а) Перелом бедра. Переломы бедра у детей составляют <1% всех детских переломов. Эти травмы возникают в результате высокоэнергетической травмы и м.б. связаны с травмой ГК, головы или живота.
При лечении переломов бедра у детей частота осложнений составляет до 60%, общая частота бессосудистых некрозов — 50%, а частота неправильного сращения — до 30%. Уникальное кровоснабжение головки бедренной кости приводит к высокому уровню аваскулярного некроза.
Переломы классифицируются по классификации Дельбе (Delbet) на трансфизарные разделения, трансцервикальные переломы, шейно-вертельные переломы и межвертельные переломы. Принцип лечения включает в себя срочную анат. репозицию (открытую или закрытую), стабильную внутреннюю фиксацию (избегая, если возможно, физиотерапии) и наложение колючки, если ребенок младше.
Неотложное лечение было связано с более низкой частотой аваскулярного некроза и лучшими общими результатами. Капсулярная декомпрессия также пропагандировалась как снижение общего давления на эпифизарные сосуды и была продемонстрирована экспериментально. Клинические результаты оказались неоднозначными.
б) Переломы диафиза бедренной кости. Переломы бедренной кости у детей — частое явление. М.б. затронуты все возрастные группы, от раннего детства до подросткового возраста. Механизмы травмы варьируются от травм типа низкоэнергетического скручивания до травм в автомобильных авариях, вызванных высокой скоростью.
Переломы бедренной кости у детей младше 2 лет должны вызывать опасения по поводу жестокого обращения с детьми. Необходимо тщательное медобследование, чтобы исключить др. травмы и оценить сосудисто-нервный статус. В случае высокоэнергетической травмы любые признаки гемодинамической нестабильности должны побудить исследователя искать др. источники кровотечения. Передняя и боковая рентгенограммы бедренной кости демонстрируют перелом.
Передняя рентгенограмма таза позволяет исключить любой перелом костей таза. Лечение переломов диафиза бедренной кости зависит от возрастной группы, как описано в табл. 2.
в) Переломы проксимального отдела большеберцовой кости. Переломы проксимального отдела большеберцовой кости м.б. переломами механическими, метафизарными или отрывными повреждениями большеберцового отростка или бугорка. Физические травмы м.б. изолированными или как часть перелома бугорка большеберцовой кости. Если дистальный сегмент смещен кзади, м.б. задействована трифуркация подколенных сосудов. Требуется тщательное нервно-сосудистое обследование как до, так и после восстановления.
Анат. репозиция и фиксация штифтом предпочтительны при нестабильных переломах или смещенных переломах SH III или IV.
Проксимальные метафизарные переломы большеберцовой кости, или так называемые переломы Козена (Cozens L.N.), наиболее распространены в возрастной группе 3-6 лет. Они могут привести к поздней вальгусной деформации, даже если они анатомически уменьшены. Эта деформация имеет тенденцию к ремоделированию в течение 1-2 лет, но может вызвать большое беспокойство у родителей и лечащих врачей.
Переломы возвышения большеберцовой кости — это переломы костного выступа, являющегося местом прикрепления передней крестообразной связки. Механизм травмы аналогичен разрыву передней крестообразной связки у взрослого человека. Смещенные переломы требуют хирургической репозиции и фиксации. Это м.б. сделано либо открытым, либо артроскопическим способом.
Переломы бугорка большеберцовой кости часто встречаются у пациентов с синдромом Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter syndrome). Следует проявлять осторожность и следить за компартмент-синдромом, поскольку травма связана с повреждением возвратной передней большеберцовой артерии. Травма м.б. вылечена безоперационным путем, если перелом смещен <2 мм и пациент не имеет отставания в разгибателях (редко). В противном случае предпочтительны открытая репозиция и внутренняя фиксация.
г) Переломы голени и малоберцовой кости. Большеберцовая кость — это самая часто встречающаяся переламываемая кость нижней конечности у детей. Этот перелом обычно возникает в результате прямой травмы. Большинство переломов большеберцовой кости связаны с переломом малоберцовой кости, и средний возраст обращения составляет 8 лет. Ребенок испытывает боль, появляются отек и деформация пораженной ноги, он не может переносить вес. Важно проводить исследование периферических нервов и сосудов для оценки тяжести.
Передняя и боковая рентгенограммы должны включать колено и лодыжку. Закрытая репозиция и иммобилизация — стандартный метод лечения. Большинство переломов заживают хорошо, и у детей обычно хорошие результаты. Открытые переломы нуждаются в промывании и санации, а также в лечении АБ. Большеберцовая кость находится под кожей. Тяжелое поражение мягких тканей может потребовать консультации пластического хирурга.
Окончательная внешняя фиксация по сравнению с внутренней фиксацией и одновременным покрытием мягких тканей являются альтернативными стратегиями лечения, позволяющими свести к минимуму инфекцию. Переломы большеберцовой кости связаны с компартмент-синдромом.
Необходимо проявлять бдительность, чтобы избежать пагубных последствий при пропущенном компартмент-синдроме. Экстренная фасциотомия показана, как только диагностирован компартмент-синдром. Часто бывает необходимо несколько раз вернуться в операционную, чтобы закрыть раны после фасциотомии.
д) Переломы у детей. Переломы в раннем возрасте встречаются у амбулаторных пациентов раннего возраста. Возрастной диапазон этого перелома обычно составляет от 1 до 4 лет (рис. 1). Травма часто возникает после, казалось бы, безобидного поворота или падения и часто остается незамеченной. Это результат травмы при скручивании. Дети в этой возрастной группе обычно не могут четко сформулировать механизм травмы или хорошо описать область травмы.
Рисунок 1. Перелом большеберцовой кости у 2-летней девочки с хромотой и без травм в анамнезе: A — на боковой рентгенограмме голени виден тонкий косой перелом без смещения большеберцовой кости (стрелки); B — переднезадняя рентгенограмма, полученная через 10 дней, показывает заживление с образованием новой поднадкостничной кости вдоль диафиза большеберцовой кости (стрелки)
Рентгенограммы могут не показать перелома; диагноз ставится при физикальном обследовании. Классический симптом — это отказ нести тяжесть, который может проявляться в подтягивании пораженной конечности или ярких протестах. Др. распространенный признак — точечная болезненность в месте перелома. На передней и боковой проекциях большеберцовой и малоберцовой костей м.б. обнаружен спиральный перелом дистального метафиза большеберцовой кости без смещения.
Косой вид часто бывает полезен, потому что линия перелома м.б. видна только на одном из трех видов. Часто линия перелома не визуализируется раньше чем через 2-3 нед, когда периостальная реакция и резорбция в месте перелома позволяют лучше визуализировать. Если диагноз вызывает сомнения, м.б. назначены маркеры воспаления, чтобы исключить инфекционные процессы. Раньше использовалось сканирование костей, но ребенок получал большое количество радиации. Перелом можно безопасно лечить с помощью гипсовой повязки ниже колена в течение ~3 нед.
д) Трехполостные переломы и переломы Тилло. Трехплоскостные переломы и переломы Тилло возникают в конце периода роста и основаны на относительной прочности соединения «кость — пластинка» роста и асимметричном закрытии зоны роста большеберцовой кости. Трехплоскостные переломы названы так потому, что травма имеет фронтальный, сагиттальный и поперечный компоненты (рис. 2). Перелом Тилло — это отрывной перелом переднебоковой части дистального эпифиза большеберцовой кости.
Рисунок 2. Трехплоскостной перелом — это переходный перелом: переднезадние (A) и боковые (B) рентгенограммы
Для анализа геометрии трещины необходимы рентгенограммы и дальнейшая визуализация с помощью КТ и трехмерных реконструкций. Трехплоскостной перелом затрагивает суставную поверхность, и, следовательно, необходима анат. репозиция. Репозиция дополнительно стабилизируется с помощью внутренней фиксации. Перелом Тилло лечится закрытой репозицией. Открытое вправление рекомендуется, если остаточное в/суставное смещение сохраняется.
е) Переломы плюсневых костей. Переломы плюсны часто встречаются у детей. Обычно они возникают в результате прямой травмы тыльной стороны стопы. Высокоэнергетическая травма или множественные переломы основания плюсневой кости сопровождаются значительным отеком. Необходимо поддерживать высокий индекс компартмент-синдрома стопы и при необходимости измерять давление в компартменте.
Диагноз ставится на основании рентгенограмм стопы в прямом, боковом и косом направлениях. Большинство переломов плюсневых костей можно лечить закрытыми методами с использованием гипсовой повязки ниже колена. Разрешается допустимая нагрузка. Смещенные переломы могут потребовать закрытой или открытой репозиции с внутренней фиксацией. Чрескожные гладкие спицы Киршнера обычно обеспечивают достаточную внутреннюю фиксацию при таких повреждениях. Если давление в компартменте повышается, необходимо полностью освободить все компартменты в стопе.
ж) Переломы фаланг пальцев ног. Переломы малых пальцев стопы являются обычным явлением и, как правило, являются вторичными по отношению к прямым ударам. Обычно они возникают, когда ребенок ходит босиком. Пальцы ног опухшие, экхимозные и болезненные. М.б. деформация легкой степени. Диагноз ставится рентгенологически. Кровотечение предполагает возможность открытого перелома. Малые пальцы обычно не требуют закрытого вправления, если только они не смещены значительно.
При необходимости репозицию обычно можно выполнить продольной тракцией за палец. Наложение гипса обычно не требуется. Привязка сломанного пальца к соседнему стабильному пальцу стопы обычно обеспечивает удовлетворительное выравнивание и облегчение симптомов. Костыли и ходьба на каблуках м.б. полезны в течение нескольких дней, пока отек мягких тканей и дискомфорт не уменьшатся.
