Вопрос о контрацепции важен для всех семей. В целом кормящие женщины не хотят, чтобы между детьми была небольшая разница, потому что беременность снижает лактацию, часто довольно значительно, и это может означать, что старшего ребенка нужно будет докармливать или отлучать от груди.
Однако я иногда слышу от матерей, что они хотят второго ребенка почти сразу после рождения первого из-за их возраста или из-за того, что им долго не удавалось забеременеть в первый раз. Чаще встречается второй вариант.
а) Метод лактационной аменореи как способ контрацепции. Хотя многие врачи не знают об этом, грудное вскармливание может значительно снизить шансы на беременность.
Исследование показывает, что метод лактационной аменореи является эффективным более чем на 98% для предупреждения беременности, если выполняются следующие условия.
• Ребенка кормят исключительно грудью.
• Он может получать витамины, например, но не получает никакое другое питание.
• Даже кормление сцеженным грудным молоком из бутылочки может снизить эффективность этого метода.
• Ребенка кормят по требованию и не используют соску.
• У матери еще не восстановился менструальный цикл. (Выделения из матки максимум до 8 нед после родов не считаются циклом).
• Ребенку менее 6 мес, потому что большинству детей второго полугодия жизни вводят прикорм, что снижает эффективность метода лактационной аменореи.
• Ребенок не получает никаких заменителей материнской груди, он сосет только грудь.
Если малыш сосет свои пальцы, это говорит о том, что он хочет грудь, но не получает ее.
Тогда речь не идет о кормлении по требованию.
• Мать и ребенок должны, по возможности, находиться в контакте «кожа к коже».
• Тугое пеленание детей или сон отдельно от матери также могут снизить эффективность метода лактационной аменореи.
• Для этого метода важны кормления по требованию: не стоит тянуть время между кормлениями или заставлять ребенка спать всю ночь.
Женщинам, которые не соблюдают эти рекомендации, следует использовать дополнительные методы контрацепции. Однако любой гормональный метод может снизить лактацию вплоть до полного ее прекращения.
Приведем один пример. Одна женщина кормила грудью без проблем, пока через 4 мес после родов не поставила гормональную ВМС «Мирена». В течение 5 дней у нее резко снизилась лактация. Она сказала мне, что спираль ей снимут через 2 нед.
Когда я спросил эту женщину, почему она собирается столько ждать, она ответила, что ее врач не поверил, что «Мирена» влияет на выработку грудного молока, и настоял на том, чтобы подождать, в надежде на то, что она передумает.
Да, в этом случае лактация могла уменьшиться и по другим причинам, но внезапное сокращение секреции молока после 15 нед успешного грудного вскармливания очень характерно при гормональной контрацепции, о чем мы снова и снова слышим от кормящих матерей.
Слишком часто врачи верят производителям «Мирены», но не верят женщинам.
Некогда считалось, что, если кормящие матери принимают пероральные противозачаточные средства, гормоны попадут в грудное молоко.
На самом деле в нем содержатся те же гормоны (в различных вариантах), которые используются в противозачаточных таблетках, и исследования показали, что их количество меняется несущественно, когда женщина принимает пероральные контрацептивы.
Поэтому врачи начали назначать эти препараты кормящим матерям.
К сожалению, вскоре мы стали слышать от женщин о значительном снижении секреции грудного молока в течение 7-10 дней после начала приема таблеток.
Ждать установления лактации (скажем, до 6-8 нед) не имеет никакого смысла. Даже после 5 мес успешного исключительно грудного вскармливания у матерей значительно снижалась лактация после начала приема гормональных контрацептивов, даже при приеме только прогестерона. Факт, что в таблетке нет эстрогена, не означает, что у женщины не может снизиться выработка грудного молока.
Возможно, что это происходит чаще при приеме прогестиновых контрацептивов, но мы не знаем этого точно.
Почему это происходит? Противозачаточные таблетки, по сути, имитируют беременность, а лактация значительно снижается во время беременности. Но так бывает не у всех кормящих женщин. В случае обильной лактации снижение выработки грудного молока не так очевидно, если ребенок не беспокоится у груди.
Мы также видим разницу с разными детьми одной и той же женщины. У некоторых матерей, которые начали принимать таблетки через 6 нед после родов, не было проблем в первом и втором случаях, но с третьим ребенком лактация снизилась очень сильно. Женщины не всегда вырабатывают одно и то же количество грудного молока, и это может объяснять такие случаи.
Опять же проблема может проявляться ярче, когда у кормящей матери много молока, потому что ее ребенок, ожидающий быстрого потока питания из груди, становится беспокойным, когда он немного замедляется.
Или это становится очевидным, когда выработка молока у женщины уже сократилась, возможно, потому, что грудь быстрее реагирует на изменение концентрации гормонов в этой ситуации. Итак, какие методы контрацепции можно рекомендовать кормящим женщинам?
Врачи должны обсуждать варианты с женщиной и ее мужем и упомянуть о рисках возможного снижения лактации на фоне использования гормональных методов контрацепции.
Не каждая молодая мать готова возобновить сексуальные отношения в первые несколько недель или месяцев после родов. Ее усталость и изменения образа жизни, связанные с появлением маленького ребенка, не всегда способствуют поддержанию интимных контактов с мужем.
Временное воздержание не должно наводить ужас на молодых родителей.
Кроме того, близость между двумя людьми не требует выполнения какой-то обязательной программы. Например, сексуальное удовлетворение и радость от физической близости с любимым человеком можно получить без эякуляции во влагалище.
Когда пары хотят поддерживать у себя сексуальные отношения после рождения ребенка, существует множество приемлемых вариантов контрацепции, которые не ставят грудное вскармливание под угрозу.
Барьерные методы (презерватив, диафрагма) дадут дополнительную уверенность тем, кто беспокоится о надежности грудного вскармливания как метода контрацепции. Гормональная ВМС без прогестерона — тоже хороший вариант. Внутриматочные контрацептивы становятся неожиданным препятствием для грудного вскармливания. Спирали с содержанием прогестерона стоят довольно дорого. ВМС с медью более доступны по цене.
Льготное лекарственное обеспечение не касается этих препаратов в России и странах СНГ. Лучше выбрать более дорогой, но более безопасный вариант, потому что при использовании ВМС с медью возникают проблемные моменты, такие как межменструальное кровотечение, но многие женщины использовали их и не замечали снижения выработки грудного молока, хотя прогестерон во ВМС не предотвращает кровотечение у всех женщин.
Если таблетки являются единственным приемлемым вариантом для пары, стоит попробовать мини-пили, хотя есть вероятность, что от их употребления у женщины может снизиться секреция грудного молока.
Я считаю, что лучше всего избегать любого гормонального метода контрацепции, пока ребенку не исполнится по крайней мере 6 мес, чтобы он мог компенсировать снижение потребления грудного молока продуктами прикорма. Однако он все еще может беспокоиться у груди, потому что поток молока замедлится.
Медроксипрогестерон (Депо-Провера*) — инъекционный препарат, который содержит производное прогестерона и вводится каждые 3 мес в качестве однократной дозы.
При его использовании у кормящей матери нет необходимости ставить ВМС, подбирать диафрагму, применять спермицид, помнить о приеме таблеток каждый день или беспокоиться в случае порванного презерватива.
Но медроксипрогестерон — гормон, поэтому его нельзя отменить просто так.
Проблема заключается в следующем: результаты исследований свидетельствуют о том, что именно снижение уровней прогестерона при рождении плаценты сенсибилизирует клетки лактоциты в груди к действию пролактина, гормона, который стимулирует выработку женского молока.
Если у женщины уровни прогестерона не снижаются, молоко у нее не секретируется, что объясняет, почему даже небольшой фрагмент плаценты, остающийся в матке, может нарушить этот процесс.
Таким образом, женщина, которой ввели медроксипрогестерон до появления молока, может быть не способна секретировать его в достаточном количестве, эффект от инъекции сохраняется в течение 3 мес. Поэтому молодым матерям не следует вводить медроксипрогестерон сразу после родов. Фактически даже производитель рекомендует кормящим женщинам не делать этого до 6 нед после рождения ребенка.
Если молодая мать не собирается кормить грудью, этого метода также лучше избегать, потому что женщины часто меняют свое мнение о грудном вскармливании.
Даже в 6 нед после родов я бы не стал рекомендовать женщинам этот инъекционный препарат.
Если вы еще не приняли окончательное решение, сначала попробуйте некомбинированные гормональные таблетки в течение одного цикла. Если начнутся проблемы, прекратите их прием.
Если гормоны не повлияли на лактацию, риск от инъекции может быть ниже.
У вас снизилась лактация после начала приема пероральных гормональных контрацептивов или постановки ВМС с прогестероном? Немедленно прекратите прием таблеток или уберите ВМС. Вам не нужно ждать до конца цикла в случае принятия таблеток.
В этот момент я обычно назначаю домперидон, препарат, который увеличивает выработку грудного молока. Я делаю это, потому что прекращение приема таблеток или снятие ВМС не всегда быстро восстанавливает лактацию, даже если женщина начинает сцеживать молоко.
Пожалуйста, немедленно обратитесь к врачу. Необходимо убедиться, что он расскажет другим молодым матерям об этом возможном побочном эффекте гормональных методов контрацепции у кормящих женщин. Он также обязан сообщить о побочном эффекте в региональный центр мониторинга безопасности лекарственного препарата страны.
Врачу не следует предоставлять какие-либо доказательства того, что прием гормонов вызвал снижение лактации: если есть такая возможность, нужно сообщить о ней. Вам не обязательно быть врачом, чтобы сообщить о возможном побочном эффекте препарата непосредственно производителю.
