а) Этиология и патофизиология. ХПН является наиболее частой причиной гиперфосфатемии, тяжесть которой пропорциональна степени поражения почек. Это связано с тем, что абсорбция большого количества фосфора с пищей не регулируется ЖКТ, а при избытке фосфора он выводится почками.
При ухудшении функционального состояния почек отмечается увеличение концентрации ПТГ, что приводит к компенсаторному снижению реабсорбции фосфора. Однако когда функция почек составляет <30% от нормы, обычно развивается гиперфосфатемия, хотя степень ее тяжести значительно варьирует в зависимости от рациона. Многие др. причины гиперфосфатемии с большей вероятностью разовьются на фоне ХПН (см. табл. 10).
Содержание фосфора в кл. намного выше по сравнению с плазмой, поэтому при цитолизе может высвобождаться значительное количество фосфора. Такая причина гиперфосфатемии встречается при синдроме лизиса опухоли, рабдомиолизе и остром гемолизе.
Эти нарушения сопровождаются одновременным выделением К+, что сопряжено с риском гиперкалиемии. Дополнительными признаками лизиса опухоли и рабдомиолиза являются гиперурикемия и гипокальциемия, тогда как непрямая гипербилирубинемия и повышение активности ЛДГ часто присутствуют при гемолизе. Повышенный уровень КФК свидетельствует о рабдомиолизе. При лактат-ацидозе или ДКА утилизация фосфора кл. уменьшается, и его концентрация во внеклеточном пространстве ↑.
После устранения ацидоза указанная проблема меняется на противоположную, особенно при ДКА, когда фосфор перемещается в кл. и его концентрация в плазме резко снижается, что приводит к гипофосфатемии на фоне предыдущих потерь фосфора почками.
Чрезмерное употребление фосфора чрезвычайно опасно у детей с ХПН. Новорожденные особенно подвержены риску гиперфосфатемии, поскольку функция почек обычно снижена в течение первых нескольких месяцев жизни. Кроме того, им м.б. ошибочно назначены ЛП фосфора, предназначенные для детей старшего возраста или взрослых. У младенцев, вскармливаемых коровьим молоком, в котором содержание фосфора выше, чем в грудном молоке или смесях, может развиться гиперфосфатемия.
Применение р-ров для клизм, содержащих большое количество фосфора, также может привести к увеличению его абсорбции, особенно у пациентов с кишечной непроходимостью; наиболее уязвимы младенцы и дети с болезнью Гиршпрунга. Часто возникает гипернатриемия из-за абсорбции Na+ и потери воды вследствие диареи. Слабительные ЛС, содержащие Na+ и фосфор, могут вызвать гиперфосфатемию, если доза слишком велика или имеется ХПН. Гиперфосфатемия возникает у детей, которым проводится слишком агрессивное лечение гипофосфатемии.
При интоксикации витамином D отмечается чрезмерное всасывание кальция и фосфора в ЖКТ, а угнетение синтеза ПТГ на фоне гиперкальциемии уменьшает экскрецию фосфора почками.
Отсутствие ПТГ при гипопаратиреозе или чувствительности к нему при псевдогипопаратиреозе вызывает гиперфосфатемию из-за повышенной резорбции фосфора в проксимальных канальцах почки. Сопутствующая гипокальциемия является основной причиной клинических проявлений. Гиперфосфатемия при гипертиреозе или акромегалии обычно незначительна. Она является вторичной и связана с повышенной резорбцией фосфора в проксимальных канальцах под действием Т4 или СТГ. Избыток Т4 также может вызвать резорбцию костей, что может способствовать гиперфосфатемии и стать причиной развития гиперкальциемии.
У пациентов с наследственным опухолевым кальцинозом (редкое АуР-заболевание) гиперфосфатемия обусловлена снижением экскреции фосфата почками и гетеротопических кальцификатов. Заболевание м.б. вторичным на фоне мутации в генах гликозилтрансферазы, фосфатонина FGF-23 или гена Klotho, который кодирует корецептор FGF-23.
б) Клинические проявления. Основными клиническими последствиями гиперфосфатемии являются гипокальциемия и системная кальцификация. Гипокальциемия, вероятно, обусловлена отложением в тканях солей кальция и фосфора, ингибированием синтеза 1,25-гидроксивитамина D и снижением резорбции костей. Гипокальциемия с клиническими проявлениями чаще всего возникает при быстром повышении уровня фосфора или при наличии заболеваний, предрасполагающих к гипокальциемии (ХПН, рабдомиолиз). Системный кальциноз возникает при превышении растворимости фосфора и кальция в плазме. Полагают, что это отмечается, когда произведение концентрации кальция и фосфора плазмы (в мг/дл) составляет >70.
Клинически это состояние часто проявляется симптомами конъюнктивита, ощущения инородного тела, эритемы и инфекции. Более опасными проявлениями являются гипоксия из-за кальцификации легких и ХПН вследствие нефрокальциноза.
в) Диагностика. У любого пациента с гиперфосфатемией следует оценить концентрацию креатинина и АМК в плазме крови. При сборе анамнеза особое внимание должно быть уделено потреблению фосфора и наличию хронических заболеваний, которые могут сопровождаться гиперфосфатемией. При подозрении на рабдомиолиз, лизис опухоли или гемолиз м.б. целесообразно исследование концентрации К+, мочевой кислоты, кальция, ЛДГ, билирубина, Hb и КФК в плазме крови. При легкой гиперфосфатемии и значительной гипокальциемии исследование концентрации ПТГ в плазме позволит провести ДД гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза.
г) Лечение. Лечение острой гиперфосфатемии зависит от ее тяжести и этиологии. Легкая гиперфосфатемия у пациента с нормальной функцией почек купируется спонтанно; ее регрессирование м.б. ускорено ограничением потребления фосфора с пищей. Если функция почек не нарушена, в/в-введение жидкости может усилить выведение фосфора почками. При более значительной гиперфосфатемии или таких ситуациях, как лизис опухоли или рабдомиолиз, при которых образование эндогенного фосфора, вероятно, продолжится, добавление перорального фосфор-связывающего ЛС предотвращает абсорбцию пищевого фосфора и может элиминировать фосфор из организма путем связывания того, который обычно секретируется и всасывается в ЖКТ.
Фосфорсвязывающие ЛС наиболее эффективны при приеме фосфора с пищей. Связующие в-ва, содержащие гидроксид алюминия, особенно эффективны, но кальция карбонат является эффективной альтернативой, и его применение м.б. более предпочтительно, если есть необходимость в лечении сопутствующей гипокальциемии. Поддержание нормальной функции почек с высокой скоростью мочевыделения при рабдомиолизе или лизисе опухоли является важным элементом вспомогательной терапии, поскольку это позволяет увеличить выведение фосфора. Если гиперфосфатемия не поддается консервативному лечению, особенно если развивается ХПН, может потребоваться диализ для увеличения выведения фосфора.
Ограничение фосфора в пище необходимо при заболеваниях, сопровождающихся хронической гиперфосфатемией. Однако следовать таким диетам зачастую сложно из-за обилия фосфора в разл. продуктах. Ограничений в рационе часто бывает достаточно при таких состояниях, как гипопаратиреоз и ХПН легкой степени. При более тяжелой гиперфосфатемии, напр. при умеренной ХПН и терминальной стадии ХПН, обычно необходимы фосфорсвязывающие ЛС. Они включают кальция карбонат, кальция ацетат, севеламер, цитрат железа, Железа гидроксид сахарный комплекс и лантан.
Алюминийсодержащие фосфорсвязывающие ЛС у пациентов с ХБП больше не используются из-за риска токсического действия алюминия. Диализ непосредственно элиминирует фосфор из крови у пациентов с терминальной стадией ХПН, но это только дополнение к ограничениям в диете и фосфорсвязывающим ЛС, поскольку экстракция фосфора с помощью диализа не обеспечивает его полную элиминацию при нормальном рационе.
