Комбинированные гормональные контрацептивы — это методы, которые сочетают эстрогены с прогестином; в США они доступны в виде нескольких композиций КОК, а также в форме трансдермального пластыря и вагинального кольца. Основным механизмом действия комбинации эстроген+прогестин является предотвращение высвобождения ЛГ и подавление, таким образом, процесса овуляции.
Дополнительные эффекты, которые комбинированные гормональные контрацептивы оказывают на репродуктивный тракт, включают сгущение цервикальной слизи, препятствующей проникновению сперматозоидов, а также истончение слизистой оболочки эндометрия, что может снизить объем кровопотери в период менструации. Частота неэффективности при типичном применении является одинаковой для всех комбинированных гормональных контрацептивов и составляет 7%.
В Американских медицинских критериях о приемлемости для использования методов контрацепции КОК пластыри и вагинальные кольца вместе классифицируются как комбинированные гормональные контрацептивы, причем в рекомендациях в основном учитываются воздействие эстрогенов на данное состояние или особенности (см. табл. 3).
Венозная тромбоэмболия, аденомы печени, ИМ и инсульт являются одними из наиболее серьезных потенциальных осложнений, которые могут возникнуть при использовании экзогенных эстрогенов. Эти серьезные нежелательные явления чрезвычайно редко встречаются у подростков. Несмотря на то что у подростков-курильщиков, использующих оральные контрацептивы, риск инфаркта миокарда более чем в 2 раза выше, вероятность его возникновения по-прежнему очень мала и потому не является клинически значимой по сравнению с риском смерти от других осложнений, связанных с беременностью.
а) Комбинированные оральные контрацептивы. Таблетки для оральной контрацепции могут представлять собой либо КОК, либо прогестиновые ЛП, и часто их называют просто «таблетками». Таблетки являются одним из наиболее популярных методов контрацепции среди женщин всех возрастов. Чтобы снизить риск наступления беременности и увеличить продолжительность приема контрацептивов, рекомендуется предоставлять оральные контрацептивы своим пациенткам непосредственно во время обращения за МП, чтобы немедленно начать прием ЛП, а не ждать наступления следующей менструации (если врач в достаточной степени уверен, что пациентка не беременна).
Предпочтительнее выдать пациентке сразу 13 упаковок КОК. Это обосновано данными, свидетельствующими о том, что большее количество предоставленных КОК связано с большей продолжительностью использования этого метода контрацепции. Также рекомендуется предоставление ЛП для экстренной контрацепции на случай, если у пациентки будет незащищенный секс на фоне длительного пропуска КОК. Эффективность КОК зависит от комплаентности пациенток; к сожалению, подростки могут забывать принимать таблетки каждый день. На рис. 1 и 2 перечислены правила, которых необходимо придерживаться в случае пропуска таблеток, возникновения рвоты или диареи.
Рисунок 1. Рекомендуемые действия в случае позднего приема или пропуска приема комбинированных оральных контрацептивов
Рисунок 2. Рекомендуемые действия в случае возникновения рвоты или диареи при использовании комбинированных оральных контрацептивов
КОК содержат по 50, 35, 30, 25 или 20 мкг эстрогена, обычно — этинилэстрадиола, а число различных прогестинов, доступных в США для использования в составе комбинированных таблеток, достигает 1-. На рынке представлено несколько вариантов КОК с разным составом, и в каждом конкретном случае существует возможность подобрать ЛП в соответствии с индивидуальными потребностями пациентки, а также минимизировать побочные эффекты.
Существуют монофазные КОК, которые представлены в виде упаковки, рассчитанной на 28-дневный прием, которая содержит 21 или 24 активные таблетки, после непрерывного приема которых следуют 7 или 4 дня приема плацебо соответственно. Также имеются монофазные ЛП для расширенных циклов продолжительностью 91 день или 1 год; в этих случаях кровотечение отмены возникает не каждый месяц, а только в конце каждого расширенного цикла.
Расширенный цикл при приеме монофазных КОК имеет определенные преимущества для подростков, связанные с более выраженным подавлением активности яичников; кроме того, такой способ приема ЛП повышает процент эффективности.
К прочим преимуществам относится уменьшение частоты эффектов отмены КОК (проявлений ПМС), в т.ч. головной боли и мигренеподобных болей, лабильности настроения и обильных кровотечений. Наиболее частым побочным эффектом оральной контрацепции расширенного цикла являются межменструальные кровотечения и/или кровянистые выделения; при этом общее количество дней кровотечения за первый год лечения одинаково для тех, кто предпочитает расширенный цикл, и для тех, кто остановил свой выбор на 28-дневном режиме. Продолжительность незапланированных кровотечений со временем снижается.
Упаковка многофазных ЛП содержит 21 активную таблетку (с различными вариантами концентраций эстрогена и прогестина), а также 7 таблеток плацебо. Многофазные ЛП не применяются в режиме расширенного цикла.
Медработники могут обратиться к Избранным практическим рекомендациям США по использованию контрацептивов, чтобы проконсультировать пациентов о том, как им следует поступать в случае позднего приема или пропуска КОК.
Такие побочные эффекты КОК, как тошнота и увеличение МТ, зачастую являются причиной отмены их приема. Эти эффекты обычно носят временный характер, к тому же преимущества КОК в виде сокращения продолжительности менструаций и облегчения симптомов дисменореи превалируют над недостатками. Блокирование овуляции или подавляющее действие эстрогенов на выработку простагландинов в ткани эндометрия делают КОК эффективным средством для предотвращения дисменореи. Проявления угревой болезни могут усугубляться при приеме одних контрацептивов и уменьшаться при использовании других. ЛП, содержащие неандрогенные прогестины, особенно эффективны в борьбе с акне и гирсутизмом.
Дроспиренон, прогестин с антиминералокортикоидной активностью, уменьшает выраженность предменструальной симптоматики; однако возможность развития гиперкалиемии в качестве побочного эффекта исключает его применение у пациенток, имеющих заболевания почек, печени или надпочечников, а также принимающих некоторые ЛП.
По состоянию на 2011 г. FDA пришло к выводу, что прием оральных контрацептивов, содержащих дроспиренон, может быть связан с более высоким риском венозной тромбоэмболии (венозных тромбозов), в отличие от других прогестин-содержащих оральных контрацептивов. Ни одно исследование не предоставило убедительных доказательств сравнительного анализа риска развития венозной тромбоэмболии при приеме дроспиренон-содержащих оральных контрацептивов и тех, которые его не содержат, а также не учитывало характеристики пациентов, которые также могли повлиять на риск венозной тромбоэмболии. Тем не менее для дроспиренона было зарегистрировано трехкратное увеличение риска венозной тромбоэмболии по сравнению с ЛП, содержащими левоноргестрел и другие прогестины.
В результате FDA требует пересмотра инструкций по применению для оральных контрацептивов, продаваемых под брендами Beyaz, Safyral, Yasmin и Yaz. Несмотря на то что риск развития венозной тромбоэмболии существует при приеме любых оральных контрацептивов, в абсолютном выражении он по-прежнему ниже, чем во время беременности или в послеродовом периоде.
б) Трансдермальные пластыри. Трансдермальные пластыри (Ortho Evra/Орто Эвра или Xulane/Ксулан) высвобождают 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина в сутки; могут быть размещены в нижней части живота, на ягодицах, а также на верхней части туловища, за исключением МЖ. Пластырь носят, не снимая, в течение недели, а затем меняют на новый; так происходит в течение 3 нед, после чего, на 4-й неделе, пластырь не используют, и в этот период происходит кровотечение (см. табл. 1). Ограниченное число исследований с участием подростков демонстрирует более высокую частоту частичной либо полной отслойки пластыря (по сравнению с использованием взрослыми).
Отмечен высокий уровень удовлетворенности пациенток, а также частота использования этого метода контрацепции в период от 3 до 18 мес, составляющая 50-83% (рис. 3). Так же как и другие комбинированные гормональные методы, пластыри являются контрацептивами 2-го уровня. Врач может обратиться к Избранным практическим рекомендациям США по использованию контрацептивов, чтобы проконсультировать пациентку о том, как следует поступать в случае задержки применения пластыря или случайного отсоединения пластыря от кожи.
Рисунок 3. Рекомендуемые действия в случае задержки наклеивания или случайного отсоединения от кожи комбинированного гормонального пластыря
в) Вагинальные кольца. Вагинальное противозачаточное кольцо (NovaRing/Нова-Ринг) представляет собой гибкое прозрачное бесцветное кольцо диаметром 2,1 дюйма, которое пациентка самостоятельно вводит глубоко во влагалище. Оно высвобождает 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки и остается на месте на протяжении 3 нед, в течение которых происходит всасывание этих гормонов. Если кольцо случайно или во время полового акта было удалено из влагалища на непродолжительное время, его просто следует ввести снова; однако, если было удалено на срок 48 ч и более, в этом случае следует использовать дополнительный метод контрацепции (рис. 4).
Рисунок 4. Рекомендуемые действия в случае задержки введения вагинального кольца или возникновения необходимости в его повторной установке
Как и другие методы комбинированной гормональной контрацепции, вагинальное кольцо относится к контрацептивам 2-го уровня. Врач может обратиться к Избранным практическим рекомендациям США по использованию контрацептивов, чтобы проконсультировать пациентку о том, как следует поступить в случае задержки введения вагинального кольца или при возникновении необходимости его повторного введения.
г) Противопоказания. Противопоказания к использованию эстроген-содержащих методов контрацепции включают состояния, при которых комбинированные гормональные контрацептивы представляют собой неприемлемый риск для здоровья (категория 4) в соответствии с Американскими медицинскими критериями приемлемости для использования методов контрацепции (см. табл. 3).
Таким образом, к этим состояниям относятся: рак груди в активной стадии, тяжелый цирроз печени, острый тромбоз глубоких вен/легочная тромбоэмболия или ТГВ/ТЭЛА в анамнезе с повышенным риском рецидива, хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией, осложненный СД с нефропатией, ретинопатией или невропатией, мигрень с аурой, ГБ II стадии, сосудистые заболевания, ИБС, гепатоцеллюлярная аденома или ЗНО печени, наличие множественных факторов риска ССЗ, послеродовая кардиомиопатия, послеродовой период до 21 дня, трансплантация солидных органов с осложнениями, ОНМК в анамнезе, СКВ с антифосфолипидными АТл, тромбогенные мутации и осложненные пороки сердца.
При сборе первичного анамнеза перед назначением комбинированных гормональных контрацептивов следует отдельным образом оценить все эти риски. Американские медицинские критерии приемлемости содержат в себе руководство по безопасности контрацепции, в котором более 1800 рекомендаций для более чем 120 медицинских состояний или характеристик.
