Одна из наиболее сложных задач педиатрической терапии — это собственно ЛС. Несмотря на растущее сознание необходимости изучения ЛП перед их применением у детей и наличие доступных «педиатрических» лекарственных форм, педиатрическим пациентам обычно назначаются ЛП, разработанные исключительно для взрослых. Их использование может привести к неточному дозированию (напр., введение типовой дозы детям с сильно различающейся МТ), потере желаемых функциональных характеристик ЛП (напр., измельчение таблетки с замедленным высвобождением, разрезание трансдермального пластыря) и к воздействию вспомогательных в-в (связывающих агентов, консервантов) на младенцев и детей в количествах, способных вызвать побочные эффекты.
а) Пероральное введение лекарств. Одним из основных факторов, определяющих пероральный прием ЛС у детей, является вероятность их попадания в организм. Дети часто отказываются от пероральных ЛП из-за неудовлетворительных вкуса и текстуры, что представляет собой серьезную проблему, особенно если учесть, что вкусовые ощущения различаются в зависимости от онтогенетических и межиндивидуальных различий.
Твердые пероральные формы, такие как таблетки и капсулы, не самые удобные и безопасные для приема у младенцев и большинства детей, которые не могут их проглотить. Неполное развитие механизма глотания может привести к удушью или аспирации, когда твердые пероральные формы вводятся младенцам и маленьким детям. Кроме того, твердые пероральные композиции ограничивают возможность титрования дозы и гибкости дозирования. Разработчики ЛП пытаются устранить это ограничение путем внедрения новых технологий, которые подходят как для перорального, так и для сублингвального введения ЛП и включают такие разработки, как диспергируемые пероральные таблетки, пероральные пленки, титруемые гранулы, р-ры для перорального приема, а также устройства для введения ЛП (дозирующие соломинки, градуированные цилиндры для пероральных гранул).
Что касается точности дозирования пероральных ЛП, жидкие формы (капли, р-ры, сиропы, суспензии, эликсиры) предпочтительны для младенцев и маленьких детей. Практичность этих ЛП часто ограничивается вкусовыми качествами, когда невозможно эффективно маскировать вкус активного ингредиента (или ингредиентов). В случае суспензий неправильное восстановление и/или ресуспендирование перед введением дозы может вызвать проблемы, связанные с точностью дозирования.
Др. потенциальные ограничения пероральных жидких ЛП (напр., тех, которые м.б. приготовлены фармацевтом экстемпорально из порошка ЛС или из твердых пероральных форм данного ЛС) включают возможные проблемы, связанные со стабильностью ЛП, загрязнением (химическим или бактериальным), возможность хранения и транспортировки, а для некоторых продуктов необходимость в охлаждении.
Введение жидких лекарственных форм м.б. связано с риском, если устройство для введения ЛП не отвечает (напр., использование кухонной чайной ложки вместо дозированной ложки 5,0 мл) или не используется согласно требованиям инструкции, это влечет за собой невозможность гарантировать соответствие отмеренной дозы ЛС возрасту или МТ пациента. Низкая стоимость и удобство шприцев для подкожных инъекций побудили многих врачей и фармацевтов рекомендовать их использование для жидких форм с целью повышения точности дозирования. Хотя такой подход и связан с большей точностью дозирования, родители или взрослые, ухаживающие за ребенком, могут испытывать затруднения с чтением градуировочной шкалы на шприце, а пластиковые колпачки на плунжерах шприцев могут вызвать риск удушья младенца или маленького ребенка.
Этих проблем можно избежать, обучив родителей или людей, ухаживающих за ребенком правильному использованию шприцев для перорального дозирования, выдаваемых в аптеках с каждой жидкой лекарственной формой.
б) Парентеральное введение лекарств. В отличие от взрослых, доступ к сосудам которых относительно облегчен, у младенцев и детей младшего возраста часто возникают трудности из-за меньшего диаметра периферических сосудов (по сравнению с размером в/в канюли), возрастных различий компонентного состава тела (напр., распределение жира в организме) и использования местных анестетиков, которые могут вызвать сужение вен. Маленькие периферические кровеносные сосуды у младенцев и детей младшего возраста также могут ограничивать объем и скорость парентерального введения из-за недостаточной пропускной способности и при введении ЛП, способных вызывать венозное раздражение и, как следствие, боль, связанную с инфузией.
Недооцененной проблемой при парентеральном введении ЛС младенцам является относительное отсутствие ЛП в концентрациях, подходящих для в/в введения. Ошибки, вызванные неправильным разбавлением ЛП для взрослых, необходимым для обеспечения соответствующей осмолярности и объема для в/в введения (наиболее часто приводящие к 10-кратной передозировке), не редкость. Морфин, ЛП, обычно применяемый у новорожденных, младенцев и детей, обычно доступен в концентрации 8 мг/мл.
Обычная доза морфина 0,1 мг/кг МТ младенца, принимающего этот ЛП, потребует от медсестры или фармацевта точного набора 0,013 мл ЛП в шприц из ампулы, его ввода в катетер для в/в вливания с объемом мертвого пространства, который может превышать дозу в 100 раз. В этой ситуации точность дозы и времени инфузии может вызывать большие сомнения. Хотя недостаточная дозировка часто является серьезной проблемой при попытках введения очень малых объемов, передозировки также имеют место из-за неточных экстемпоральных разведений.
Более того, попытки компенсировать объемы внутри внутривенного катетера еще больше предрасполагают пациента к получению неправильной, возможно, небезопасной дозы. Если такие концентрированные лекарственные формы являются единственно доступными для использования, соответствующее изменение исходного раствора для парентерального введения должно быть выполнено и произведено в аптеке. Кроме того, многих ошибок можно избежать, используя стандартные разведения, о которых знают все практикующие врачи, а также стандартизированные подходы к в/в введению ЛП, которые сводят к минимуму осложнения, связанные с невыполненным разбавлением ЛП и неправильным временем инфузии (напр., педиатрические шприцевые насосы, прикрепленные к катетерам малого объема).
Несмотря на то что в/м введение ЛП используется довольно редко, этот способ введения м.б. предложен для многих ЛП в случаях, если немедленный венозный доступ невозможен или когда терапевтический режим лечения включает использование одной или ограниченного количества доз. Несмотря на то что этот способ введения является предпочтительным с точки зрения немедленного действия, он может быть связан с такими проблемами, как повреждение мышц, нервов, формирование стерильного абсцесса, переменная скорость абсорбции ЛС из-за возрастных различий в сосудистой перфузии мышечного ложа, особенно у новорожденных и маленьких детей.
Наконец, решение об использовании в/м пути введения должно быть принято с учетом физико-химических св-в (pH, осмолярности, растворимости) ЛС и разбавителя, используемого для его приготовления.
в) Другие способы приема лекарств. Новорожденные, младенцы, дети и подростки с определенными легочными заболеваниями (напр., реактивным заболеванием ДП, вирусным бронхиолитом, БА, муковисцидозом) часто получают ЛП (напр., ГКС, (3-адренорецепторы, антимикробные ЛС, муколитические ЛП) путем ингаляции. Поверхность легких у педиатрических пациентов любого возраста является очень эффективным и легко преодолимым барьером для абсорбции ЛП. Факторы, влияющие на скорость всасывания ЛП в легких, подразделяются на физико-химические, связанные с ЛС и системой доставки (напр., размер частиц, коэффициент диффузии, хим. стабильность молекулы ЛС в легких) и физические.
Физические факторы влияют на в/легочное распределение ЛС (напр., активная или пассивная доставка ЛП к трахеобронхиальному дереву, минутный объем дыхания, внутренний диаметр ДП), многие из которых определяются в процессе развития организма. Для ЛС, вводимых с помощью дозированного ингалятора (порошок для ингаляций или взвешенные частицы с использованием газа-носителя), возрастные особенности пациента (несогласованность срабатывания устройства с ингаляцией, невозможность следовать инструкциям по очистке ДП, пассивная ингаляция при срабатывании устройства введения) либо препятствуют их использованию (как у младенцев и маленьких детей), либо уменьшают биодоступность вводимого ЛС.
В этих случаях можно использовать специальные устройства (маски, клапанные камеры) и способы доставки (непрерывная аэрозолизация с помощью маски) для повышения эффективности доставки лекарственного в-ва и, следовательно, эффективности ЛС.
У педиатрических пациентов чрескожный способ введения обычно используется для ЛП местного действия. Онтогенез оказывает влияние на способность ЛП проникать через эпидермальный барьер и, если его не распознать и не контролировать с помощью надлежащих методов введения ЛП, оно может привести к возникновению системной токсичности. Подобные терапевтические проблемы возникают при использовании ЛП, вводимых трансмукозальным способом (напр., буккально, сублингвально, ректально). В частности, непредсказуемая системная биодоступность может осложнить лечение вследствие изменения скорости и/или степени абсорбции ЛС. Как следствие, способ трансмукозальной доставки ЛС в настоящее время практически не используется в педиатрии, за исключением случаев, когда состояние пациента не позволяет вводить ЛС пероральным или парентеральным путями.
Внутрикостный способ введения ЛП (через прокол в большеберцовой кости) иногда используется у младенцев и маленьких детей для экстренного введения ЛП и кристаллоидных жидкостей во время реанимационных мероприятий. Этот способ особенно практичен, когда необходимый для введения ЛП доступ к сосудам не м.б. осуществлен немедленно, поскольку начало действия при внутрикостном введении сравнимо с началом действия после в/в введения.
