Гипомагниемия относительно часто встречается у пациентов, находящихся в стационаре, хотя большинство случаев протекает бессимптомно. Выявление гипомагниемии требует высокого уровня клинической настороженности, поскольку концентрация магния не измеряется в большинстве базовых биохимических анализов крови.
а) Этиология и патофизиология. Потери через ЖКТ и почки являются основными причинами гипомагниемии (табл. 7). Стул на фоне диареи содержит до 200 мг/л магния; в желудочном соке концентрация магния составляет только 15 мг/л, но большие потери м.б. причиной дефицита магния. Стеаторея вызывает потерю магния в связи с образованием липидных солей магния; ограничение жиров в рационе может снизить потери. Патиромер, уменьшающий концентрацию К+ в крови, также связывает магний и м.б. причиной гипомагниемии.
Гипомагниемия с вторичной гипокальциемией — редкое АуР-заболевание, обусловленное нарушением всасывания магния в ЖКТ и его потерей почками. У пациентов отмечаются мутации в гене, экспрессированном в кишечнике и почках и кодирующем TRPM6 — катионный канал с транзиторным рецепторным потенциалом. При этом заболевании развиваются судороги, тетания, тремор или дисфория на 2-8-й неделе жизни на фоне тяжелой гипомагниемии (0,08-0,32 ммоль/л) и вторичной гипокальциемии.
Потери магния почками могут возникать на фоне применения ЛС, которые являются прямыми канальцевыми токсинами. Амфотерицин В часто вызывает значительную потерю магния и, как правило, приводит к др. дефектам канальцевого транспорта (особенно к потерям К+). Применение цисплатина ассоциируется со значительными потерями магния через почки. Диуретики также влияют на канальцевый обмен магния.
Петлевые диуретики вызывают незначительное увеличение экскреции магния, а у тиазидных диуретиков этот эффект выражен еще в меньшей степени. Хроническое употребление ИПП может вызвать гипомагниемию. Калийсберегающие диуретики уменьшают потери магния. Осмотические агенты, такие как маннитол, глюкоза при СД и мочевина в фазу восстановления острого канальцевого некроза, увеличивают потери магния с мочой. Ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста вызывают истощение магния в почках.
В/в-введение жидкости за счет увеличения в/сосудистого объема снижает резорбцию Na+ и воды почками, тем самым нарушая резорбцию магния. Гиперкальциемия подавляет резорбцию магния в петле Генле, хотя этого не происходит при гиперкальциемии, обусловленной семейной гиперкальциемической гипокальциурией или приемом ЛП лития.
Ряд редких генетических заболеваний вызывает потерю магния почками. Наиболее частыми патологическими состояниями являются АуР-синдромы Гительмана и Барттера. Синдром Гительмана, обусловленный дефектом тиазид-чувствительного котранспортера Na+-Cl- в дистальном канальце нефрона, обычно связан с гипомагниемией. Гипомагниемия крайне редко встречается у пациентов с синдромом Барттера, что м.б. обусловлено мутациями во множестве генов, необходимых для реабсорбции Na+ и Cl- в петле Генле.
Как при синдроме Гительмана, так и при синдроме Барттера наблюдается гипокалиемический метаболический алкалоз. Как правило, гипомагниемия не является тяжелой и бессимптомной, хотя иногда на фоне гипомагниемии возникают судороги.
Наследственная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом (синдром Михелиса-Кастрилло) — АуР-патологическое состояние, обусловленное мутациями в гене клаудин-16 (парацеллин-1), расположенном в непроницаемых перегородках толстого сегмента восходящей части петли Генле. Для этого синдрома характерны значительные потери магния и кальция через почки с вторичной гипомагниемией и нефрокальцинозом; уровень кальция в плазме крови остается нормальным. В детстве часто развивается ХПН. К др. признакам относятся нефролитиаз, ИМП, гематурия, повышенный уровень ПТГ, тетания, судороги, неполный дистальный ПКА, гиперурикемия, полиурия и полидипсия.
Пациенты с наследственной гипомагниемией с гиперкальциурией, нефрокальцинозом и тяжелым поражением глаз имеют мутации в гене клаудин-19.
АуР-истощение магния в почках с нормокальциурией обусловлено мутациями в гене EGF. Клинические проявления включают судороги, легкую или умеренную задержку психомоторного развития и повышенные сухожильные рефлексы.
АуД-истощение магния в почках вызвано мутациями в разл. генах. Доминантно-негативная мутация в гене, кодирующем субъединицу γ-Na+-K+-АТФазы, сопровождается гипомагниемией, повышенной потерей магния с мочой, гипокальциурией и нормокальциемией. У пациентов м.б. судороги, однако в большинстве случаев имеет место бессимптомное течение, несмотря на концентрацию магния в плазме крови 0,32-0,61 ммоль/л. Мутации в CNNM2, который кодирует белок, опосредующий чувствительные к магнию Na+-токи, вызывают изолированную гипомагниемию. Мутация в KCNA1 — гене, кодирующем К+-канал, — также вызывает АуД-форму гипомагниемии, при этом симптомы м.б. достаточно тяжелыми.
Кисты в почках и диабетический синдром, которые обусловлены мутациями в гене фактора-1β ядра гепатоцита, связаны с гипомагниемией, несмотря на частое наличие ХПН. Обычно имеет место гипомагниемия легкой степени, но может развиться симптоматическая гипокальциемия. EAST-синдром возникает вследствие мутаций в К+-канале, у пациентов с этим АуР-заболеванием наблюдаются гипокалиемия, метаболический алкалоз и гипомагниемия. АуД-гипопаратиреоз индуцирован активирующей мутацией рецептора, чувствительного к кальцию, который также контролирует уровень магния в почках. Мутировавший рецептор неадекватно воспринимает повышенные уровни магния и кальция, что приводит к потере обоих катионов с мочой. Гипомагниемия, если она имеется, обычно легкая.
Мутация в митохондриально кодируемой транспортной РНК связана с гипомагниемией, АГ и гиперхолестеринемией. Гипомагниемия иногда встречается у детей с др. митохондриальными нарушениями.
Нерациональное и несбалансированное питание является необычной причиной гипомагниемии, хотя ее можно встретить у детей в стационаре, которым назначены р-ры для в/в-введения, не содержащие магний. При синдроме «голодных костей», который чаще всего возникает после паратиреоидэктомии у пациентов с гиперпаратиреозом, магний перемещается в кости в результате ускорения процессов остеосинтеза. У таких пациентов гипокальциемия и гипофосфатемия обычно возникают по одному и тому же механизму. Подобный механизм может иметь место при возобновлении питания при белково-калорийной недостаточности у детей, когда высокое потребление магния во время роста кл. истощает ограниченные резервы пациента.
Инсулинотерапия стимулирует усвоение магния кл., а при ДКА, при котором концентрация общего магния в организме достаточно низка из-за осмотических потерь, часто возникает гипомагниемия. При панкреатите омыление магния и кальция жирами вызывает как гипомагниемию, так и гипокальциемию.
Преходящая гипомагниемия у новорожденных, которая иногда бывает идиопатической, чаще встречается у новорожденных от матерей, страдающих СД, предположительно в результате истощения запасов магния у матери на фоне осмотических потерь. Др. заболевания матери, сопровождающиеся потерями магния, также м.б. причиной развития гипомагниемии у младенцев. Гипомагниемия чаще встречается у младенцев со ЗВУР и у новорожденных, которым требуется обменное переливание крови из-за связывания магния цитратом из гемакона.
б) Клинические проявления. Гипомагниемия вызывает вторичную гипокальциемию за счет нарушения высвобождения ПТГ и уменьшения чувствительности тканей к нему. Т.о., гипомагниемия является частью ДД гипокальциемии. Обычно симптомы гипомагниемии возникают при концентрации магния в крови <0,28 ммоль/л. Доминирующие проявления гипомагниемии вызваны гипокальциемией: тетания, наличие симптомов Хвостека и Труссо, судороги. Однако при тяжелой гипомагниемии м.б. такие же признаки и симптомы, несмотря на нормокальциемию. Редкой причиной рахита является стойкая гипокальциемия, вызванная гипомагниемией.
Многие причины гипомагниемии также приводят к гипокалиемии. Гипомагниемия может вызывать истощение К+ в почках и гипокалиемию, которая корректируется только терапией ЛП магния. Изменения на ЭКГ при гипомагниемии включают уплощение зубца Т и удлинение сегмента ST. Аритмии могут возникать почти всегда на фоне основного заболевания сердца.
в) Диагностика. Этиология гипомагниемии часто очевидна исходя из клинической ситуации. Следует оценить, достаточно ли поступает магния с пищей, исключить заболевания ЖКТ и почек, уделяя пристальное внимание ЛС, которые могут вызывать почечную магниевую недостаточность. Если диагноз не определен, оценка экскреции магния с мочой позволяет установить причину его дефицита — ренальные или экстраренальные потери. Фракция экскретируемого магния (FEMg) рассчитывается по следующей формуле:
FEMg = (UMg х PCr)/([0,7 х PMg] х UCr) х 100, где UMg — концентрация магния в моче; PCr — концентрация креатинина в плазме; PMg — концентрация магния в плазме; UCr — концентрация креатинина в моче. Концентрация магния в плазме умножается на 0,7, т.к. ~30% связано с альбумином и не фильтруется в клубочках.
FEMg не изменяется с возрастом, но зависит от концентрации магния в плазме крови. У детей с нормальным уровнем магния в крови FEMg колеблется от 1 до 8%. У пациентов с гипомагниемией, обусловленной экстраренальными причинами, FEMg должна быть низкой в связи с отсутствием заболеваний почек, обычно <2%. При ренальных причинах потерь магния FEMg существенно ↑; обычно она составляет >4% и часто >10%. Исследование концентрации магния в моче не следует проводить во время его инфузии, поскольку резкое повышение уровня магния в плазме крови ↑ его концентрацию в моче. Др. подходы к оценке потерь магния с мочой включают расчет потери магния с мочой за 24 ч и соотношения магнийжреатинин в моче, оба из которых зависят от возраста.
Генетические причины потерь магния почками различают на основании измерения др. электролитов в плазме крови и моче. У детей с синдромом Гительмана или Барттера наблюдаются гипокалиемия и метаболический алкалоз.
г) Лечение. Тяжелая гипомагниемия купируется парентеральным введением ЛП магния. Магния сульфат назначают в дозе 25-50 мг/кг (0,05-0,1 мл/кг 50% р-ра; 2,5-5,0 мг/кг элементарного магния). Его вводят в виде медленной в/в-инфузии, хотя новорожденным его можно вводить в/м. Скорость в/в-инфузии следует снизить, если у пациента наблюдаются потоотделение, гиперемия или появляется чувство жара. Введение часто повторяют каждые 6 ч (каждые 8-12 ч у новорожденных), всего 2-3 дозы, прежде чем снова определять концентрацию магния в плазме. Более низкие дозы применяют у детей с ХПН.
Длительная терапия обычно назначается перорально. ЛП включают магния глюконат (5,4 мг элементарного магния на 100 мг), магния оксид (60 мг элементарного магния на 100 мг) и магния сульфат (10 мг элементарного магния на 100 мг). К ЛП с пролонгированным действием относятся Slow-Mag* (60 мг элементарного магния в таблетке) и Mag-Tab SR* (84 мг элементарного магния в таблетке). Дозу магния следует разделить, чтобы уменьшить слабительные побочные эффекты. Альтернативой пероральному применению магния являются в/м-инъекции и ночные назогастральные инфузии, которые призваны минимизировать диарею. При ХПН дотацию магния следует назначать с осторожностью.
