См. также отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
P.S. В настоящее время нет КР. КР РОАГ 2014 г. не имеют принципиальных противоречий.
Нарушения менструального цикла, в т.ч. задержка менархе, нерегулярные менструации, обильные кровотечения или болевой синдром, возникают у 75% девочек-подростков. Спектр проявлений широко варьирует. При незначительных отклонениях от нормы (см. табл. 1) пациенток следует успокоить и объяснить им причины возникновения симптомов. Тяжелая дисменорея или длительное менструальное кровотечение могут быть следствием хронической патологии, требующей более агрессивного ведения и/или консультации гинеколога.
а) Менструальный цикл в норме. Данные многих стран, в т.ч. США, свидетельствуют, что средний возраст менархе (первой менструации) зависит от этнического происхождения и социально-экономического статуса. Зачастую возраст менархе дочери и матери совпадает, что позволяет предположить детерминирующую роль генетических факторов в дополнение к индивидуальным особенностям (например, уровень физической активности, хронические заболевания).
В тех странах и среди тех групп населения, в которых нормы питания и качество жизни лучше, отмечают наступление менархе в более раннем возрасте. В США средний возраст менархе — 12,5 года: этот показатель относительно стабилен в течение последних нескольких десятилетий; немного позже менархе наступает у неиспаноязычных белых девушек, немного раньше — у неиспаноязычных чернокожих и испаноговорящих девушек Латинской Америки.
В норме менархе наступает в течение 2-3 лет после телархе — начала роста МЖ (первый признак полового созревания у большинства женщин) и по достижении 4-й стадии полового созревания по Таннеру. Менструации постепенно становятся более регулярными, хотя первоначально цикл может быть от 21 до 45 дней. Чем позже наступает менархе, тем больше времени требуется для установления стабильного овуляторного цикла. Однако у большинства подростков к третьему году после менархе продолжительность цикла аналогична таковой у взрослых женщин — 21-35 дней.
б) Нерегулярные менструации. В большинстве случаев нарушения менструального цикла в раннем подростковом возрасте связаны с ановуляцией вследствие незрелости гипоталамо-гипофизарно-овариальной оси, ответственной за регулярность менструаций. Значительные отклонения от нормы требуют тщательного сбора гинекологического анамнеза с оценкой менструальной функции (первый шаг к постановке диагноза). После наступления менархе всех пациенток следует обучить контролю за менструальным циклом: в этом им могут помочь различные бесплатные приложения для смартфонов и планшетов.
Ранее для описания ненормального менструального кровотечения использовали несколько терминов, среди них: меноррагия — регулярно возникающее, чрезмерное по объему или продолжительности кровотечение; метроррагия — нерегулярное кровотечение между менструациями (ациклическое). Такие термины неточны, создают путаницу и не связаны с какой-либо конкретной патологической первопричиной. Аномальное маточное кровотечение (предпочтительный термин) — аномальное по своей регулярности, объему, частоте или продолжительности маточное кровотечение.
Уточнение типа возможно путем добавления терминов, которые описывают это кровотечение как обильное менструальное или межменструальное. Для указания этиологии к названию добавляют буквенное обозначение согласно классификации PALM-COEIN: из девяти категорий наиболее актуальные для подростковых аномальных маточных кровотечений — овуляторная дисфункция, AUB-0 (устар. дисфункциональное маточное кровотечение), коагулопатия (AUB-C) и неклассифицированное аномальное маточное кровотечение (AUB-N).
В дополнение к сбору анамнеза (с указанием случаев госпитализаций, хронических заболеваний и приема ЛС) оценка нарушения менструального цикла должна включать уточнение времени наступления адренархе (появление лобковых и подмышечных волос), телархе (развитие МЖ), менархе и сбор семейного анамнеза (особенности менструального цикла матери и сестер, гинекологические заболевания). При физикальном осмотре необходимо выявить изменение характера головной боли, нарушение зрения, галакторею, любые изменения со стороны кожи, волос или ЖКТ.
Изменения, касающиеся рациона и уровня физической активности, важны для ДД. Во всех случаях, когда на приеме у врача находится подросток, следует проводить опрос, оставшись с пациентом наедине; при этом в ходе сбора анамнеза следует получить конфиденциальную информацию об употреблении подростком ПАВ, его сексуальной активности (по согласию и/или принуждению), жестоком обращении с ним, других психосоциальных стрессовых факторах.
В дополнение к указанию основных параметров физического развития (МТ, рост, АД, ЧСС, ИМТ) рекомендуется провести анализ роста пациента. В результате физикального осмотра необходимо задокументировать стадию полового созревания, наличие признаков избыточного уровня андрогенов (например, гирсутизм, тяжелая степень акне), а также симптомов, указывающих на расстройства пищевого поведения (например, лануго, мозоли на костяшках пальцев).
Необходим тщательный внешний осмотр половых органов: при отсутствии половой жизни внутренний гинекологический осмотр требуется редко, и проводить его следует через прямую кишку (у подростков такой осмотр должен проводить врач, имеющий опыт работы с этой возрастной группой). Трансабдоминальное УЗИ ОМТ может быть полезным дополнением в оценке анатомических аномалий у подростков (в случае выявления соответствующих показаний более подробную информацию о строении таза можно получить при МРТ).
