В настоящее время доступно несколько прогестиновых методов контрацепции, в т.ч. левоноргестрелсодержащие ВМС и имплантаты, а также инъекционные ЛП и прогестиновые оральные контрацептивы. Эти методы не содержат в своем составе эстроген и потому могут применяться у тех подростков, которые имеют противопоказания к его назначению (табл. 3); прогестиновые методы считаются в целом безопасными для использования у подростков (категория 1 или 2; см. табл. 2).
Прогестины сгущают цервикальную слизь, блокируя проникновение сперматозоидов в полость матки, а также вызывают атрофию эндометрия, что приводит либо к аменорее, либо к менее выраженной менструальной кровопотере; имплантат и инъекции дополнительно подавляют овуляцию. Подростков следует заранее проконсультировать по поводу нерегулярных кровотечений, которые обычно возникают в первые 3-6 мес использования гормональных контрацептивов.
а) Депо-провера. Инъекционный прогестин, депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) — это метод контрацепции 2-го уровня, доступный в виде глубоких в/м (150 мг) или п/к (104 мг) инъекций, характеризующийся частотой неэффективности при типичном применении, равной 4% (см. табл. 1).
Оба ЛП необходимо вводить каждые 3 мес (13 нед), а принцип их работы основан на подавлении овуляции. ДМПА особенно актуален для подростков с низкой комплаентностью, а также для тех, кто имеет интеллектуальные или физические нарушения, хронические болезни или состояния, при которых использование эстрогенов не рекомендуется. Наиболее частые проблемы, связанные с использованием ДМПА, включают изменения характера кровотечений, костные эффекты и увеличение МТ.
После первого года использования ДМПА у 50% девушек развивается аменорея, что может являться дополнительным преимуществом для подростков с обильными менструальными кровотечениями, дисменореей, анемией или дискразиями крови, а также для тех из них, кто страдает нарушениями, затрудняющими соблюдение гигиены. Проведенные исследования продемонстрировали снижение у подростков минеральной плотности костей, что потенциально повышает риск развития у них остеопороза в более позднем возрасте.
В то же время другие исследования показали, что минеральная плотность костей восстанавливается после отмены данного метода контрацепции, и потому он может считаться безопасным для применения в этой возрастной группе. Медицинские работники могут рассмотреть вопрос о назначении контрацептивов, содержащих эстроген, тем подросткам, которые уже имеют высокий риск снижения минеральной плотности костей: например, получающие постоянную терапию ГКС или имеющие расстройства пищевого поведения.
Хотя в 2004 г. FDA выпустило предупреждение в черной рамке, ААР и ACOG не рекомендуют ограничивать использование ДМПА двухгодичным сроком для всех женщин, а также проводить рутинное определение минеральной плотности костей у пациенток, применяющих ДМПА. Ранняя прибавка МТ может указывать на прогрессирующий набор МТ в будущем, поэтому подросткам, МТ которых увеличивается в первые 3-6 мес, следует рассмотреть возможность замены метода контрацепции.
б) Прогестиновые оральные контрацептивы. Прием прогестиновых оральных контрацептивов может стать возможным вариантом для тех подростков, для которых использование эстрогена является небезопасным [например, при наличии активной фазы заболевания печени, протезированных сердечных клапанов или гиперкоагуляционных состояний (см. табл. 3)].
Прогестиновые оральные контрацептивы мини-пили быстро сгущают цервикальную слизь (уже через 2 сут после начала приема), однако являются менее надежными в отношении подавления овуляции. Эффект прогестиновых оральных контрацептивов непродолжителен, поэтому при приеме таблеток следует быть пунктуальным, что может оказаться затруднительным для подростков. Если прием таблетки задерживается более чем на 3 ч по сравнению с обычным временем приема, возникает риск наступления незапланированной беременности. Частота неэффективности при типичном применении прогестиновых оральных контрацептивов составляет 7% (см. табл. 1).
Приемлемость этого метода для подростков ограничена необходимостью принимать таблетки ежедневно в одно и то же время, а также наличием нерегулярных кровотечений (в том числе аменореи и прорывных кровотечений).
