Неблагоприятные последствия раннего начала половой жизни и сексуальной активности, в т.ч. незапланированная беременность и ИППП, на сегодняшний день имеют очень высокую частоту. Подростки зачастую обращаются за МП или консультацией к врачу акушеру-гинекологу только через 6-12 мес после начала половой жизни, и этот период чреват незапланированной беременностью и/или заражением ИППП. И только раннее и адекватное консультирование, а также проведение образовательных мероприятий для подростков, включающие обсуждение проблем нежелательной беременности и способов предотвращения ИППП, могут понизить уровень рискованного сексуального поведения. Подростки, которые заранее планируют начало половой жизни, на 75% чаще используют противозачаточные средства при первом половом акте. Таким образом соответствующее консультирование и предоставление подросткам необходимых средств контрацепции — важнейшие компоненты оказания им комплексной МП.
а) Эффективность контрацепции. Чтобы снизить частоту случаев нежелательной беременности, ААР и Американский колледж акушеров и гинекологов (American College Of Obstetricians And Gynecologists, ACOG) рекомендуют подросткам использовать наиболее эффективные формы обратимой контрацепции. На представленной диаграмме сравнивается эффективность различных видов контрацепции, и иллюстрируется многоуровневая система методов, варьирующих от более эффективных к менее эффективным (см. рис. 1).
Рисунок 1. Эффективность различных методов контрацепции.
Уровни эффективности классифицируются по typical-use failure rates, т.е. эффективности по частоте отказов при стандартном применении описанных методов, что отражает их эффективность для человека, который может не использовать тот или иной метод постоянно или не всегда делает это правильно (табл. 1). Например, для оральных контрацептивов частота неэффективности при их типичном применении составляет 7%, а при надлежащем применении — <1%.
Методы уровня 1 (наиболее эффективные) включают те, у которых частота неэффективности составляет <1 случая беременности на 100 женщин за год стандартного применения, при этом к обратимым методам 1-го уровня относятся ВМС и имплантаты. У методов уровня 2 частота неэффективности составляет 4-7 случаев беременности на 100 женщин в год при обычном применении; они включают инъекционные противозачаточные средства, оральные контрацептивы, противозачаточные пластыри и вагинальные кольца. У методов уровня 3 частота неэффективности >13 случаев беременности на 100 женщин в год при типичном применении; к ним относятся мужские и женские презервативы, диафрагмы, прерванный половой акт, губки, а также календарные методы определения периода способности к зачатию и спермициды.
б) Сексуальная активность подростков. По данным Системы мониторинга сексуального поведения подростков, связанного с риском, от 2015 г., 41,2% старшеклассников в США когда-либо имели половые контакты, причем треть опрошенных сообщили, что ведут половую жизнь в настоящее время.
Хотя американские и европейские подростки имеют сходные уровни сексуальной активности и примерно одинаковый возраст начала половой жизни, молодые американцы реже используют средства контрацепции и реже предпочитают наиболее эффективные из них. Во всем мире отмечается тенденция к снижению уровня подростковой беременности в результате более позднего начала половой жизни и увеличения частоты использования контрацептивов. Несмотря на это, по состоянию на 2013 г. США по-прежнему лидировали по числу родов среди подростков в промышленно развитых странах Запада, демонстрируя 26,5 случая рождения живых детей на 1000 женщин в возрасте 15-19 лет (см. рис. 2).
Рисунок 2. Число родов среди подростков в странах с высоким уровнем доходов в 2013 г. Случаи рождения живых детей на 1000 женщин в возрасте от 15 до 19 лет.
Это почти в 1,5 раза выше, чем уровень рождаемости среди подростков, зафиксированный в 2013 г. в Соединенном Королевстве (самый высокий уровень по Западной Европе), и почти в 8 раз выше, чем в Швейцарии (самый низкий уровень по Западной Европе). В 2011 г. из 574 000 подростковых беременностей в США 75% были незапланированными, что указывает на наличие у подростков неудовлетворенной потребности в надежных и эффективных средствах контрацепции, которые они смогут правильно и постоянно использовать.
в) Контрацепция среди подростков. Согласно Национальному исследованию роста семьи, проведенному в 2011-2013 гг., практически все подростки, имеющие сексуальной опыт, когда-либо в прошлом использовали тот или иной метод контрацепции. Девушки-подростки чаще всего используют презервативы, далее по распространенности следует прерванный половой акт (оба метода относятся к наименее эффективным), а на 3-м месте находятся оральные контрацептивы (умеренно эффективный метод). Только 4,3% девушек в возрасте 15-19 лет, пользующихся средствами защиты от нежелательной беременности, предпочитают ВМС и имплантаты, которые являются наиболее эффективными обратимыми методами контрацепции.
Частота использования противозачаточных средств во время первого полового акта значительно увеличилась за последние 50 лет. По данным на 2010 г., наиболее популярным средством контрацепции в этом случае являются презервативы, об использовании которых сообщили более 75% юношей и девушек. К факторам, связанным с использованием контрацептивов при первом половом акте, относятся повышение среднего возраста начала половой жизни до 17 лет, учеба в колледже, а также осознанное планирование первой близости.
В настоящее время более половины девушек-подростков, имеющих сексуальный опыт, либо используют наиболее эффективные методы обратимой контрацепции, либо отдают предпочтение умеренно эффективным методам защиты от нежелательной беременности. В США подростки реже, чем в других развитых странах, используют гормональные методы контрацепции во время последнего перед проведением опроса полового акта. Так, о выборе гормональной контрацепции сообщают 52% подростков в США, 56% шведов в возрасте 18-19 лет, 67% французов в возрасте 15-19 лет, 72% жителей Великобритании в возрасте 16-19 лет и 73% канадцев в возрасте 15-19 лет.
Более высокая частота использования контрацептивов молодыми женщинами в настоящее время связана с более поздним возрастом начала половой жизни, заинтересованностью в высокой успеваемости и достижениях, принятием собственной сексуальности и положительным отношением к контрацепции. Несмотря на важность двойной защиты как для предупреждения нежелательной беременности, так и для предотвращения заражения ИППП, лишь 21,3% сексуально активных девушек-подростков в США используют презервативы в дополнение к другому, более эффективному методу контрацепции.
г) Консультирование подростков по вопросам контрацепции. Скрининговые опросы подростков во время профилактических осмотров дают возможность выявить и обсудить с ними небезопасное сексуальное поведение, а также определить и укрепить в их сознании правила безопасного сексуального поведения, включая воздержание. Подростки, страдающие хроническими или острыми заболеваниями, находятся в зоне особого риска, так как вопросам их сексуального и репродуктивного здоровья не уделяется должного внимания при посещении врача, хотя они обладают такими же потребностями в отношении охраны сексуального здоровья и контрацепции, как и их сверстники. Наличие у них сопутствующих заболеваний, одновременный прием ЛП могут дать дополнительные риски для здоровья при нежелательной беременности, а также уменьшить количество доступных вариантов контрацепции.
В Американских медицинских критериях приемлемости использования методов контрацепции* приведены заболевания, связанные с повышенным риском возникновения неблагоприятных последствий для здоровья в результате беременности, а также даны рекомендации по безопасному использованию тех или иных методов контрацепции.
P.S. * U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (CDC)
Цель консультирования подростков заключается в следующем: 1) узнать о сексуальном опыте, о предпочтениях и представлениях (в т.ч. неправильных) о беременности и контрацепции; 2) помочь подросткам оценить их персональный риск при незащищенном половом акте; 3) рассказать подросткам о различных доступных методах контрацепции и использовать информацию, которая является точной с медицинской точки зрения, доступной и не содержать осуждающих оценочных суждений; 4) помочь подросткам выбрать наиболее безопасный и эффективный метод контрацепции, который к тому же будет доступен (можно получить в кабинете врача либо по рецепту или по направлению). Консультация должна включать обзор всех доступных методов контрацепции, которые подросток может безопасно использовать (см. Американские медицинские критерии приемлемости), начиная с наиболее эффективных вариантов.
Длительная обратимая контрацепция (внутриматочные контрацептивы и имплантаты) является безопасным и эффективным вариантом для многих подростков, в том числе для нерожавших и не имевших ранее беременностей. Подростков также следует проконсультировать в отношении эффективности того или иного метода, используя в том числе показатели частоты неэффективности при стандартном применении. Важно спросить об использовании прерванного полового акта в качестве метода предохранения, поскольку 60% девочек-подростков пользовались этим методом для защиты от нежелательной беременности, хотя частота его неэффективности составляет 20%. Следует также обсудить возможность воздержания, даже если ранее подросток имел половые контакты. Ситуативное воздержание может быть наилучшим вариантом, если в конкретный период времени у подростка отсутствует доступ к другим методам контрацепции.
При обсуждении отдельных методов необходимо обращать внимание на следующие аспекты: насколько эффективен метод, как долго он работает, какое поведение необходимо для его правильного и последовательного использования, какие нежелательные эффекты могут наблюдаться, имеются ли у метода какие-либо неконтрацептивные преимущества (например, уменьшение выраженности менструального кровотечения, защита от ИППП), а также какие проявления или симптомы осложнений должны побудить подростка к повторному обращению к врачу. Анализ наиболее распространенных нежелательных эффектов позволяет подросткам быть готовыми к любым возможным изменениям и спокойно справляться с ними, что может позволить избежать прекращения использования того или иного метода. Также в ходе беседы может быть полезным соотнести вероятность развития некоторых нежелательных эффектов с вероятностью нежелательной беременности.
Кроме того, медработнику важно обращать внимание на любые заблуждения, которые подростки могут иметь в отношении определенных методов контрацепции и которые касаются их нежелательных эффектов, эффективности или любого другого связанного с ними аспекта.
После того как подросток выбрал тот или иной метод контрацепции, необходимо составить вместе с ним четкий план его правильного и последовательного использования, а также выбрать стратегию адекватного последующего наблюдения (см. табл. 1). Врач должен помочь подростку увидеть потенциальные препятствия, которые могут помешать правильно и последовательно применять тот или иной метод (например, забывчивость в отношении ежедневного приема таблеток), и разработать стратегии для устранения каждого из них (например, использовать системы напоминаний, такие как ежедневные текстовые сообщения или будильники в телефоне). Врач должен оценить, хорошо ли подросток понял предоставленную информацию, и может проверить это, попросив его повторить ключевые моменты беседы.
В избранных практических рекомендациях США по использованию методов контрацепции содержатся инструкции для медработников относительно того, когда следует начинать применять контрацепцию, как убедиться в том, что женщина не беременна на момент ее начала, а также какие обследования и тесты рекомендуется перед этим пройти. Как правило, женщины могут начать применение любого из методов контрацепции когда угодно (кроме ВМС, которую можно устанавливать только в тех случаях, когда врач обоснованно уверен в отсутствии беременности). Большинству женщин не требуется никаких обследований или сдачи анализов перед началом использования противозачаточных средств. Гинекологический осмотр нужен только в случае установки ВМС, если не указано иное.
Скрининг на ИППП уместен в случае установки ВМС после начала половой жизни, однако большинству женщин не требуется проведение дополнительного тестирования, если они недавно прошли его в соответствии с рекомендациями CDC по лечению ИППП. Обследование на гонорею и хламидиоз при помощи анализа вагинального мазка (забор материала осуществляется врачом) или образца мочи рекомендуется в тех случаях, если имеющиеся симптомы не требуют проведения гинекологического осмотра. Установка ВМС не должна откладываться до получения результатов скрининга. Согласно Рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), девушке-подростку следует впервые посетить гинеколога в период 13-15 лет, за исключением случаев, когда такая необходимость возникает в более раннем возрасте.
Первый визит направлен на установление взаимопонимания между врачом и пациенткой, на просвещение пациентки и ее родителей или опекунов по вопросам здорового сексуального развития, а также на предоставление услуг, связанных с рутинной профилактической работой. Проведение скрининга на рак шейки матки не рекомендуется до достижения возраста 21 года.
Необходимо предложить подростку конфиденциальное общение, а также соблюдать все соответствующие законы штата и юридические обязательства (например, регистрировать случаи сексуального насилия или докладывать о них). В отдельной статье на сайте обсуждаются вопросы конфиденциальности и согласия, связанные с контрацепцией - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Кроме того, следует поощрять подростков привлекать своих родителей или опекунов к принятию решений, касающихся их медицинского наблюдения; врачи должны предоставлять родителям четкую информацию о правах подростков на конфиденциальность, неприкосновенность частной жизни и информированное согласие. Предоставление всех видов услуг должно вестись с учетом интересов молодежи, что означает их доступность, справедливость, приемлемость, уместность, комплексность, эффективность и действенность. Существуют специальные ресурсы, где описываются способы адаптации консультаций по репродуктивному здоровью к потребностям подростков.
