Аменорея (отсутствие менструаций) требует обследования в следующих случаях: возраст >15 лет, отсутствие менструаций в течение 3 лет после начала полового созревания (первичная аменорея), отсутствие менструаций в постменархе в течение последних трех циклов (вторичная аменорея). Тем не менее необходимо дать следующие пояснения: отсутствие у девочки каких-либо пубертатных признаков к 13 годам требует исключения задержки полового созревания; у сексуально активных пациенток и/или у тех, кто имеет другие патологические симптомы, рекомендуется провести обследование, не дожидаясь трех пропущенных циклов; у пациенток с началом телархе в 8-9 лет в некоторых случаях может быть оправдано продление наблюдательной тактики >3 лет (с учетом данных, что средний возраст телархе уменьшился, а средний возраст менархе — нет).
Выжидательная тактика с тщательным наблюдением может быть выбрана для тех пациенток, у которых данные анамнеза, физикального обследования (демонстрирующего некоторые признаки полового созревания) и семейного анамнеза указывают на конституциональную задержку пубертата.
Спектр дифференциальной диагностики (ДД) аменореи достаточно широк (табл. 2) и требует внимательного подхода к сбору анамнеза и проведению физикального обследования для определения объема обследований. Ключ к правильной оценке — понимание сроков и темпа достижения пациентом стадий полового созревания. Обследование пациентки с аменореей следует начинать с уточнения факта наличия менструальных кровотечений в прошлом. Некоторые аспекты оценки первичной и вторичной аменореи идентичны; состояния, которые могут послужить причиной прекращения нормальных менструальных циклов, также могут помешать и наступлению менархе.
Однако у пациенток с первичной аменореей необходимо учитывать возможное влияние генетических и анатомических факторов (табл. 3).
а) Анамнез и физикальное обследование. Важные элементы сбора анамнеза: оценка питания и уровня физической активности, тщательный анализ любых длительно сохраняющихся симптомов (например, лихорадка, головная боль, изменения зрения, хронические респираторные или желудочно-кишечные заболевания, галакторея, изменения со стороны волос или ногтей, тяжелая угревая сыпь, необъяснимые нарушения работы опорно-двигательного аппарата, изменение характера выделений из половых путей). Менструации могут прекратиться при гипоэстрогении вследствие недостаточной калорийности рациона. Следует учитывать наличие и тяжесть любых сопутствующих заболеваний, в т.ч. аномалии развития почек или скелета, поскольку некоторые из них могут быть связаны с аномалиями репродуктивной системы. Необходимо задокументировать все ЛП, которые принимает пациентка, и в особенности те из них, которые предназначены для лечения психических заболеваний.
Следует уточнить особенности семейного анамнеза, касающиеся возраста наступления менархе, случаев расстройств пищевого поведения и СПКЯ. Необходим сбор социального анамнеза, особенно в отношении наличия или отсутствия половой жизни, в т.ч. возможных случаев насилия. Физикальное обследование начинают с оценки графика роста по годам.
В дополнение к поиску недиагностированного системного заболевания следует также обращать внимание на симптомы, характерные для расстройств пищевого поведения, заболеваний ЩЖ и гиперандрогении. При проведении обследования оценивают ИМТ, ЧСС, АД, состояние зубов, обоняние (аносмия и гипосмия — признаки синдрома Каллмана); размер околоушных желез, состояние ЩЖ, гепатоспленомегалию или другие образования БП, лимфаденопатию, наличие или отсутствие ткани МЖ (пальпаторно) и определяют стадию полового созревания. При осмотре кожи следует обратить внимание на лануго (пушковые волосы), сухость или «тестообразность» тканей, выпадение волос или бровей, стрии, черный акантоз и акне. При осмотре гениталий оценивают внешний вид влагалища: оно должно быть розовым и влажным (тонкая, сухая и гиперемированная слизистая свидетельствует о дефиците эстрогена); ширина клитора должна быть <1 см.
Проходимость влагалища у пациенток с первичной аменореей можно безболезненно оценить с помощью тонкого, смоченного физиологическим раствором тампона на стержне (избегая давления на девственную плеву). При невозможности физикального осмотра матки и ее шейки пациенткам с первичной аменореей рекомендуется УЗИ ОМТ (МРТ PRN).
б) Лабораторные исследования. Всем пациенткам с аменореей целесообразно исследовать уровень ХГЧ в моче с помощью тест-полосок (исключить беременность) и оценить уровни пролактина, ТТГ и ФСГ в крови (рис. ниже). ФСГ>30 мЕД/мл у женщин с аменореей свидетельствует о недостаточности яичников: если при повторном исследовании уровень ФСГ остается повышенным, рекомендуется УЗИ ОМТ, определение кариотипа и направление к профильному специалисту. Объем диагностических исследований корректируют в соответствии с данными анамнеза и физикального осмотра (табл. 4).
Первичное диагностическое обследование при аменорее
У пациенток с признаками избытка андрогенов (например, при тяжелых формах акне или гирсутизме) или другими физическими стигмами СПКЯ (быстрым увеличением МТ в пубертатном периоде, черным акантозом) следует рассмотреть возможность измерения 17-гидроксипрогестерона (кровь для анализа берут утром, в 08:00), свободного и общего тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата и андростендиона. СПКЯ диагностируют у 15% женщин; ДК для подростков хоть и являются противоречивыми, включают в себя различные варианты нарушений менструального цикла (от аменореи до аномальных маточных кровотечений), а также физические и/или биохимические признаки гиперандрогении. Интерпретация УЗ-картины поликистозных яичников у подростков может представлять определенные трудности; однако для диагностики этого заболевания у подростков нет необходимости в УЗИ.
За исключением случаев беременности, конституциональной задержки полового развития и атрезии девственной плевы, вызывающие первичную аменорею состояния связаны со снижением фертильности: их выявление может вызвать глубокие эмоциональные переживания у пациенток и членов их семей. До начала обследования (например, кариотипирования, МРТ ОМТ) необходимо тщательно оценить возможные последствия и быть готовым направить свою пациентку к специалистам, имеющим опыт длительного лечения таких состояний.
У пациенток с предварительным диагнозом гипоталамической аменореи, поставленным на основании препубертатного уровня ЛГ и низкой концентрации ФСГ (согласующихся с данными анамнеза и физикального обследования), проведение МРТ ГМ требуется не всегда. Тем не менее МРТ ГМ может быть целесообразно при наличии в анамнезе данных об изменении характера головной боли, стойкой рвоте, изменении питьевого поведения, нарушениях мочеиспускания или зрения, повышении уровня пролактина, галакторее и/или других неврологических симптомах.
в) Лечение. Многие вызывающие аменорею состояния требуют вмешательства врачей таких специальностей, как эндокринология, подростковая медицина, гинекология и других узких направлений хирургии; зачастую показано привлечение специалистов из других областей медицины (например, психологов или диетологов). Основа терапии СПКЯ — подавление синтеза андрогенов в яичниках (обычно при помощи КОК) и изменение образа жизни (коррекция ожирения, снижение инсулинорезистентности). Пациенткам с нарушением толерантности к глюкозе может помочь медикаментозная терапия метформином. Спиронолактон (блокатор рецепторов андрогенов) также может быть использован для уменьшения выраженности андрогенных эффектов, в т.ч. гирсутизма.
В связи с высокой распространенностью метаболического синдрома при СПКЯ следует рассмотреть возможность обследования таких пациенток на предмет СД и гиперлипидемии (с последующим периодическим проведением перорального глюкозотолерантного теста и липидограммы): особенно это актуально для пациенток с ожирением, семейными факторами риска, черным акантозом и АГ. У пациенток с расстройствами пищевого поведения или другими состояниями, связанными с энергетическим дисбалансом и гипоэстрогенией, залог успешного лечения — нормализация МТ и коррекция нутритивного статуса. Гормональная терапия таким пациенткам обычно не рекомендуется. Однако для тех из них, у кого аменорея сохраняется после модификации рациона и уровня физической активности, можно рассмотреть краткосрочную трансдермальную терапию эстрогенами (Е2) для укрепления костей.
При аменорее вследствие недостаточности функции яичников или их отсутствия проведение заместительной гормональной терапии необходимо на весь период полового созревания: эксперты рекомендуют начинать ее в возрасте 10-12 лет с малых доз трансдермального эстрогена с последующим постепенным переходом к более высоким дозам эстрогенов и циклическим прогестинам. Дальнейшая терапия может быть реализована за счет использования комбинированных препаратов с более высокими дозами (например, КОК, гормонсодержащие пластыри и кольца).
Пациенткам с вторичной аменореей не рекомендуется использование гормонов для стимуляции ежемесячных менструалоподобных кровотечений (например, при приеме КОК) без наличия к тому четких показаний (например, СПКЯ или предотвращение нежелательной беременности), поскольку это может маскировать характер последующего менструального цикла. В то же время у пациенток с нормальным постпубертатным уровнем эстрогенов назначение прогестерона может быть оправдано с целью периодической (каждые 4-12 нед) отслойки эндометрия для предупреждения гиперплазии и последующей обильной менструации. Одна из часто используемых схем: медроксипрогестерон 10 мг/сут в течение первых 12 дней месяца.
