Методы длительной обратимой контрацепции (long-acting reversible contraception, LARC) включают в себя четыре внутриматочных контрацептива с левоноргестрелом (LNG), медную ВМС и этоногестреловый подкожный имплантат. Методы LARC являются единственными обратимыми методами 1-го уровня (см. рис. ниже).
Эффективность различных методов контрацепции.
LARC считаются контрацептивами, относящимися к категории «поставил и забыл»: они не требуют частых посещений врача или аптеки, а их эффективность не зависит от комплаентности пользователя. В рамках проекта Contraceptive CHOICE, проводившегося в Сент-Луисе, штат Миссури, более 9000 женщин бесплатно получили тот или иной метод контрацепции по своему выбору, после чего от 2 до 3 лет находились под наблюдением врача.
Среди женщин, использовавших оральные контрацептивы, трансдермальные пластыри или вагинальные кольца, частота неэффективности оказалась более чем в 20 раз выше, чем среди тех женщин, которые предпочли методы LARC. Кроме того, оценивавшиеся в этом проекте уровни принятия, продолжительности применения и удовлетворенности также оказались выше среди подростков, использовавших LARC, по сравнению с теми, кто использовал другие методы.
ACOG и ААР поддерживают использование методов LARC у подростков. Медицинские критерии приемлемости США поддерживают безопасное использование как внутриматочных контрацептивов, так и имплантатов у подростков и нерожавших женщин. Имплантаты относятся к категории 1 для всех возрастов, а ВМС — к категории 2 для женщин <20 лет, в том числе для нерожавших (табл. 2).
а) Внутриматочные спирали (ВМС). ВМС — это небольшие по размеру гибкие пластиковые устройства, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал шейки матки. Они различаются по размеру, форме, а также наличию или отсутствию в них фармакологически активных в-в. В США FDA на сегодняшний день одобрены пять ВМС: СиТ380А (медьсодержащая) Paragard/Парагард, а также четыре левоноргестрел-содержащие ВМС (Liletta/Лилетта, Kyleena/Кайлина, Mirena/Мирена и Skyla/Скила).
Эффективность медь-содержашего ВМС усиливается за счет высвобождения в полость матки ионов меди, механизм действия которых, возможно, состоит в ингибировании транспорта спермы и предотвращении процесса имплантации; эта ВМС сохраняет свою эффективность на протяжении не менее 10 лет.
Левоноргестрел-содержащие ВМС также совмещают в себе различные механизмы предотвращения беременности — от сгущения цервикальной слизи и подавления жизнеспособности сперматозоидов до подавления роста эндометрия. Левоноргестрел-содержащие ВМС эффективны не менее 3-5 лет. Для всех видов ВМС частота неэффективности при типичном применении <1% (см. рис. выше).
Среди медицинских работников существует распространенное заблуждение, которое состоит в том, что ВМС якобы вызывают инфекции, бесплодие и, как правило, небезопасны при использовании подростками или нерожавшими женщинами. Подобные заблуждения являются препятствием для обеспечения доступа подростков к этим высокоэффективным и весьма приемлемым методам контрацепции. ВМС не повышают вероятность бесплодия, а их установка подросткам и нерожавшим женщинам также не несет за собой каких-либо дополнительных рисков (категория 2; см. табл. 2).
Несмотря на то что ранние исследования предполагали наличие повышенного риска развития инфекций верхних отделов половых путей (теоретически — в результате прохождения инородного тела через шейку матки), имеющиеся на сегодняшний день данные опровергли эти опасения. Поэтому клиницистам рекомендуется рассматривать возможность использования ВМС у подростков, несмотря на относительно высокий уровень распространенности ИППП в этой популяции.
Во время или перед началом использования ВМС подростков следует обследовать на гонорею и хламидиоз, однако установка не должна откладываться в том случае, если результаты анализов еще не получены, а какие-либо признаки текущей инфекции отсутствуют (например, гнойные выделения или гиперемия шейки матки). Когда при установленной ВМС выявляется наличие ИППП, лечение можно проводить без удаления спирали, если пациентка в дальнейшем желает продолжить использование этого метода контрацепции.
По данным двух систематических обзоров, рутинное назначение мизопростола женщинам перед проведением плановой установки ВМС не приносит существенного уменьшения болевого синдрома или облегчения процесса введения. Лидокаиновая парацервикальная блокада может уменьшить выраженность дискомфорта во время установки, и наряду с другими ЛП (например, НПВС и анксиолитиками) ее использование может рассматриваться индивидуально для каждой отдельной пациентки, однако в рутинной практике оно также не рекомендуется.
б) Имплантаты. В настоящее время в США доступен только один контрацептивный имплантат. Первоначально одобренный FDA в 2006 г. одинарный стержень, который выделяет 60 мкг этоногестрела в сутки, позднее был обновлен до рентгеноконтрастного варианта и получил новое устройство для введения. Этот прогестиновый метод поддерживает стабильный уровень этоногестрела в сыворотке крови в течение как минимум 3 лет и в основном работает за счет подавления овуляции.
Подобно левоноргестрелсодержащим ВМС, прогестин воздействует на матку, вызывая атрофию эндометрия и сгущая цервикальную слизь, что блокирует движение сперматозоидов; частота неэффективности при его типичном применении также <1% (см. рис. выше).
В отличие от ВМС, для установки имплантата не требуется проведение гинекологического осмотра. Обученный медработник может быстро установить имплантат в предплечье под местной анестезией или удалить его.
К распространенным побочным эффектам относятся аменорея, нерегулярные или нечастые кровотечения, реже отмечаются продолжительные или частые кровотечения. Одно потенциально возможное и уникальное осложнение этого метода связано с развитием местного инфекционного процесса и другими побочными эффектами, относящимися к самой имплантации (механическим введением), такими как кровотечение, образование гематом или рубцов, а также — при слишком глубоком введении в мышцу — повреждение нервов или миграция имплантата; однако эти явления редки и встречаются менее чем у 1% пациенток.
Незначительные побочные эффекты, такие как кровоизлияния или раздражение кожи, встречаются чаще, но в большинстве случаев не требуют лечения.
