В/в-введение инфузионных р-ров показано ребенку, который не может усваивать жидкости энтерально. Наряду с инфузией р-ров для поддержания физиологической потребности в жидкости (поддерживающая инфузионная терапия) детям может потребоваться одновременная заместительная терапия жидкостью в случае продолжающихся чрезмерных потерь, что происходит при наличии отделяемого из назогастрального зонда или при полиурии из-за несахарного диабета.
Если у ребенка обезвоживание, ему также необходимо проводить восполнение дефицита жидкости. Ребенку, которому предстоит оперативное вмешательство, требуется поддерживающая инфузионная терапия. При обезвоживании, обусловленном острой диареей, необходимы поддерживающая и восполняющая инфузионная терапия, также может понадобиться восполнение дефицита жидкости при хронической диарее.
а) Поддерживающая инфузионная терапия. Дети существенно различаются по ежедневному потреблению воды и электролитов. Единственное исключение — пациенты, которые получают фиксированное питание через желудочный зонд или находятся на полном парентеральном питании. Здоровые дети могут переносить значительные колебания уровня жидкости из-за работы гомеостатических механизмов, регулирующих абсорбцию и выведение воды и электролитов. Расчетные потребности в воде и электролитах, составляющие основу поддерживающей терапии, не считаются абсолютными.
Эти расчеты носят рекомендательный характер и считаются отправной точкой для составления программы инфузионной терапии. Детям не следует начинать в/в-введение жидкости только потому, что ее потребление мониторируется в больнице, и они восполняют «физиологическую потребность» пероральным потреблением жидкости (при отсутствии патологического процесса, требующего большого потребления жидкости).
Поддерживающая инфузионная терапия необходима хирургическим пациентам в предоперационном и послеоперационном периодах; многим нехирургическим пациентам также требуется введение инфузионных р-ров. Важно понимать, когда необходимо начинать поддерживающую инфузионную терапию. Здоровому подростку, который с вечера не получал жидкости перорально, утром не требуется поддерживающая инфузионная терапия, так как он может легко переносить 12-18 ч без жидкости. А ребенок 6 мес, ожидающий операции, должен получать поддерживающую инфузионную терапию в течение 8 ч после последнего кормления.
У младенцев обезвоживание развивается быстрее, чем у детей старшего возраста. Ребенку с повышенным вследствие нефрогенного несахарного диабета диурезом следует начать в/в-введение жидкости вскоре после запрета на пероральный прием жидкости.
Р-ры для поддерживающей инфузионной терапии содержат воду, глюкозу, натрий (Na+) и калий (К+). Преимущества этих р-ров — простота, длительный срок хранения, низкая стоимость и возможность введения через периферические вены. Такой р-р позволяет достичь основных целей, для которых используется введение поддерживающих жидкостей (табл. 1).
Потеря воды, Na+ и К+ происходит с мочой и стулом; потери воды также происходят через кожу и легкие. Инфузионная терапия восполняет эти потери, предотвращая развитие обезвоживания и дефицита Na+ или К+.
Глюкоза в инфузионных р-рах для поддерживающей терапии обеспечивает 20% нормальной потребности пациента в калориях, предотвращает развитие «голодного» кетоацидоза и снижает деградацию белка, которая могла бы произойти, если бы пациент не получал калорий. Глюкоза увеличивает осмолярность плазмы крови, что позволяет избежать введения гипотонических жидкостей, которые могут привести к снижению осмолярности.
Р-ры для поддерживающей инфузионной терапии не содержат достаточного количества калорий, белков, жиров, минералов или витаминов. Это не проблема для пациента, получающего жидкости для в/в-введения в течение нескольких дней. Пациент, находящийся на поддерживающей инфузионной терапии, получает недостаточное количество калорий и будет терять 0,5-1% МТ каждый день. Важно, чтобы пациенты не оставались на поддерживающей терапии долго. Полное парентеральное питание следует назначать детям, которые не могут получать энтеральное питание более нескольких дней (особенно детям с белково-энергетической недостаточностью).
Базовая поддерживающая жидкостная терапия не обеспечивает организм кальцием, фосфором, магнием и бикарбонатами. Многие пациенты, получающие инфузионную терапию в течение нескольких дней, не страдают от дефицита электролитов, но для некоторых людей это может стать проблемой (из-за чрезмерных потерь электролитов). Например, у ребенка с проксимальным почечным канальцевым ацидозом бикарбонат выводится с мочой.
Если в р-ры для поддерживающей инфузионной терапии не добавлять бикарбонат (или ацетат), у пациента быстро разовьется ацидоз. Важно помнить об ограничениях и недостатках поддерживающей инфузионной терапии.
б) Вода для поддерживающей инфузионной терапии. Вода — важнейший компонент поддерживающей инфузионной терапии, так как организм ежедневно теряет определенное количество воды. Эти потери могут быть измеримыми (моча, кал) и неизмеримыми (неощутимые потери через кожу и легкие). Неспособность восполнить эти потери приводит к тому, что ребенок испытывает жажду, дискомфорт и страдает от тяжелого обезвоживания.
Цель инфузии — обеспечить достаточное количество жидкости для восполнения этих потерь. Хотя потери с мочой составляют 60% от общего количества введенной жидкости, почки здорового человека могут значительно изменить потери воды, при этом суточный объем мочи может варьироваться в 20 раз. Инфузия воды предназначена для обеспечения достаточного количества жидкости, поэтому нет необходимости в значительном разбавлении или концентрировании мочи в почках.
Она также обеспечивает поддержание гомеостаза: существуют физиологические механизмы, обеспечивающие регуляцию и элиминацию воды с мочой для предотвращения гипергидратации и обезвоживания. Такая адаптивность устраняет необходимость в соблюдении абсолютной точности при определении потребности в воде. Этот факт важен, учитывая отсутствие абсолютной точности при использовании формул для расчета потребности в воде.
В табл. 2 представлена система для расчета инфузии воды на основании МТ пациента и подчеркиваются высокие потребности в воде у маленьких недоношенных пациентов. Такой подход считается надежным, хотя расчеты, основанные на весе, переоценивают потребности в воде ребенка с избыточной МТ. Для оценки потребности в воде у таких детей лучше производить расчеты на основании идеальной МТ, которую можно оценить с помощью 50-го процентиля МТ ребенка по отношению к его росту. Для взрослых пациентов существует верхний предел — 2,4 л/сут.
В/в-вливания выражаются в часовой продолжительности. Формулы в табл. 3 позволяют быстро рассчитать скорость введения р-ров для поддерживающей инфузионной терапии.
в) Растворы для внутривенного введения. Компоненты доступных р-ров показаны в табл. 4. Эти р-ры доступны к введению с 5% декстрозой (D5), 10% декстрозой (D10) или без декстрозы. За исключением р-ра Рингера лактата, их также можно вводить с добавлением калия (10 или 20 мЭкв/л). Сбалансированный р-р для в/в-вливания содержит основание (лактат или ацетат), большую физиологическую концентрацию хлоридов, чем физиол. р-р, и дополнительные физиологические концентрации электролитов (калий, кальций и магний). Примеры: р-р Рингера лактат и р-р PlasmaLyte.
Существуют данные, свидетельствующие об их преимуществах в сравнении с физиологическим р-ром в определенных клинических ситуациях. В больничной аптеке также можно приготовить индивидуальные р-ры с различной концентрацией натрия или калия. К р-рам для в/в-вливания можно добавлять другие электролиты, такие как кальций, магний, фосфат, ацетат и бикарбонат. На подготовку индивидуальных р-ров нужно время, и они намного дороже коммерческих. Использование индивидуальных р-ров необходимо только пациентам с основными заболеваниями, вызывающими значительные электролитные дисбалансы. Использование коммерческих р-ров экономит время и деньги.
Нормальная осмоляльность плазмы — 285-295 мОсм/кг. Введение в периферические вены р-ра с более низкой осмоляльностью может привести к перемещению воды в эритроциты и к гемолизу. Осмоляльность жидкостей для в/в-вливания близка к 285 мОсм/кг или выше (жидкости с умеренно высокой осмоляльностью не вызывают проблем). Р-р натрия хлорида 0,2% (осмоляльность 68 мОсм/кг) не следует вводить в периферические вены. Можно вводить комбинированный р-р, состоящий из 5% р-ра декстрозы и 0,2% р-ра натрия хлорида (осмоляльность 346 мОсм/кг), или комбинацию 5% р-ра декстрозы и 0,45% р-ра натрия хлорида + 20 мЭкв/л хлорида калия (KCl) с осмоляльностью 472 мОсм/кг.
Ведутся споры касательно соответствующего содержания натрия в р-рах для поддерживающей инфузионной терапии. Гипотонические жидкости могут вызывать гипонатриемию, которая приводит к тяжелым осложнениям. Гипотонические жидкости считаются более физиологическими для детей, учитывая низкое содержание Na+ в грудном молоке и смесях. Однако у госпитализированных детей часто наблюдается нарушение выведения воды из-за гиповолемии или неосмотических стимулов для производства АДГ [респираторные заболевания, заболевания ЦНС, стресс, боль, тошнота и прием ЛС (например, наркотических анальгетиков)]. Гипотонические жидкости увеличивают риск гипонатриемии.
В качестве стандартной поддерживающей инфузионной терапии детям рекомендуются изотонические жидкости с 5% декстрозой (исключение — новорожденные).
г) Глюкоза. Р-ры для поддерживающей инфузионной терапии содержат 5% р-р декстрозы, который обеспечивает 17 калорий на 100 мл и на 20% закрывает дневную потребность в калориях. Этого количества достаточно для предотвращения выработки кетонов и минимизации деградации белка, но при таком режиме ребенок будет худеть. Снижение МТ — основная причина, по которой пациенту необходимо начинать парентеральное питание после нескольких дней приема инфузионных р-ров, если все еще невозможно наладить энтеральное питание. В р-рах для поддерживающей инфузионной терапии также отсутствуют белки, жиры, витамины и минералы.
д) Выбор растворов для поддерживающей инфузионной терапии. Изотонические р-ры (физиологический р-р, р-р Рингера лактат, р-р PlasmaLyte) с 5% декстрозой и калия хлоридом (10-20 мЭкв/л добавляется к физиологическому р-ру) рекомендуется использовать для поддерживающей инфузионной терапии. Хирургические пациенты получают изотонические жидкости (физиологический р-р, р-р Рингера лактат) во время операции и в палате восстановления в течение 6-8 ч после операции. Объем инфузии составляет 2/3 рассчитанной поддерживающей дозы с добавлением декстрозы по клиническим показаниям. Последующая поддерживающая инфузионная терапия заключается в добавлении 5% декстрозы и 10-20 мЭкв/л калия хлорида в зависимости от уровня К+ в сыворотке крови и клинического статуса.
Уровень электролитов следует ежедневно измерять у всех детей, получающих >50% р-ров для поддерживающей инфузионной терапии, если только ребенок не находится на длительном парентеральном питании.
Эти рекомендации предполагают, что не существует патологического процесса, который потребовал бы корректировки объема или электролитного состава р-ров для поддерживающей инфузионной терапии. Новорожденные, особенно недоношенные, не подпадают под действие этих рекомендаций, учитывая их уникальную физиологию. У детей с почечной недостаточностью может наблюдаться гиперкалиемия или неспособность к выведению К+: они могут плохо переносить 10 или 20 мЭкв р-ра калия хлорида. Пациенты со стойкой выработкой АДГ из-за основного заболевания (синдром неадекватной секреции АДГ, ХСН, нефротический синдром, заболевание печени) должны получать меньший объем р-ров для поддерживающей инфузионной терапии.
Детям с менингитом ограничивают потребление жидкости при отсутствии в/сосудистой гиповолемии. Лечение подбирается индивидуально, и необходим тщательный мониторинг состояния пациента.
Детям со сложными патофизиологическими нарушениями может потребоваться эмпирическая корректировка электролитного состава и скорости введения р-ров на основе измерений электролитов и оценки жидкостного баланса. При лечении детей следует контролировать вес, диурез и уровень электролитов, чтобы выявить гипергидратацию или недостаточную гидратацию, гипонатриемию и другие электролитные нарушения, а затем соответствующим образом скорректировать скорость или состав р-ра для в/в-введения.
е) Факторы, влияющие на потребность в воде и электролитах. Расчет потребности в жидкости основан на стандартных предположениях относительно потерь воды. Однако для некоторых пациентов эти предположения оказываются неверными. Для выявления таких ситуаций необходимо понять источник и величину обычных потерь воды. В табл. 5 приведены три источника нормальной потери воды.
Моча считается наиболее важным фактором нормальной потери воды. Неощутимые потери составляют 1/3 общего количества воды, находящейся в организме (40% у младенцев; 25% у подростков и взрослых). Неощутимые потери состоят из потерь от испарения через кожу и легкие, которые невозможно определить количественно. Потери от испарения через кожу не включают пот, который можно рассматривать как дополнительный (ощутимый) источник потери воды. Стул — незначительный источник потери воды (при отсутствии диареи).
Потребность в инфузии воды и электролитов может быть увеличена или уменьшена в зависимости от клинической ситуации. Например, младенец с обильной или незначительной диареей и пациент, у которого уменьшились неощутимые потери жидкости при ИВЛ. Полезно рассмотреть источники обычных потерь воды и электролитов и определить, изменяется ли какой-либо из этих источников у конкретного пациента. Затем необходимо скорректировать расчеты инфузии воды и электролитов.
В табл. 6 перечислены различные клинические ситуации, которые изменяют нормальные потери воды и электролитов. Кожа может быть источником значительной потери воды, особенно у новорожденных и недоношенных детей, которые находятся под инфракрасными обогревателями или проходят фототерапию. У младенцев с ОНМТ при рождении могут наблюдаться незаметные потери жидкости до 100-200 мл/кг в сутки. Ожоги могут привести к огромной потере воды и электролитов, и существуют особые рекомендации по ведению инфузионной терапии у детей с ожогами. Потери воды и электролитов с потом, особенно в теплом климате, также могут быть значительными. У детей с муковисцидозом и у некоторых детей с псевдогипоальдостеронизмом наблюдается повышенная потеря натрия через кожу.
Лихорадка увеличивает испарение жидкости через кожу. Эти потери в некоторой степени предсказуемы и приводят к увеличению потребности в инфузии воды на 10-15% на каждый 1 °C повышения ТТ >38 °C. Эти рекомендации предназначены для пациентов с постоянной лихорадкой; 1-часовой всплеск лихорадки не вызывает заметного увеличения потребности в воде.
Тахипноэ или трахеостомия увеличивает потери от испарения через легкие. Аппарат ИВЛ вызывает уменьшение неощутимых потерь через легкие и может даже привести к абсорбции воды через легкие; у пациента, находящегося на ИВЛ, уменьшается потребность в инфузии. Трудно количественно оценить изменения, которые происходят у отдельного пациента в этих ситуациях.
Видео физиология водно-солевого баланса - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
