а) Этиология. ГКС-подавляемый гиперальдостеронизм (альдостеронизм, устранимый ГКС, семейный гиперальдостеронизм типа I) — АуД-форма низкорениновой гипертензии, при которой гиперальдостеронизм быстро подавляется введением ГКС.
Этот необычный эффект ГКС предполагает, что секреция альдостерона при такой патологии регулируется АКТГ, а не ренин-ангиотензиновой системой. Помимо нарушения регуляции секреции альдостерона, отмечается гиперпродукция 18-гидроксикортизола, 18-оксокортизола. Для синтеза этих стероидов требуется как действие 17-гидроксилазы (CYP17), которое проявляется только в пучковой зоне, так и действие альдостеронсинтазы (CYP11B2), которое в норме проявляется только в клубочковой зоне.
Вместе эти характеристики подразумевают, что альдостеронсинтаза экспрессируется аналогично близкородственному ферменту стероид-11-гидроксилазе (CYP11B1). Данное нарушение вызвано неравномерным мейотическим кроссинговером между генами CYP11B1 и CYP11B2, тесно связанными на 8q24 хромосоме. Образуется дополнительный «химерный» ген с регуляторными последовательностями CYP11B1, сочетающийся с кодирующими последовательностями CYP11B2. Это приводит к некорректной экспрессии в пучковой зоне коры надпочечников CYP11В2-подобного фермента с активностью альдостеронсинтазы.
б) Клинические проявления. У некоторых детей с этим нарушением симптомы отсутствуют, диагноз устанавливается после случайного обнаружения умеренной гипертензии, на ~30 мм рт.ст. выше, чем у членов семьи того же возраста, не страдающих данным нарушением. У др. отмечается более выраженная гипертензия с головной болью, головокружением, нарушениями зрения. Отягощенный семейный анамнез с ранним началом гипертензии/рано возникающими инсультами может насторожить клинициста по поводу наличия данного диагноза.
У некоторых пациентов отмечается хроническая гипокалиемия, однако она не является постоянным признаком и, как правило, выражена незначительно.
в) Лабораторные признаки. У пациентов определяются высокие уровни альдостерона в плазме крови, моче, снижение активности сывороточного ренина. Гипокалиемия имеется не всегда. Уровни 18-оксокортизола, 18-гидроксикортизола в плазме крови и моче значительно повышены. Гибридный ген CYP11B1/CYP11B2 м.б. легко обнаружен с использованием молекулярно-генетических методов.
г) Дифференциальная диагностика. Это состояние необходимо отличать от первичного альдостеронизма в результате двусторонней гиперплазии/альдостеронпродуцирующей аденомы. Большинство случаев первичного альдостеронизма — спорадические, хотя сообщалось о нескольких семьях, имеющих данное нарушение. У пациентов с первичным альдостеронизмом может отмечаться повышение уровней 18-гидроксикортизола, 18-оксокортизола, но для ДД первичного и ГКС-подавляемого альдостеронизма эти биохимические анализы необходимо использовать с осторожностью.
По определению, при проведении терапевтического исследования дексаметазон должен подавлять секрецию альдостерона только при ГКС-подавляемом гиперальдостеронизме, а генетическое тестирование должно выявлять гибридный ген ГКС-подавляемого гиперальдостеронизма при его наличии.
д) Лечение. Лечение ГКС-подавляемого гиперальдостеронизма проводится путем суточного введения ГКС — дексаметазона 25 мкг/кг/сут в несколько приемов. При необходимости действие альдостерона м.б. заблокировано применением калий-сберегающих диуретиков (спиронолактона, эплеренона/амилорида). Гипертензия, в случае наличия невыраженной/длительносуществующей, проходит. Длительно текущая гипертензия требует дополнительной лекарственной терапии, например блокаторами кальциевых каналов.
е) Генетическое консультирование. В связи с АуД-типом наследования члены семьи из группы риска должны быть обследованы на наличие этой легко устранимой причины гипертензии.
