Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости, у детей встречается редко.
а) Этиология. Кровотечение в плевральную полость чаще всего возникает после тупой/проникающей травмы ГК. Кровотечение м.б. результатом ятрогенной травмы, в т.ч. хирургических вмешательств и установки венозного катетера.
Гемоторакс также возможен при эрозии стенки кровеносного сосуда в сочетании с воспалительными процессами, такими как туберкулез и эмпиема. Гемоторакс может осложнять ВПР, включая секвестрацию легкого, ОАП и легочную артериовенозную мальформацию (см. рис. ниже).
Объемная реконструкция при спиральной компьютерной томографии с контрастированием; визуализируется крупная артериовенозная фистула в верхней доле левого легкого (язычке) (А). Объемная реконструкция при спиральной компьютерной томографии с контрастированием; визуализируется артериовенозная фистула в верхней доле правого легкого (В).
Иногда гемоторакс оказывается случайной находкой при в/грудных новообразованиях, реберных экзостозах, геморрагических диатезах или тромболитической терапии. Разрыв сосудистой аневризмы у детей маловероятен. Гемоторакс очень редко может возникать спонтанно у новорожденных и детей старшего возраста.
Кровоизлияние в плевральную полость в сочетании с пневмотораксом называется гемопневмотораксом; обычно это результат разрыва буллы со спадением легкого, что вызывает разрыв плевральной спайки.
б) Клиника. Кроме симптомов и признаков плеврального выпота гемоторакс характеризуется гемодинамическими нарушениями, зависящими от объема кровопотери и скорости кровотечения, и коллапсом легкого. Спонтанный гемоторакс проявляется внезапной болью в груди/спине, одышкой и может быстро прогрессировать с развитием геморрагического шока.
в) Диагностика. Диагноз гемоторакса первоначально можно заподозрить на основании РОГК/КТ, но окончательно он устанавливается после плевральной пункции (рис. ниже). В любом случае необходимо приложить все усилия, чтобы определить причину гемоторакса и устранить ее.
Гемоторакс (звездочка) и сопутствующие переломы ребер (стрелки) у подростка, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии: А — рентгенограмма органов грудной клетки; В — компьютерная томография
г) Лечение. Лечение включает кислородотерапию, инфузионную терапию (в т.ч. возможное переливание крови) и установку плевральной дренажной трубки. Видеоассистированная тораскопическая хирургия может применяться у большинства пациентов со стабильными показателями жизнедеятельности для визуального поиска источника кровотечения, удаления сгустков крови, резекции булл и выполнения плевродеза.
Открытая торакотомия м.б. показана при продолжающемся кровотечении/у пациента с нарушениями гемодинамики. Удаление недостаточного количества крови при обширном гемотораксе, ведущее к сохранению гемоторакса, может увеличить риск развития пневмонии, эмпиемы и значительного рестриктивного заболевания, вторичного по отношению к образованию фибрина. Затем может потребоваться фибринолитическая терапия/декортикация легких. При артериовенозной мальформации выполняют эмболизацию сосудов.
Видео техники дренирования плевральной полости - торакоцентеза
