытые корками, у младенца с врожденной эритропоэтической порфирией
Др. характерные признаки — гирсутизм в областях с легкой степенью поражения, рубцовая алопеция на сильно пораженных участках кожи, моча розового или красного цвета, коричневые зубы (эритродонтия), спленомегалия и изъязвление роговицы.
Лабораторные признаки включают уропорфирин I и копропорфирин I в моче, плазме и эритроцитах и копропорфирин I в кале. Зубы и моча пациентов под лампой Вуда (Wood’s lamp) светятся красновато-розовым цветом из-за присутствия порфиринов. Гепатоэритропоэтическая порфирия, отдельная форма заболевания, имеет кожные проявления, которые очень похожи на врожденную эритропоэтическую порфирию. Это чрезвычайно редкое заболевание манифестирует в раннем детском возрасте и подробней обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Эритропоэтическая протопорфирия м.б. АуД, АуР или Х-сцепленной и чаще всего обусловлена дефектом феррохелатазы, конечным ферментом в пути синтеза гема. Симптомы развиваются в раннем детстве и включают сильную боль, покалывание или зуд в течение 30 мин после пребывания на солнце, после чего развивается эритема, отек, крапивница или легкие системные симптомы. Эти острые проявления полностью проходят в течение нескольких дней. Отсутствие пузырей отличает эритропоэтическую протопорфирию от др. кожных порфирий. Изменения ногтей включают помутнение ногтевой пластинки, онихолизис, боль и болезненность. Регулярное пребывание на солнце вызывает легкий хронический экзематозный дерматит с утолщением и лихенификацией кожи, особенно над суставами пальцев (рис. 3), а также легкими рубцами на лице (рис. 3).
Рисунок 3. Эритропоэтическая протопорфирия: A — эритематозное утолщение кожи над пястно-фаланговыми суставами; B — линейные корки и рубцы
Пигментации, гипертрихоза, повышенной чувствительности кожи к повреждениям и деформаций не наблюдается. Часто обнаруживают камни в желчном пузыре, тяжелое заболевание печени встречается у <5% пациентов. Протопорфирин обнаруживается в плазме, эритроцитах и кале. Х-сцепленная протопорфирия аналогична эритропоэтической протопорфирии, но возникает из-за мутации синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты (первого фермента, регулирующего скорость синтеза гема) и поэтому не вызывает перегрузки железом или сопутствующей анемии.
Длины волн света, которые в основном вызывают кожные реакции при порфирии, находятся в диапазоне 400 нм (свет УФ-А). Оконные стекла, в т.ч. автомобильные, пропускают волны с длиной >320 нм и не оказывают защитного действия, а флюоресцентное освещение в помещениях м.б. опасным. Пациенты должны избегать попадания прямых солнечных лучей, носить защитную одежду и использовать солнцезащитные средства, которые эффективно блокируют УФ-А лучи. Пероральный бета-каротин также обладает некоторыми фотопротективными свойствами. Афамеланотид, аналог а-меланоцит-стимулирующего гормона, все шире используется для лечения эритропоэтической протопорфирии и Х-сцепленной протопорфирии и в настоящее время продолжает исследоваться FDA. Это ЛС способствует увеличению пигментации кожи за счет усиления выработки меланина меланоцитами, что приводит к повышению устойчивости к УФО.
Симптомы кожной порфирии постоянны на протяжении всей жизни, и вторичные бактериальные инфекции часто осложняют течение болезни. Кожные порфирии не увеличивают риск ЗНО кожи. Дополнительные рекомендации по диагностике и лечению порфирий изложены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Псевдопорфирия — реакция, похожая на порфирию и характеризующаяся эритемой, волдырями и рубцами на подвергавшейся воздействию солнечного света коже. Псевдопорфирия иногда наблюдается у пациентов с ЮИА, принимающих НПВС.
г) Коллоидный милиум. Коллоидный милиум — редкое бессимптомное заболевание в виде обильных, крошечных, плотных, сгруппированных папул цвета слоновой кости или желтых. Они локализуются на лице (нос, верхняя губа и верхняя часть щек) и могут распространяться на тыльную сторону кистей и шею. Высыпания появляются до начала полового созревания на нормальной коже, в отличие от взрослого варианта, который развивается на коже, поврежденной солнцем. Заболевание может манифестировать после острого солнечного ожога или длительного пребывания на солнце. В большинстве случаев максимальная степень тяжести достигается в течение 3 лет и после этого не изменяется, хотя возможна спонтанная ремиссия после полового созревания. Лечение обычно не требуется.
д) Световая оспа. Световая оспа (hydroa vacciniforme) — везикуло-буллезное заболевание с неясной этиологией, хотя определенную роль могут играть хронические или латентные инфекции ВЭБ или лимфопролиферативные патологии. Световая оспа начинается в раннем детстве и может достигнуть ремиссии в период полового созревания, с пиком заболеваемости весной и летом. В течение нескольких часов после пребывания на солнце появляются симметричные эритематозные зудящие пятна на коже ушей, носа, на губах, щеках и тыльной поверхности кистей и предплечий. Эти пятна прогрессируют до жгучих болезненных папул, геморрагических пузырьков и булл, напоминающих ветряную оспу.
Затем в центре элементов сыпи появляется вдавление, они изъязвляются и покрываются коркой, в конечном итоге заживая с образованием втянутых рубцов (оспенновидных рубчиков) и телеангиэктазий.
Сопутствующие симптомы встречаются редко, включают лихорадку, недомогание, гиперчувствительность к укусам комаров, конъюнктивит и др. глазные симптомы. Эту сыпь следует отличать от эритропоэтической протопорфирии, при которой везикулы появляются редко. Типичные высыпания воспроизводятся с помощью многократных доз излучения УФ-А или УФ-В. Лечение первой линии включает избегание солнца, солнцезащитные средства широкого спектра действия и др. варианты защиты от солнечного излучения. Др. потенциальные методы лечения включают местные ГКС средней активности при воспаленных высыпаниях, курсы узкополосной терапии УФ-В в малых дозах, бета-каротин, гидроксихлорохин или противовирусные препараты, напр. ацикловир.
е) Солнечная крапивница. Солнечная крапивница — редкое заболевание, вызванное УФ или видимой частью солнечного спектра. Заболевание опосредовано IgE к аномальному фотоаллергену, присутствующему только у пациентов (тип I), либо к нормальному фотоаллергену, который находится в коже (тип II), что приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению гистамина. На коже, подвергшейся воздействию солнечного излучения, в течение 5-10 мин появляются классические уртикарные высыпания в виде эритематозных зудящих волдырей (рис. 4), которые исчезают в течение 24 ч.
Рисунок 4. Крапивница после 5 мин воздействия искусственного ультрафиолетового излучения спектра А
Тяжелые реакции с поражением больших участков кожи могут привести к развитию системных симптомов или анафилаксии. Диагноз устанавливают на основании анамнеза или с помощью фотопроб. Лечение первой линии — пероральные H1-антигистаминные препараты, а также избегание солнечного света и защита от солнца. Возможности терапии второй линии включают пероральные или местные ГКС, фотодесенсибилизацию с использованием узкополосной фототерапии УФ-В, омализумаб или в/в-иммуноглобулин.
ж) Полиморфный фотодерматоз. P.S. Нет различий с КР РФ «Полимфорный фотодерматоз», 2020 г.. Полиморфный фотодерматоз (полиморфная световая сыпь) — распространенная реакция фоточувствительности, которая чаще всего развивается у женщин. Начальные высыпания появляются весной после первого эпизода продолжительного пребывания на солнце. Сыпь развивается спустя несколько часов или дней после воздействия солнечного излучения и сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. Полиморфный фотодерматоз проходит по мере увеличения времени пребывания на солнце в течение весны и лета.
Зоны поражения симметричны и индивидуальны для каждого пациента, включая открытую или слегка закрытую кожу лица, шеи, верхней части груди и дистальных отделов конечностей. Высыпания имеют различную морфологию, но чаще всего это зудящие, сгруппированные, эритематозные папулы или папуловезикулы размером 2-5 мм или отечные бляшки диаметром >5 см. После заживания рубцов не остается.
Вариант полиморфного фотодерматоза, известный как ювенильная весенняя сыпь, характеризуется поражением кожи ушей у мальчиков каждую весну. А точечный папулезный полиморфный фотодерматоз представляет собой вариант, характеризующийся точечными высыпаниями у людей с более темной кожей. Большинство случаев полиморфного фотодерматоза обусловлены чувствительностью к излучению УФ-А, но некоторые вызваны УФ-В. Полиморфный фотодерматоз — результат реакции ГЗТ на фотоиндуцированный АГн в коже у людей с генетической предрасположенностью. В диагностике помогают провокационные фотопробы, а также биопсия кожи (при которой обнаруживается эпидермальный спонгиоз, поверхностный и глубокий лимфоцитарный инфильтрат). Лечение направлено на профилактику с помощью избегания солнца, ношения защитной одежды и использования солнцезащитных средств широкого спектра.
ГКС для местного применения (низкой активности при высыпаниях на лице, высокой активности при поражениях в др. местах) можно использовать при легких формах заболевания. Варианты второй линии терапии включают профилактическую узкополосную фототерапию УФ-В или гидроксихлорохин ранней весной и короткие курсы системных ГКС при тяжелых обострениях.
з) Актиническая почесуха (Actinic prurigo). Актиническая (солнечная) почесуха часто классифицируется как вариант полиморфного фотодерматоза. Она представляет собой хронический семейный фотодерматит, наследуемый как АуД-признак, который чаще всего встречается у коренных жителей Северной и Южной Америки. HLA DRBl*0407 (60-70%) и HLA DRBl*0401 (20%) имеют сильную взаимосвязь с солнечной почесухой. Большинство пациентов — женщины, чувствительные к излучению УФ-А. Первый эпизод обычно возникает в раннем детстве, через несколько часов и до 2 дней после пребывания на интенсивном солнечном свете.
Высыпания представляют собой папулы и узлы, сильно зудящие, эритематозные и покрытые коркой. Сыпь локализуется в основном на лице (рис. 5), нижней губе, дистальных частях конечностей и в тяжелых случаях — на ягодицах. Папулы на лице могут заживать с образованием мелких точечных или линейных рубцов. Заболевание часто становится хроническим, без периодов полного очищения кожи, переходя в экзематозные бляшки, которые лихенизируются, а иногда и вторично инфицируются. Сопутствующие признаки, которые позволяют отличить это заболевание от др. фотодерматозов и атопического дерматита, включают хейлит, конъюнктивит и травматическую алопецию внешней части бровей. Актиническая почесуха — хроническое заболевание, которое сохраняется во взрослой жизни, хотя возможно спонтанное улучшение в конце подросткового возраста.
Рисунок 5. Эритематозные папулы с экскориациями при актинической почесухе
Избегание солнечных лучей, защитная одежда и солнцезащитные средства широкого спектра помогают предотвратить высыпания. Местные ГКС средней и высокой активности и антигистаминные препараты уменьшают зуд и воспаление. При тяжелых острых высыпаниях могут потребоваться пероральные ГКС. Лечение узкополосным УФ-В, начинающееся весной, показало улучшение переносимости солнечного света в летние месяцы. Но у некоторых пациентов оно может вызывать нежелательные симптомы. Талидомид по 50-100 мг/сут очень эффективен, но его использование ограничено токсичностью, особенно тяжелыми врожденными дефектами плода при приеме в период беременности.
и) Синдром Коккейна. Синдром Коккейна — редкое АуР-заболевание, которое дебютирует в возрасте 1 года и характеризуется эритемой лица в виде «бабочки» после пребывания на солнце с последующей потерей жировой ткани и истончением, атрофией, гиперпигментацией кожи, особенно на лице. Сопутствующие признаки включают задержку роста, карликовость; микроцефалию; прогрессирующую неврологическую дисфункцию (вызванную лейкодистрофией); умственную отсталость; прогрессирующую деменцию; характерные черты лица («старческий» вид, заостренный нос, запавшие глаза, большие оттопыренные уши); длинные конечности; непропорционально большие кисти и стопы; прохладные и синюшные конечности; кариес зубов; шаткость походки с тремором; ограничение подвижности суставов; прогрессирующую глухоту; катаракту; дегенерацию сетчатки; атрофию зрительного нерва; уменьшение потоотделения и слезотечения; преждевременное поседение волос.
Осложнения включают СД, печеночную или почечную недостаточность. При этом заболевании происходит диффузная обширная демиелинизация периферической НС и ЦНС, и пациенты умирают от атероматозного сосудистого заболевания или инфекций (особенно пневмонии) до 30 лет жизни. Выделяют два типа синдрома Коккейна. Тип I (ген CSA) менее тяжелый, чем тип II (ген CSB). Возможно одновременное наличие признаков пигментной ксеродермы и синдрома Коккейна, фенотипически больше похожее на синдром Коккейна и возникающее из-за мутаций в генах ХРВ, XPD или XPG. Фоточувствительность при синдроме Коккейна — результат недостаточной эксцизионной репарации повреждений, вызванных УФ-излучением, особенно в активно транскрибируемых областях ДНК (репарация, сопряженная с транскрипцией ДНК). Этиология неврологических и др. сопутствующих признаков остается неясной, но данные указывают на митохондриопатию.
Этот синдром отличается от прогерии наличием фоточувствительности и аномалий глаз, а от пигментной ксеродермы — тем, что у пациентов с синдромом Коккейна не развивается пигментация, вызванная солнцем, или повышенный риск рака кожи. Диагностика осуществляется с помощью генетического тестирования и выполнения различных тестов в культуре фибробластов. Основа лечения фоточувствительности при синдроме Коккейна — строгое избегание солнечного света и защитные меры.
л) Пигментная ксеродерма. Пигментная ксеродерма — редкое АуР-заболевание, которое обусловлено нарушением эксцизионной репарации нуклеотидов. Выявлены восемь генетических групп на основании отдельного дефекта каждой группы в способности восстанавливать (пигментная ксеродерма A-G) или реплицировать (пигментная ксеродерма V вариант) поврежденную ДНК. Длина волны света, вызывающего повреждение ДНК, составляет 280-340 нм. Изменения кожи впервые отмечаются в грудном или раннем детском возрасте на участках, подвергающихся воздействию солнечного света, но высыпания могут возникать на др. участках, включая кожу волосистой части головы.
Элементы сыпи состоят из эритемы, шелушения, булл, корок, эфелидов (веснушек), телеангиэктазий, кератозов (рис. 6), базальноклеточного и плоскоклеточного рака и меланом. Хотя у большинства пациентов после минимального воздействия УФО наблюдаются выраженные острые солнечные ожоги, почти у половины пациентов ожогов нет, а вместо этого появляются прогрессирующие веснушки. Эти различия зависят от генетического подтипа. Офтальмологические проявления включают светобоязнь, слезотечение, блефарит, симблефарон, кератит, помутнение роговицы, опухоли век и возможную слепоту. Неврологические нарушения, напр. когнитивные нарушения и нейросенсорная тугоухость, развиваются у ~20% пациентов.
Рисунок 6. Изменения пигментации и актинический кератоз у ребенка с пигментной ксеродермой
Пигментная ксеродерма — тяжелое инвалидизирующее заболевание, и продолжительность жизни пациентов часто сокращается. Родственникам пациента необходимо пройти генетическое консультирование. Пигментная ксеродерма обнаруживается при изучении клеток, культивируемых из околоплодных вод, или при анализе ДНК образцов ворсинок хориона. Тесты с культурами фибробластов кожи и генетическое тестирование после рождения также позволяют подтвердить диагноз. Пациенты должны быть полностью защищены от воздействия солнечных лучей. Защитную одежду, солнцезащитные очки и непрозрачные солнцезащитные средства широкого спектра следует использовать даже у детей с легкой формой заболевания.
Свет от неэкранированных люминесцентных ламп и солнечный свет, проходящий через стеклянные окна (включая окна транспортных средств), также опасен, поэтому рекомендуется применять тонировку стекол. Обязательно раннее выявление и удаление ЗНО, а пероральный изотретиноин может использоваться для предотвращения немеланомного рака кожи. Средний возраст смерти этих пациентов — 32 года. Обнаружен синдром перекреста между несколькими подтипами пигментной ксеродермы, синдромом Коккейна и трихотиодистрофией.
м) Синдром Ротмунда-Томсона. Синдром Ротмунда-Томсона также известен как врожденная пойкилодермия из-за характерных выраженных изменений кожи (рис. 7). Он наследуется как АуР-признак. Мутации в гене RECQL4, который кодирует ДНК-геликазу, участвующую в репарации и репликации ДНК и теломер, обнаруживают у 65% пациентов. Др. мутации, вызывающие синдром Ротмунда-Томсона, неизвестны. Изменения кожи, которые сначала появляются на лице, отмечают уже в возрасте 3 мес. Эритемы в форме бляшек и отек формируют «бабочку» и обнаруживаются на лбу, ушах, шее, тыльной части рук, разгибательных поверхностях рук и ягодицах. Эти элементы постепенно заменяются пойкилодермическими (сетчатые, атрофические, гиперпигментированные и гипопигментированные телеангиэктатические пятна или бляшки) изменениями.
Рисунок 7. Пойкилодермия на руке младенца с синдромом Ротмунда-Томсона
Ладонно-подошвенный гиперкератоз развивается у трети пациентов. Во многих случаях наблюдается фоточувствительность, а пребывание на солнце может вызвать образование пузырей на коже. Но области поражения не ограничены строго открытыми участками тела. Часто наблюдается низкорослость; маленькие кисти и стопы; редкие брови, ресницы, лобковые и подмышечные волосы, а также редкие, тонкие волосы на коже головы или алопеция, преждевременное поседение волос; дистрофия ногтей; различные аномалии зубов и скелета; гипогонадизм. Одна из самых характерных черт — увеличение частоты ювенильных субкапсулярных двусторонних катаракт. У большинства пациентов умственное развитие не нарушено. На открытых участках кожи могут развиваться кератозы, а затем и плоскоклеточный рак. Самое большое беспокойство вызывает взаимосвязь с остеосаркомой, которая встречается у 30% пациентов с синдромом Ротмунда-Томсона и мутациями RECQL4.
Генетическое тестирование помогает в диагностике. Лечение кожных поражений начинается с избегания солнечных лучей и применения защитных мер. Телеангиэктазии эффективно устраняют с помощью импульсного лазера на красителях. При отсутствии ЗНО продолжительность жизни не отличается от общей популяции.
н) Синдром Блума. Синдром Блума наследуется по АуР-типу и чаще всего обнаруживается у популяции евреев ашкенази. Он обусловлен мутацией в гене BLM/RECQL3, кодирующем ДНК-геликазу. Пациенты чувствительны к УФ-излучению с повышенной частотой хромосомных разрывов и обмена сестринских хроматид. Эритема и телеангиэктазия появляются уже в младенческом возрасте в виде «бабочки» на лице после воздействия солнечного света. Возможна буллезная сыпь на губах и телеангиэктатическая эритема на щеках, руках и предплечьях, а также пятна цвета кофе с молоком и гипопигментированные пятна. Типична в/утробная задержка роста плода с последующей низкорослостью, называемой пропорциональной карликовостью, и характерные черты лица — большой нос, уши и маленькое узкое лицо. Интеллект средний или слегка снижен. У всех пациентов наблюдается иммунодефицит, обычно в виде рецидивирующих инфекций ушей и легких. Часто встречаются желудочно-кишечная мальабсорбция, ГЭР и гипогонадизм.
Пациенты имеют необычную склонность к развитию солидных опухолей (особенно кожи) и лимфоретикулярных ЗНО, которые часто приводят к смерти в детстве или юношеском возрасте. Для подтверждения диагноза проводят анализ обмена сестринских хроматид. Единственные эффективные меры по уменьшению кожных поражений — избегание солнца и защита от солнечного излучения.
о) Болезнь Хартнупа. Болезнь Хартнупа — редкое врожденное метаболическое нарушение с АуР-наследованием. Нейтральные аминокислоты, включая триптофан, не транспортируются через эпителий щеточной каемки кишечника и почек из-за мутации гена SLC6A19, кодирующего белок-переносчик. Это приводит к дефициту синтеза никотинамида и вызывает фотоиндуцированный пеллагроподобный синдром. В моче содержится повышенное количество моноаминовых монокарбоновых аминокислот, что позволяет отличить болезнь Хартнупа от алиментарной пеллагры.
Кожные признаки, предшествующие неврологическим проявлениям, первоначально развиваются в первые месяцы жизни. Экзематозная, иногда везикуло-буллезная сыпь возникает на лице и открытых участках конечностей по типу «перчаток и чулок». При дальнейшем воздействии солнечного света развиваются и усиливаются гиперпигментация и гиперкератоз. Эпизодические обострения м.б. спровоцированы лихорадочным заболеванием, пребыванием на солнце, эмоциональным стрессом и плохим питанием. В большинстве случаев психическое развитие не нарушено, но у некоторых пациентов наблюдается эмоциональная нестабильность и эпизодическая мозжечковая атаксия. Неврологические симптомы полностью обратимы. Назначение никотинамида и защита от солнечного света приводят к улучшению кожных и неврологических проявлений.
