а) Переломы фаланг пальцев. Переломы пальцев являются одними из самых распространенных типов переломов у детей. К разным типам переломов фаланг у детей относятся переломы костей, диафизов и перелом ногтевой бугристости. Механизм травмы варьируется от прямого удара по пальцу до попадания пальца в дверь.
Раздавливание дистального отдела фаланги проявляется серьезным раздроблением подлежащей кости (перелом ногтевой бугристости), разрывом ногтевого ложа и значительным повреждением мягких тканей. Эти травмы лучше всего лечить с помощью промывания, профилактики столбняка и АБ-профилактики; АБ, эффективные против стафилококков (напр., цефалоспорины первого поколения), обычно подходят, хотя механизм повреждения может требовать применения др. АБ.
Рентгенограммы у пациентов с повреждениями кончиков пальцев должны быть тщательно изучены на предмет наличия перелома Сеймура (Seymours fracture), открытого перелома дистальной фаланги пальца с возможным смещением из ногтевого матрикса. Эти пациенты имеют более высокий риск деформации ногтевой пластины и инфекции без хирургического лечения. Молоткообразная деформация пальца кисти — это неспособность разгибать дистальную часть пальца, вызванная травмой гиперфлексии.
Она представляет собой отрывной перелом костей дистальной фаланги. Лечение заключается в непрерывном шинировании пальца в разгибании в течение 6 нед. Механические повреждения проксимальной и средней фаланг лечат аналогичным образом с помощью иммобилизации гипсовой повязкой. Наиболее распространенный механический перелом пальца возникает в результате травмы отведения мизинца. Эти переломы часто требуют закрытой репозиции перед иммобилизацией. Диафизарные переломы м.б. косыми, спиральными или поперечными по геометрии перелома. Их оценивают на предмет угловой и ротационной деформации при сгибании пальца.
Пациента нужно попросить сжать кулак. Все пальцы должны быть направлены в сторону ладьевидной кости. В противном случае подозревается неправильная ротация, даже при наличии рентгеновских снимков, которые показывают минимальное смещение. Неправильное положение или угловая деформация могут потребовать коррекции, чтобы избежать перекрещивания пальцев и оптимизировать функцию кисти. Эти деформации исправляются с помощью закрытой репозиции, и, если они нестабильны, они нуждаются в стабилизации.
б) Переломы предплечья. Переломы запястья и предплечья — очень частые переломы у детей, на их долю приходится почти половина всех переломов, наблюдаемых у незрелого скелета. Самый частый механизм травмы — падение на вытянутую руку. 80% переломов предплечья затрагивают дистальный отдел лучевой кости и локтевой кости, 15% — среднюю треть, а остальные — редкие переломы проксимальной трети лучевой кости или диафиза локтевой кости (рис. 1).
Рисунок 1. Распространенные модели переломов у детей: A — заднепередняя; B — боковые рентгенограммы запястья демонстрируют перелом дистального метафиза лучевой кости (стрелки); C — рентгенограмма предплечья демонстрирует перелом по типу «зеленой ветки» лучевой кости, при этом перелом проходит через одну часть надкостницы; D — переднезадняя рентгенограмма предплечья показывает косой перелом дистального отдела диафиза лучевой кости с пластической искривленной деформацией прилежащей дистальной локтевой кости
Большинство переломов предплечья у детей младшего возраста — это переломы тора или перелом по типу «зеленой ветки». Перелом тора — это ударный перелом с минимальным отеком мягких тканей или кровоизлиянием. Их лучше всего лечить с помощью короткой гипсовой повязки на руку (ниже локтя), и обычно они заживают в течение 3-4 нед. Переломы запястья по типу пряжки также успешно лечатся съемной шиной. Переломы предплечья по типу «зеленой ветки» обычно стабильны (без разрушения надкостницы), и их можно лечить с помощью мягкой повязки, а не гипса.
Диафизарные переломы сложнее лечить, потому что пределы допустимой репозиции намного более жесткие, чем для дистальных переломов лучевой кости. Значительное нарушение сращения диафизарного перелома предплечья может привести к необратимой потере пронации и супинации, что приведет к функциональным проблемам. Это особенно верно при неправильном вращении отломков. Диафизарные переломы уязвимы для ротационного смещения из-за прикрепления групп пронаторных мышц и групп супинаторов.
Это смещение особенно сложно оценить, потому что деформация находится в аксиальной плоскости и оценивается с помощью переднезадних и боковых рентгенограмм (рис. 2). Физикальное обследование направлено на выявление повреждений мягких тканей и исключение сосудисто-нервного поражения. Передняя и боковая рентгенограммы предплечья и запястья подтверждают диагноз. Переломы со смещением и под углом требуют закрытой репозиции под общим наркозом или седативными ЛП. Они иммобилизованы в гипсовой повязке выше локтя >6 нед.
Рисунок 2. Ротационно смещенный перелом предплечья, который изначально имел хорошее выравнивание, но потерял репозицию в гипсе. Обратите внимание, что радиальный шиловидный отросток виден, а бугристость двуглавой мышцы — нет. Две кости обычно должны находиться под углом 180° друг к другу. Эти ориентиры иногда трудно оценить у детей, но у этого ребенка они были видны на др. изображениях
Как при переломах костей у детей старшего возраста, так и у подростков (>10 лет) необходимо внимательно следить за мышцами, т.к. они часто теряют сократительную способность. Потеря репозиции и нестабильные переломы требуют открытой репозиции и внутренней фиксации. Фиксация может осуществляться интрамедуллярными гвоздями или пластиной, что дает аналогичные результаты.
в) Дистальные переломы плечевой кости. Переломам вокруг локтя уделяется больше внимания, потому что для достижения хорошего результата необходимо более агрессивное лечение. Многие повреждения являются в/суставными, затрагивают суставной хрящ и могут привести к неправильному сращению или несрастанию перелома. Поскольку дистальный отдел плечевой кости развивается из ряда центров окостенения, неопытный хирург может принять эти центры окостенения за переломы.
РФ: В детской возрастной группе характерны апофизеолиз медиального либо латерального надмыщелка плечевой кости, чрезмыщелковый перелом плечевой кости (линия перелома пересекает локтевую и венечные ямки), перелом головки мыщелка плечевой кости (эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз)*.
P.S. * Клинические рекомендации Перелом на уровне плечевого пояса и плеча, 2021 г.
Тщательная рентгенологическая оценка является важной частью диагностики и лечения дистальных травм плечевой кости. Важно помнить, что дистальный отдел плечевой кости отвечает только за 20% роста плечевой кости, поэтому существует очень низкий потенциал для перестройки.
Наблюдение за отеком и болезненностью мягких тканей имеет решающее значение для выявления незначительных повреждений. Общие переломы включают расслоение дистального эпифиза плечевой кости (чрезмыщелковый перелом), надмыщелковые переломы дистального отдела плечевой кости и эпифизарные переломы латерального мыщелка или медиального надмыщелка. Механизм травмы — падение на вытянутую руку.
Физикальное обследование включает в себя определение местоположения и степени опухоли мягких тканей, исключение любого нейроваскулярного повреждения, в частности поражения переднего межкостного нерва или признаков компартмент-синдрома. Трансфизарный перелом у очень маленького ребенка, у которого нет рефлекса, чтобы держать руку вытянутой во время падения, должен вызвать подозрение в жестоком обращении с детьми. Для постановки диагноза необходимы передняя и боковая рентгенограммы пораженной конечности.
Если перелом не виден, но есть измененная взаимосвязь между плечевой костью, лучевой костью и локтевой костью или наличие задней жировой прослойки, следует подозревать чрезмыщелковый перелом или скрытый перелом (рис. 3).
Рисунок 3. Надмыщелковый перелом плечевой кости: A — на боковой рентгенограмме локтя показан надмыщелковый перелом плечевой кости II типа с разрывом передней плечевой линии (черная линия). Эта линия обычно проходит через среднюю треть головки плечевой кости. Здесь головка плечевой кости смещена за линию. Отмечается большой суставной выпот; B — переднезадняя рентгенограмма локтя показывает надмыщелковый перелом плечевой кости III типа. Отсутствуют кортикальная непрерывность и значительное смещение и перекрытие фрагментов перелома.
РФ: В отношении чрезмыщелковых (надмыщелковых) переломов у детей применяется классификация Gartland, где определяющим критерием является степень смещения отломков плечевой кости на боковой рентгенограмме. I тип определяют при отсутствии смещения отломков, II тип — при смещении без полного разобщения отломков, III тип — при полных поперечных смещениях с потерей связи между фрагментами*.
P.S. * Клинические рекомендации Перелом на уровне плечевого пояса и плеча, 2021 г.
Для дальнейшего подтверждения могут потребоваться визуализирующие исследования, такие как косые рентгенограммы, КТ, МРТ и УЗИ. Надмыщелковые переломы со смещением м.б. связаны с сопутствующим нервно-сосудистым повреждением (рис. 4) или реже — с компартмент-синдромом. Повреждение локтевого нерва определяется по снижению чувствительности кожной иннервации боковых сторон руки, а также по двигательному дефициту отведения и приведения. Неврологическая травма также может появиться в послеоперационном периоде.
Рисунок 4. Надмыщелковый перелом плечевой кости с заднебоковым смещением III типа (тип разгибания). Проксимальный фрагмент смещается переднемедиально. Т.о. подвергаются риску плечевая артерия и срединный нерв
Для документирования и лечения повреждения нерва необходимо тщательное неврологическое обследование руки до и после операции. Большинство травм нервов, связанных с надмыщелковыми переломами со смещением, являются нейропраксией и проходят через несколько месяцев.
Как правило, переломы дистального отдела плечевой кости требуют восстановления анат. выравнивания. Это необходимо для предотвращения деформации и обеспечения нормального роста и развития. Сама закрытая репозиция или в сочетании с чрескожной фиксацией является предпочтительным методом. Открытое вправление показано при переломах, которые не могут быть вправлены закрытыми методами, переломах с повреждением сосудов после закрытого вправления, открытых переломах или в/суставных переломах, особенно у детей старшего возраста.
Неадекватная репозиция может привести к потере подвижности, варусной и вальгусной деформации локтевого сустава и редкому несращению или нестабильности локтя. Тугоподвижность локтя встречается не так часто, как при переломах у взрослых, но может возникать при переломах тяжелой степени или в/суставных переломах.
{2А} Рекомендуется закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией спицами для остеосинтеза (спицами для скелетного вытяжения) пациентам детского возраста при закрытом чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе плечевой кости II или III типа с целью восстановления анат. взаимоотношений в локтевом суставе и иммобилизации костных отломков*.
{4С} Не рекомендуется остеосинтез пациентам при закрытом стабильном переломе диафиза плечевой кости без смещения отломков и при переломе со смещением отломков у пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лечению, — с целью консолидации перелома без операционно-анестезиологических рисков*.
P.S. * Клинические рекомендации Перелом на уровне плечевого пояса и плеча, 2021 г.
г) Переломы проксимального отдела плечевой кости. Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют <5% переломов у детей. Обычно они возникают в результате падения на вытянутую руку или прямой травмы. Характер переломов может варьироваться в зависимости от возрастной группы. Часто встречаются переломы в зоне пластинки роста и метафизарные. Среди переломов зоны роста проксимального отдела плечевой кости у детей младше 5 лет есть травма SH I, у детей 5-10 лет — метафизарные переломы, а у детей старше 11 лет — травма SH II.
РФ: У пациентов детского возраста основными вариантами переломов проксимального отдела плечевой кости являются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки, а также переломы проксимального метафиза (хирургической шейки) плечевой кости*.
P.S. * Клинические рекомендации Перелом на уровне плечевого пояса и плеча, 2021 г.
Обследование включает тщательное неврологическое обследование, особенно подмышечного нерва. Диагноз ставится на рентгенограммах плечевого сустава. Аксиллярная рентгенограмма используется для исключения любого вывиха и оценки угловой деформации в ортогональной плоскости. Многим детям слишком некомфортно терпеть процедуру в таком положении. В этом случае можно сделать снимок в проекции Вельпо (Velpeau axillary), пока рука остается на повязке. Травмы SH I не требуют репозиции, т.к. они обладают отличной способностью к ремоделированию, и достаточно простой иммобилизации на повязке на 2-3 нед.
Метафизарные переломы обычно не нуждаются в репозиции, если угол наклона не превышает 50°. В общем, иммобилизация на перевязи — это все, что требуется. Переломы SH II с углом наклона <30° и смещением <50% лечат с помощью перевязи. Для лечения смещенных переломов применяются закрытая репозиция и дальнейшая стабилизация, если она нестабильна.
Иногда требуется открытая репозиция из-за прокалывания острым краем перелома дельтовидной мышцы или смещения сухожилия двуглавой мышцы. Большая часть продольного роста (80%) конечности происходит из проксимального отдела плечевой кости. Дополнительно плечевой сустав может совершать большие движения. Как таковой он чрезвычайно устойчив к деформации. Показания к открытой репозиции редки. Однако по мере того как подростки становятся взрослыми, эти переломы формируются все реже.
{5С} Не рекомендуется остеосинтез пациентам с закрытым переломом проксимального отдела плечевой кости без смещения или с незначительным смещением отломков и имеющим противопоказания к хирургическому лечению — с целью консолидации перелома без операционно-анестезиологических рисков*.
P.S. * Клинические рекомендации Перелом на уровне плечевого пояса и плеча, 2021 г.
д) Переломы ключицы. Переломы новорожденных возникают в результате прямой травмы во время родов, чаще всего из-за узкого таза или вследствие дистоции плеча. Они м.б. пропущены изначально и появиться при псевдопараличе. Переломы в детском возрасте обычно возникают в результате падения на пораженное плечо или прямой травмы ключицы. Наиболее частым местом перелома является место соединения средней и боковой трети ключицы. Болезненность над ключицей позволит поставить диагноз.
Тщательное сосудисто-нервное обследование важно для диагностики любого сопутствующего повреждения плечевого сплетения. Важно оценить функцию бицепса, т.к. это прогностический индикатор будущей функции.
Передняя рентгенограмма ключицы демонстрирует перелом и может показать наложение фрагментов. Механические повреждения происходят через медиальную или латеральную пластинку роста, и иногда их трудно отличить от вывихов акромиально-ключичного или грудино-ключичного сустава. Для более точного определения травмы могут потребоваться дополнительные изображения, такие как КТ.
Травмы заднего медиального отдела ключицы являются особенно проблематичными из-за их близости к магистральным сосудам и трахее. Необходима закрытая или открытая репозиция с резервной кардиологической/торакальной бригадой. Эту процедуру можно отложить, если нет признаков нарушения функции сосудов или ДП.
Лечение большинства переломов ключицы заключается в наложении крестообразной повязки в форме восьмерки или простой повязки. Ремешок в форме восьмерки расширит плечи и минимизирует перекрытие фрагментов перелома. Для взрослых существуют доказательства того, что укороченные или смещенные переломы приводят к потере прочности плеча без анатомической редукции и фиксации.
Многие центры распространяют это показание на подростков старшего возраста, хотя в настоящее время данные не так убедительны, как для взрослых. Если перелом сдавливает кожу, является открытым или приводит к нарушению кровообращения, показано хирургическое вмешательство. Переломы в зоне роста лечатся простой иммобилизацией на повязке без каких-либо попыток репозиции.
Часто анат. выравнивание не достигается, и в этом нет необходимости. Переломы быстро заживают обычно через 3-6 нед. У худых детей обычно видна пальпируемая костная мозоль. Она удовлетворительно реконструируется через 6-12 мес. Полное восстановление движения и функции плеча достигается равномерно.
{5С} Не рекомендуется остеосинтез пациентам с закрытым переломом ключицы без смещения или с незначительным смещением отломков и имеющим противопоказания к хирургическому лечению, с целью консолидации перелома без операционно-анестезиологических рисков*.
P.S. * Клинические рекомендации Перелом на уровне плечевого пояса и плеча, 2021 г.
