а) Миопатии щитовидной железы. Тиреотоксикоз вызывает проксимальную слабость и истощение, сопровождающиеся миопатическими изменениями на ЭМГ. В редких случаях миопатия может ограничиваться безболезненной наружной офтальмоплегией и проптозом, по крайней мере, на начальном этапе.
Тироксин связывается с миофибриллами и в избытке ухудшает сократительную функцию. Гипертиреоз также может вызывать миастению и гипокалиемический периодический паралич, причем последний в основном поражает восточноазиатских мужчин, имеющих генетическую предрасположенность.
Мутация в гене KCNJ18 может быть ответственна за изменение калиевого канала Kir2.6 до трети случаев. Добавки калия и пропранолола полезны при лечении тиреотоксического периодического паралича.
Гипотиреоз, врожденный или приобретенный, постоянно вызывает гипотонию и слабость проксимальных мышц. Хотя наиболее характерна атрофия мышц, одна из форм кретинизма, синдром Кохердебре-Семелена, характеризуется генерализованной псевдогипертрофией слабых мышц. Младенцы могут иметь «внешность Геркулеса», напоминающую врожденную миотонию.
Уровень креатинкиназы в сыворотке крови повышается при гипотиреоидной миопатии и возвращается к норме после заместительной терапии.
Результаты биопсии мышц при гипотиреозе выявляют острые миопатические изменения, в т.ч. некроз миофибр и иногда центральных ядер. При гипертиреозе мышечная биопсия показывает только слабые, неспецифические миопатические изменения без некроза миофибр. Клинические и патологические особенности гипертиреоидной и гипотиреоидной миопатии исчезают после соответствующего лечения заболевания ЩЖ.
Многие системные симптомы гипертиреоза, включая миопатическую слабость и офтальмопарез, уменьшаются при приеме β-блокаторов.
У большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом развиваются слабость, утомляемость, фасцикуляции и мышечное истощение, которые являются обратимыми после удаления аденомы ПЩЖ. Сыворотка крови и биопсия мышц остаются нормальными, но ЭМГ может выявить неспецифические миопатические признаки. У меньшинства пациентов развивается миотония, которую можно спутать с миотонической дистрофией.
б) Стероид-гормон-индуцированная миопатия. Естественная болезнь Кушинга и ятрогенный синдром Кушинга от экзогенного введения глюкокортикоидов могут вызвать безболезненную, симметричную, прогрессирующую проксимальную слабость, повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови, а также миопатическую электромиограмму и биопсию мышц.
Миозиновые нити м.б. избирательно утрачены; 9α-фторированные стероиды, такие как дексаметазон, бетаметазон и триамцинолон, с наибольшей вероятностью вызывают стероидную миопатию. Дексаметазон изменяет содержание церамидов в миотрубках при развитии мышц.
У пациентов с дерматомиозитом или др. миопатиями, которые получают лечение стероидами, иногда бывает трудно отличить рефрактерность заболевания от слабости, вызванной стероидами, особенно после длительного приема стероидов. Витамин D является еще одним фактором, изменяющим метаболизм мышц и особенно их чувствительность к инсулину; дефицит витамина D может усиливаться и способствовать развитию стероидной миопатии, особенно у больных СД-2 и инсулинорезистентностью.
У всех пациентов, принимавших стероиды в течение длительного времени, развивается обратимая атрофия миофибр II типа; это стероидный эффект, но не стероидная миопатия, если она не прогрессирует до некротизирующей миопатии. Наибольшему риску в педиатрической возрастной группе подвергаются дети, нуждающиеся в длительной стероидотерапии при БА, РА, дерматомиозите, СКВ и др. аутоиммунных или воспалительных заболеваниях, а также проходящие лечение от лейкемии или др. гематологических заболеваний.
Помимо стероидов, ЛП, перечисленные в табл. 1, могут вызывать острые или хронические токсические миопатии. Не до конца изученное состояние, известное как критическая миопатия, представляет собой прогрессирующую мышечную слабость у пациентов с длительными заболеваниями, которые остаются в ОРИТ; она патофизиологически связана с селективной потерей толстых (миозиновых) миофиламентов; неподвижность и чрезмерное лечение стероидами считаются важными факторами.
Разл. стероиды иногда используются длительно при лечении мышечной дистрофии Дюшенна; они могут фактически увеличивать слабость из-за стероидной миопатии, наложенной на дистрофический процесс.
Гиперальдостеронизм сопровождается эпизодической и обратимой слабостью, подобной периодическому параличу. Проксимальная миопатия может стать необратимой в хронических случаях. Повышенный уровень креатинкиназы и даже миоглобинурия иногда возникают во время острых приступов.
АГ является частым проявлением, и у детей при ДД идиопатической гипертензии и мышечной слабости или судорог следует учитывать альдостерон-секретирующие аденомы диаметром до 6 мм или множественные микронодулы коры надпочечников размером 0,5 мм. Наследственный первичный альдостеронизм обусловлен мутацией в одном из генов калиевого канала KCNJ5 и GIRK4.
Хронический избыток СТГ (иногда приобретенный спортсменами-подростками или наблюдаемый при акромегалии) вызывает атрофию одних миофибр и гипертрофию других, а также рассеянную дегенерацию миофибр. Несмотря на усиленный синтез белка, индуцированный СТГ, он ухудшает активность миофибриллярной аденозинтрифосфатазы и снижает сарколеммальную возбудимость, в результате чего уменьшается, а не увеличивается сила, соответствующая большей мышечной массе.
Он был использован терапевтически при мышечной дистрофии как с «+» эффектом, так и с осложнениями. Грелин — это кишечный гормон, который активирует секретагогический рецептор СТГ и стимулирует высвобождение гормона роста. В дополнение к своему эффекту как «гормона голода», который включает прием пищи и отложение жира, он также предотвращает мышечную атрофию, вызывая миодифференцировку и слияние миобластов.
в) Статин-индуцированный рабдомиолиз с миоглобинурией. Миалгии, которые могут прогрессировать до острого или подострого некроза миофибр, м.б. индуцированы у 10-15% пациентов, принимающих статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы).
Эти широко назначаемые ЛП в основном используются у взрослых для снижения уровня ХС в плазме крови, но также иногда назначаются подросткам, особенно в семейных случаях гиперхолестеринемии. Статины снижают у пациента уровень коэнзима Q10, который необходим для митохондриального транспорта электронов. Упражнения не усиливают статиновую миопатию.
г) Митохондриальная дисфункция при токсических миопатиях. Нарушение функции митохондрий, ферментативная активность в пяти комплексах дыхательных цепей и изменения в ультраструктуре митохондрий являются общей основой для клинических эффектов многих токсичных органических соединений и тяжелых металлов, которые влияют как на мышцы, так и на периферические нервы. Токсичность статинов упомянута выше.
Др. пример — чрезмерное потребление цинка в качестве пищевой добавки. Эти приобретенные, индуцированные митохондриальные цитопатии могут вызывать слабость и напоминать клиническое прогрессирование генетических митохондриальных миопатий плюс невропатию.
д) Миопатия критических состояний. У пациентов, находящихся в ОРИТ в течение длительного времени, иногда развиваются прогрессирующая слабость и миалгии, которые не могут быть объяснены просто атрофией. Патогенез остается неопределенным, но некоторые факторы могут включать ингибирование синтеза белка, митохондриальную дисфункцию, окислительный стресс и нарушение в/мышечного гомеостаза кальция.
У пациентов с тяжелой формой заболевания может даже развиться рабдомиолиз, при этом повышенный уровень креатинкиназы в сыворотке крови и миоглобинурия приводят к повреждению почек.
