Особенности питания в раннем возрасте играют важную роль в возникновении заболеваний у взрослых, таких как СД-2, АГ, ожирение и метаболический синдром. Следовательно, уже в неонатальном периоде необходимо установить соответствующие принципы кормления и продолжать их реализацию в детском и подростковом возрасте до достижения зрелости. Здоровое питание детей требует партнерских взаимоотношений между членами семьи, системой здравоохранения (ЗО), школой, обществом и государством.
а) Грудное вскармливание. ААР и ВОЗ декларировали грудное вскармливание и употребление женского молока в качестве норматива питания для младенцев. Есть документально подтвержденные преимущества грудного вскармливания для поддержания здоровья и нормального развития НС ребенка как в ближайшей, так и в долгосрочной перспективах; кроме того, существует лишь очень небольшое число противопоказаний к его употреблению (табл. 1-3). Так, решение о грудном вскармливании следует рассматривать в качестве вопроса общественного здравоохранения (ЗО), а не только лишь образа жизни.
ААР и ВОЗ рекомендуют кормить младенцев исключительно грудью или давать им грудное молоко в течение первых 6 мес жизни. После введения прикорма грудное вскармливание следует продолжать в течение как минимум 1 года или дольше — при обоюдном желании матери и самого ребенка. Успех начала и продолжения грудного вскармливания зависит от множества факторов, таких как наличие образования в этой области, практика и политика в отношении грудного вскармливания в больницах, регулярное и своевременное последующее наблюдение, а также наличие поддержки кормящих матерей со стороны семьи и общества (табл. 4, 5).
P.S. В РФ ВИЧ-инфицирование матери — абсолютное противопоказание для кормления ребенка грудным молоком. Ребенок также не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме (Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, 2015). Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного вируса (Методические рекомендации: Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2019).
При отсутствии мед. противопоказаний кормление начинать вскоре после рождения. Поощрять матерей кормить грудью каждый раз, начиная при этом с той груди, которую ребенок брал второй при последнем кормлении. Младенец редко засыпает сразу после сосания первой груди и не берет вторую. Желательно сцедить первую грудь перед тем, как дать ребенку вторую, чтобы обеспечить полное опорожнение обеих грудей и улучшить т.о. дальнейшую выработку молока. В табл. 6 приведены данные о рекомендуемых количествах молока в первую неделю жизни.
Недавно родившие матери должны научиться распознавать признаки голода у младенца. Кроме того, их следует проинструктировать о правильном захвате сосков, расположении ребенка на груди и частоте кормления. Рекомендуется также, чтобы кто-нибудь, кто обучен правилам грудного вскармливания, наблюдал за процессом кормления для оценки положения ребенка, захвата соска, передачи молока, а также реакции матери и сытости младенца. Внимание к этим вопросам во время послеродового нахождения в стационаре позволяет наладить диалог с матерью и остальной семьей, помогая предотвратить проблемы, которые могут возникнуть при неправильной технике кормления или недостатке знаний о грудном вскармливании.
При выписке обсудить с матерью вопросы, касающиеся кормления грудных детей, моделей сцеживания, нагрубания груди и ухода за ней, а также питания матери. Контрольный визит рекомендуется в течение 24-48 ч после выписки из больницы.
б) Боль в сосках. Боль в сосках — одна из самых частых жалоб кормящих матерей сразу после родов. Неправильное положение младенца во время кормления и неправильный захват — наиболее распространенные причины, вызывающие боль в сосках, которая ощущается сильнее, чем обычный легкий дискомфорт в начале кормления. Если проблема не исчезает и младенец отказывается от еды, матери показано проведение обследования для исключения кандидоза сосков. Если диагноз подтвержден, воспользоваться кремом с противогрибковым действием (его обязательно нужно удалять с груди перед кормлением), а ребенку необходимо назначить пероральные антимикотики.
1. Короткая уздечка языка (анкилоглоссия) может вызывать боль в сосках, плохой захват груди и, как следствие, низкую прибавку веса у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Френотомия — небольшая хирургическая процедура с малым риском развития осложнений, которая была предложена в качестве варианта лечения анкилоглоссии. Тем не менее существуют значительные разногласия относительно значимости анкилоглоссии и, соответственно, пользы от проведения френотомии. Зачастую бывает трудно оценить тяжесть анкилоглоссии при физикальном осмотре, поэтому более полезным может стать его сочетание с оценкой степени функциональных затруднений при кормлении.
Однако 50% детей с короткой уздечкой языка не испытывают каких-либо проблем с кормлением; у большинства же младенцев с наличием таких жалоб нет анкилоглоссии. Консультанты по грудному вскармливанию часто рекомендуют проведение френотомии, в то время как педиатры более склонны вначале предлагать различные подходы к управлению лактацией и наблюдают за их эффективностью не менее 2-3 нед, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. За этот период удается решить многие проблемы с кормлением, что позволяет избежать проведения френотомии.
P.S. В РФ поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо: выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голову должна быть надета шапочка); первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью; обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае временного (по медицинским показаниям) разделения матери и ребенка (Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.07.2011).
Методические рекомендации: Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2019.
в) Нагрубание молочных желез. На второй стадии лактогенеза наступает физиол. наполнение груди. Грудь может нагрубать, т.е. становиться твердой, переполненной и болезненной. Это происходит потому, что ритм и объем выработки молока не сразу подстраиваются к графику кормления ребенка. Неполное удаление молока из груди, вызванное неправильной техникой кормления или болезнью младенца, может спровоцировать нагрубание МЖ. Немедленное прикладывание к груди при появлении у младенца первых признаков голода может помочь предупредить развитие этого состояния. Чтобы ↓ нагрубание груди, перед кормлением ребенка ее следует размягчить путем сочетания горячих компрессов и сцеживания молока.
Чтобы ↓ воспаление и боль, между кормлениями следует носить поддерживающий бюстгальтер, прикладывать к груди холодные компрессы и принимать НПВС в таблетках.
г) Мастит. Мастит возникает у 2-3% кормящих женщин на 3-й неделе после родов и бывает обычно односторонним, проявляясь локальным ощущением тепла, болезненностью, отеком и покраснением. Кроме того, внезапно могут присоединиться боли в груди, миалгия и лихорадка, а также утомляемость, тошнота, рвота и головная боль. К микроорганизмам, вызывающим мастит, относятся Staphylococcus aureus, Escherichia coli, стрептококки группы A, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae и виды Bacteroides. Диагноз ставится на основании физикального осмотра.
Пероральный прием АБ и обезболивающих ЛП дает возможность кормить грудью или сцеживать молоко из пораженной груди; такой терапии обычно бывает достаточно для излечения инфекции. Абсцесс груди — осложнение мастита, которое встречается реже, но является более серьезной инфекцией, требующей в/в введения АБ, проведения разреза и установки дренажа, а также временного прекращения кормления пораженной грудью.
д) Неадекватное потребление молока. Недостаточное потребление молока, обезвоживание и желтуха могут возникать у младенцев в течение первой недели жизни. Симптомы включают вялость, задержку стула, ↓ диуреза, потерю МТ, превышающую 7-10% от веса при рождении, а также гипернатриемическую дегидратацию, безутешный плач и ↑ голода. Уменьшение потребления молока может быть вызвано его недостаточной выработкой, нарушением установленного режима грудного вскармливания или состоянием здоровья младенца, которое препятствует надлежащей стимуляции груди. Осведомить родителей о том, что новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, необходимо получать молоко не менее 8 р/сут, в среднем — 8-12 раз.
При внимательном изучении дородового анамнеза можно выявить наличие материнских факторов, связанных с этой проблемой (неспособность груди увеличиваться во время беременности или в течение первых нескольких дней после родов). Непосредственное наблюдение за процессом кормления грудью может помочь устранить возможные технические ошибки. Если после окончания кормления большой объем молока сцеживается вручную, младенец может получать недостаточное его количество. В итоге это может привести к Ф лактогенеза. Поздние недоношенные дети (рожденные на сроке от 34 до 36 нед) подвержены повышенному риску развития синдрома недостаточной выработки молока, связанного с плохим сосанием, глотанием или мед. проблемами.
е) Желтуха:
1. Желтуха грудного вскармливания развивается в результате недостаточного потребления жидкости в течение первой недели жизни. Это состояние является частой причиной повторной госпитализации здоровых младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Такой тип желтухи связан с обезвоживанием и гипернатриемией. 2. Желтуха грудного молока — нарушение, развивающееся по иному механизму. В этом случае у здоровых младенцев, получающих достаточный объем грудного молока, возникает устойчивое ↑ уровня непрямого билирубина в сыворотке крови. Грудное молоко содержит ингибиторы глюкуронилтрансферазы, действие которых вызывает усиленное всасывание билирубина из кишечника. Желтуха грудного молока развивается позже, чем желтуха грудного вскармливания, и ее интенсивность обычно ↓ к 2-3-й неделе жизни.
Младенцы с тяжелыми или стойкими проявлениями желтухи должны быть обследованы в целях исключения др. заболеваний, которые могли послужить ее причиной. Сохранение стабильно высокого уровня билирубина может потребовать замены грудного молока детской смесью на срок от 24 до 48 ч и/или лечения фототерапией без прекращения грудного вскармливания. После Ф уровня билирубина в сыворотке крови кормление грудью следует возобновить. Успокоить родителей и поощрять их к тому, чтобы они продолжали сцеживать и хранить грудное молоко, пока младенец временно получает смесь.
РФ: желтуха грудного молока (гипербилирубинемия Ариаса, метаболическая конъюгационная желтуха) — разновидность физиол. желтухи, возникающая у новорожденных на фоне кормления грудным молоком. Данный феномен заключается в том, что на фоне кормления грудью у младенца появляется немотивированная желтуха, которая быстро исчезает после прекращения вскармливания.
ж) Сцеживание грудного молока. Сцеживание грудного молока — обычная практика в тот период, когда мать и ребенок разлучены друг с другом. Особое внимание следует уделять правильному мытью рук и гигиене. Электрические молокоотсосы обычно более эффективны и лучше переносятся матерями, чем механические приспособления или ручное сцеживание. Наборы для сбора молока следует мыть горячей водой с мылом, а затем ополаскивать и сушить на воздухе после каждого использования. Рекомендуется выбирать стеклянные или пластиковые контейнеры, в которых охлажденное молоко можно хранить в течение не >48 ч. Сцеженное грудное молоко также можно заморозить: это продлит срок его хранения до 6 мес. Перед использованием такое молоко следует быстро разморозить, подставив контейнер под прохладную проточную воду, а затем полностью использовать в течение 24 ч после размораживания. Молоко нельзя разогревать в микроволновой печи.
з) Рост младенца, находящегося на грудном вскармливании. Скорость набора массы тела (МТ) у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отличается от таковой при питании детской смесью. Кормление из бутылочки может быть связано с риском избыточного набора МТ в младенчестве. Графики ВОЗ основаны на моделях роста здоровых младенцев первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании. Эти стандарты — результат исследования, в котором участвовало >8000 детей из шести стран мира. Младенцы были отобраны на основании следующих факторов: они находились на грудном вскармливании, имели доступ к хорошему мед. обслуживанию, их семьи обладали высоким социально-экономическим статусом, а их матери не курили.
Так, в этом исследовании был отражен характер роста грудных детей в оптимальных жизненных условиях, поэтому его результаты могут использоваться скорее в качестве предписывающих, а не нормативных характеристик. Графики доступны для мониторинга роста. CDC рекомендуют использовать графики роста ВОЗ для младенцев в возрасте до 23 мес, а для детей в возрасте от 24 мес до 20 лет — графики роста CDC.
и) Кормление детской смесью (рис. 1). Несмотря на усилия, направленные на популяризацию исключительно грудного вскармливания на протяжении первых 6 мес жизни младенца, к этому сроку продолжают кормление грудью лишь менее половины матерей. Большинство женщин решают вопрос выбора типа кормления еще на ранних сроках беременности. Предпочтения родителей — наиболее распространенная причина использования детской смеси. Однако питание детской смесью также показано тем младенцам, которым противопоказано потребление грудного молока. Причиной тому могут быть факторы, связанные как непосредственно с их здоровьем (напр., при врожденных нарушениях метаболизма), так и со здоровьем их матерей (табл. 2). Кроме того, детские смеси часто используются в качестве пищевой добавки для коррекции недостаточного набора МТ у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
Алгоритм кормления доношенных младенцев
Детские смеси, представленные на рынке США, безопасны для здоровья и подходят в качестве единственного источника питания для здоровых детей в течение первых 6 мес жизни. Детские смеси доступны в виде готовых к употреблению форм — жидких концентратов или сухих смесей. Готовые смеси обычно содержат 19-20 ккал на 30 мл (1 унцию) продукта и от 64 до 67 ккал на 1 дл. Жидкие концентраты (при разведении по инструкции) имеют ту же калорийность. Порошковые детские смеси выпускаются в формате одной или нескольких отдельных порций и при смешивании с водой в соответствии с инструкцией также дают аналогичную калорийность.
РФ: в соответствии с Техническим регламентом Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции» (ТР ТС 021/2011) выделяют понятие «адаптированные молочные смеси».
Несмотря на то что детские смеси производятся с соблюдением надлежащей производственной практики и регулируются FDA, потенциальные проблемы с их безопасностью все же имеются. Готовые к употреблению и концентрированные жидкие смеси являются коммерчески стерильными, в то время как сухие смеси не соответствуют этому определению. Хотя количество бактериальных КОЕ/г, содержащихся в сухой смеси, как правило, ниже допустимых пределов, были зарегистрированы вспышки инфекций, вызванных Cronobacter sakazakii (ранее Enterobacter sakazakii), причем особенно часто — среди недоношенных детей. Сухие смеси могут содержать и др. бактерии из группы кишечной палочки, но они не вызывают заболеваний у здоровых доношенных детей. Необходимо соблюдать осторожность при следовании инструкциям по разведению таких смесей, чтобы избежать их чрезмерного или недостаточного разбавления.
Следует также использовать только кипяченую или стерилизованную воду и специальные мерные ложки, предоставляемые производителем, поскольку размеры таких приборов могут различаться. После кипячения воде следует дать полностью остыть, чтобы предотвратить деградацию термолабильных питательных в-в, в т.ч. витамина С. Колодезную и родниковую воду регулярно проверять на наличие в ней бактерий и токсинов. Вода из городских источников водоснабжения может содержать разное количество фтора; если его концентрация высока, то для приготовления детского питания, во избежание развития токсических эффектов, следует использовать только дефторированную воду в бутылках.
Родители должны пройти инструктаж по правильной технике мытья рук перед приготовлением смеси и кормлением ребенка. Им также должны быть даны рекомендации по хранению смеси. Открытые контейнеры с готовыми к употреблению и концентрированными смесями можно накрыть алюминиевой фольгой или полиэтиленовой пленкой, после чего хранить в холодильнике не >48 ч. Сухие смеси хранить в сухом прохладном месте. После вскрытия банки с такой смесью должны быть закрыты оригинальной пластиковой крышкой или алюминиевой фольгой; содержимое вскрытой банки можно хранить в течение 4 нед. После приготовления смеси, вне зависимости от ее типа, все получившиеся бутылочки использовать в течение 24 ч. Готовая смесь пригодна к употреблению в течение 2 ч после извлечения из холодильника, а после начала кормления эту смесь следует либо полностью использовать в течение 1 ч, либо выбросить.
Перед употреблением заранее приготовленной смеси, хранящейся в холодильнике, ее необходимо сначала прогреть, поместив емкость в теплую воду на ~5 мин. Смесь не следует разогревать в микроволновой печи, поскольку в ней нагрев может происходить неравномерно, и, хотя при проверке температура такой смеси кажется нормальной, ее употребление может привести к ожогам.
В целях достижения роста и развития генетического потенциала ребенка не ограничивать количество смеси при кормлении. Обычная доза, позволяющая добиться прибавки в весе, равной ~25-30 г/сут, составляет от 140 до 200 мл/кг в сутки в первые 3 мес жизни. В период с 3-го по 12-й месяц жизни скорость набора МТ
1. Смеси для искусственного вскармливания на основе белка коровьего молока. В США смеси на основе белка цельного коровьего молока содержат его в концентрации 1,8-3 г/100 ккал (или от 1,4 до 1,8 г/дл), что значительно выше, чем содержание белка в материнском молоке (1,2-1,3 г/100 ккал; 0,9-1,0 г/дл). Такая высокая концентрация идеально подходит для удовлетворения потребностей новорожденных, в то время как у детей старшего возраста она приводит к избыточному потреблению белка. В материнском молоке концентрация белка меняется с течением времени, подстраиваясь под изменение потребностей ребенка в белке по мере взросления. Соотношение молочной сыворотки и казеина в детских смесях варьируется от 18:82 до 60:40; один из производителей предлагает смесь, на 100% состоящую из сыворотки.
Преобладающий сывороточный белок коровьего молока — β-глобулин, в то время как в материнском молоке преимущественно содержится α-лактальбумин.
Это и др. отличия грудного молока от смесей на основе коровьего приводят к созданию в плазме крови младенцев разных аминокислотных профилей, клиническое значение которых, однако, не было продемонстрировано.
Основной источник жиров в детском питании на основе белка коровьего молока — растительные масла или смесь растительных и животных масел. В таких смесях жиры обеспечивают 40-50% общей энергетической ценности. Комбинации жиров усваиваются лучше, чем молочный жир в чистом виде, и содержат в себе насыщенные, мононенасыщенные и ПНЖК. В составе всех детских смесей присутствуют длинноцепочечные ПНЖК, докозагексаеновая и арахидоновая кислоты в различных концентрациях. В грудном молоке докозагексаеновая и арахидоновая кислоты содержатся в различных концентрациях, которые зависят от географического региона и рациона матери. Докозагексаеновая и арахидоновая кислоты производятся из одноклеточных микрогрибков и микроводорослей и классифицируются как «в целом безопасные» (GRAS) для использования в составе детских смесей в утвержденных концентрациях и соотношениях.
Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинное обогащение молочных смесей длинноцепочечными ПНЖК с целью улучшения физических, нервно-психических или зрительных исходов у доношенных детей.
- Лактоза — основной углевод в составе грудного молока и стандартных смесей для доношенных детей, производимых на основе коровьего молока. Смеси для доношенных детей также могут содержать модифицированный крахмал или др. сложные углеводы. Концентрация углеводов в детском питании на основе коровьего молока составляет 67-75 г на 1 л смеси.
2. Смеси для искусственного вскармливания на основе изолята соевого белка. Все виды детского питания на основе соевого белка, которые представлены на рынке, не содержат ни белка коровьего молока, ни лактозы. Углеводы в таких смесях представлены сахарозой, сухой кукурузной патокой и мальтодекстринами, что обеспечивает энергетическую ценность, равную 67 ккал/дл. По содержанию витаминов, минералов и электролитов они соответствуют рекомендациям ААР и FDA, посвященным питанию доношенных детей. Соевый изолят с добавлением L-метионина, L-карнитина и таурина обеспечивает содержание белка в соевой смеси, равное от 2,45 до 2,8 г/100 ккал, или 1,7-1,9 г/дл.
Количество конкретных жиров варьирует в зависимости от производителя; обычно оно является таким же, как и в смеси на основе коровьего молока, выпускаемой под той же торговой маркой. Жирность детского питания на основе белка соевого молока составляет от 5,0-5,5 г/100 ккал, или 3,4-3,6 г/дл. Масла, которые используются как в смесях на основе коровьего молока, так и при производстве соевого детского питания, включают соевое, пальмовое, подсолнечное, олеиновое, сафлоровое и кокосовое молоко. Добавляются также докозагексаеновая и арахидоновая кислоты.
Несмотря на то что при питании смесями на основе соевого белка характер роста детей оставался нормальным, на сегодняшний день существует мало показаний для использования соевого питания вместо смесей на основе коровьего молока у доношенных младенцев. Показания к применению соевых смесей включают галактоземию, вегетарианство и врожденную лактазную недостаточность (поскольку детское питание на основе сои не содержит лактозу). Симптомы гастроэнтерита у здоровых младенцев поддаются коррекции при помощи регидратации на фоне продолжения грудного вскармливания или питания смесью на основе коровьего молока; в таких случаях переход на безлактозные смеси (напр., соевые) не требуется.
В то же время младенцам с подтвержденной вторичной лактазной недостаточностью может быть показано детское питание на основе соевого белка.
Будучи используемыми в качестве докорма к грудному молоку, соевые смеси не имеют преимуществ перед теми, которые производятся на основе белка коровьего молока; исключение составляют случаи, когда у младенца имеется одно из указанных выше показаний.
Для недоношенных детей использование соевых смесей не рекомендуется в принципе. Регулярное использование смесей на основе соевого белка не имеет доказанной ценности для профилактики или лечения детских колик, беспокойного поведения или атопических заболеваний. Младенцы с подтвержденной энтеропатией или энтероколитом, вызванными белком коровьего молока, зачастую также имеют повышенную чувствительность к соевому белку. Им следует назначать смеси, которые производятся на основе глубокого гидролизата белка или синтетических аминокислот. Соевые смеси содержат фитоэстрогены, физиол. активность которых была продемонстрирована на мышиных моделях. В то же время каких-либо убедительных доказательств наличия неблагоприятного воздействия соевых смесей на развитие младенцев пока что выявлено не было.
3. Смеси для искусственного вскармливания на основе гидролизата белка. Смеси, производимые на основе белкового гидролизата, могут быть либо частично гидролизованными и содержать олигопептиды с молекулярной массой <5000 дальтон (в диапазоне 3000-10 000 Да), либо глубоко гидролизованными, и в этом случае молекулярная масса пептидов будет составлять <3000 Да. Жировой состав частично гидролизованных смесей похож на детское питание на основе белка коровьего молока, а углеводы представлены кукурузным мальтодекстрином или сухой кукурузной патокой. Поскольку здесь белок не подвергается глубокому гидролизу, такие смеси не следует давать младенцам, страдающим аллергией на коровье молоко.
В исследованиях с участием младенцев с высоким риском атопических заболеваний, находящихся на искусственном вскармливании, были продемонстрированы не вполне убедительные доказательства, что кормление глубоко или частично гидролизованными смесями может более эффективно отсрочить или даже предотвратить развитие детского атопического дерматита по сравнению с детским питанием на основе коровьего молока.
Сравнительные исследования различных гидролизованных смесей также показали, что не все они обладают одинаковым защитным действием. Составы с высокой степенью гидролиза белка могут быть более эффективными для предотвращения развития атопических заболеваний, чем частично гидролизованные смеси. Младенцам с непереносимостью коровьего молока или соевого белка рекомендуется назначение высокогидролизованных смесей. Такие смеси не содержат лактозу и могут иметь в своем составе среднецепочечные триглицериды, что делает их полезными для младенцев с желудочно-кишечной мальабсорбцией, являющейся следствием муковисцидоза, синдрома короткого кишечника, продолжительной диареи или болезней печени и ЖВП.
4. Смеси для искусственного вскармливания на основе аминокислот. Детское питание на основе аминокислот представляет собой такие смеси, которые не содержат пептидов, а вместо них имеют в своем составе комплекс незаменимых и заменимых аминокислот. Они разработаны для младенцев с аллергией на белок коровьего молока, которые плохо питаются глубоко гидролизованными смесями. Эффективность такого детского питания для предотвращения атопических заболеваний не изучалась.
к) Молоко и другие напитки в питании детей грудного и раннего возраста. Младенцам, находящимся на грудном вскармливании или питании смесью, не требуется дополнительное употребление воды. Исключение составляют те случаи, когда такая необходимость продиктована состоянием здоровья, характеризующимся избыточной потерей жидкости (напр., при несахарном диабете). У младенцев часто бывают рвота и срыгивание. Если постоянная прибавка в МТ и хорошее общее самочувствие сохраняются, то смесь менять не нужно.
Цельное коровье молоко не следует вводить в рацион ребенка до достижения им годовалого возраста. У детей в возрасте 12-24 мес, демонстрирующих признаки наличия избыточного веса или ожирения (или имеющих в семейном анамнезе случаи ожирения, дислипидемии или ССЗ), уместно использование обезжиренного молока. Всем остальным детям рекомендуется употреблять цельное молоко до 2 лет, а после достижения этого возраста всем здоровым малышам следует перейти на 1%-е молоко. Все потребляемое молоко животного происхождения, независимо от его вида, должно быть пастеризованным. Младенцы и дети младшего возраста особенно восприимчивы к таким инфекциям, как Е. coli, Campylobacter и Salmonella, обнаруживаемым в сыром или непастеризованном молоке.
Детское питание иногда заменяют козьим молоком, что обусловлено культурными традициями или др. причинами (напр, предпочтениями родителей), но такая практика не рекомендуется. Было доказано, что козье молоко вызывает у младенцев значительное нарушение электролитного баланса и анемию, поскольку содержит недостаточное количество фолиевой кислоты.
В последнее время большую популярность приобрели немолочные альтернативы молоку, получаемые из растений (сои, конопли, гороха, риса) или орехов (напр., миндаля, кешью, арахиса). При консультировании родителей важно подчеркивать, что в отношении общей пищевой ценности растительные альтернативы не являются эквивалентами коровьего молока. Несмотря на то что большинство из них обогащены витамином D и кальцием, практически все растительные аналоги имеют более низкое содержание белка, чем натуральное молоко (за исключением некоторых продуктов на основе сои, конопли и гороха).
В то же время такие виды растительного молока, как соевое и рисовое, обычно содержат в себе добавленные масла и сахара, что придает этим продуктам более высокую энергетическую ценность по сравнению с коровьим молоком.
В связи с низким содержанием белка эти альтернативы молоку не следует использовать для питания младенцев. Молочные аналоги на основе орехов можно давать малышам начиная с 2 лет, если у них нет аллергии; при этом в остальном их рацион должен быть сбалансированным.
л) Прикорм. Своевременное введение в рацион младенца прикорма (другой твердой и жидкой пищи, кроме грудного молока или смеси), также называемого продуктами для отлучения от груди, является важным фактором с точки зрения питания и развития (табл. 7). По мере взросления ребенка становится труднее удовлетворить растущие потребности его организма в макро- и микронутриентах посредством только грудного вскармливания. Рекомендации, касающиеся выбора оптимального времени для начала прикорма, основаны на обеспечении наилучших условий для развития НС ребенка и предотвращения возможных сопутствующих заболеваний, которые могут оказаться следствием сохранения исключительно грудного вскармливания после достижения возраста 6 мес.
ААР, ВОЗ и Комитет по питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания рекомендуют исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 мес жизни ребенка. Данных, которые бы подобным образом свидетельствовали о преимуществах питания младенцев до 6 мес исключительно детскими смесями, не публиковалось.
Некоторые продукты более питательны по сравнению с другими при использовании их в качестве дополнения к грудному молоку или детской смеси. Исследования пищевых моделей среди младенцев и малышей США показывают, что почти все дети до 12 мес получали какое-либо молоко каждый день; дети >4 мес потребляли больше смесей, чем грудного молока, а к возрасту 9-11 мес 20% младенцев имели в своем рационе цельное коровье молоко и 25% — обезжиренное или молоко с пониженным содержанием жира.
Наиболее распространенный прикорм для младенцев в возрасте 4-11 мес — специальные детские каши. Почти 45% детей в возрасте 9-11 мес употребляли каши, не предназначенные для младенцев. Пищевые модели младенцев также различались: до 61% детей в возрасте 4-11 мес вообще не употребляют овощи. Наиболее часто употребляемым овощем среди малышей оказался картофель фри. Положительные изменения, достигнутые в вопросах питания детей за последнее десятилетие, включают ↑ продолжительности грудного вскармливания, отложенное введение прикорма и ↓ потребления сока. В то же время по-прежнему актуальны проблемы отсутствия в рационе детей фруктов и овощей, низкое содержание в пище железа, незаменимых жирных кислот, клетчатки и цельного зерна, а также высокое потребление насыщенных жирных кислот и натрия.
В табл. 7 приведены рекомендации ААР по началу введения прикорма.
Следует разнообразить прикорм, чтобы обеспечить адекватное потребление макро- и микронутриентов. Помимо прикорма, вводимого в возрасте 6 мес, следует поощрять продолжение грудного вскармливания или использование детской смеси на протяжении всего первого года жизни ребенка. Избыточное потребление высококалорийного прикорма может привести к чрезмерному ↑ МТ младенца, что ↑ риск развития ожирения в детском возрасте.
