Причины и диагностика холестеатомы наружного слухового прохода
Представляет собой образование из слущенных клеток плоского эпителия. Она имеет много сходств с простой первичной приобретенной холестеатомой: активный матрикс, на который наслаивается кератин; способность разрушать костные и мягкие ткани. В отличие от обтурирующего кератоза, туалет и устранение воспаления не помогают вернуть уху его здоровый облик.
У большинства пациентов не удается выяснить какого-то однозначного причинного фактора, лишь у некоторых в анамнезе имеются сведения о травме, операции на ухе, хроническом воспалении или стенозе слухового прохода. Излюбленным местом холестеатомы наружного слухового прохода является передний и нижние края барабанного кольца. Чаще всего пациент обращается к врачу с жалобами, обусловленными скоплением кератина; беспокоят снижение слуха, чувство заложенности, признаки инфицирования, редко шаткость или головокружения, очень редко поражается лицевой нерв.
На КТ височных костей с повышением контрастности краев определяются признаки холестеатомы с эрозией костной ткани и деструкцией краев. Обычно холестеатома наружного слухового прохода представляет собой односторонний локализованный процесс, двусторонняя холестеатома встречается крайне редко. В зависимости от локализации холестеатомы, слух может быть нормальным, снижением по кондуктивному или смешанном типу, а также полностью отсутствовать при поражении ушной капсулы. Лицевой нерв повреждается редко.
Основу лечения составляют регулярные визиты к врачу для очистки наружного слухового прохода, предосторожности в отношении попадания воды в ухо, применение подкисляющих каплей/порошков по необходимости. Если холестеатома полностью блокирует наружный слуховой проход, то для упрощения туалета уха можно провести ограниченное оперативное вмешательство, включающее меатопластику. Хирургическое удаление бессмысленно.
В отличие от первичной и вторичной холестеатомы среднего уха и сосцевидного отростка, основное лечение при холестеатоме наружного слухового прохода должно быть консервативным, а не хирургическим. Даже в самых запущенных случаях потребность в операции возникает редко.
Хирург всегда должен четко представлять детальную микроскопическую карту уха. В ее построении может помочь КТ, которая, тем не менее, не может заменить внимательный микроскопический осмотр. В редких запущенных случаях возможно обнажение луковицы яремной вены, лицевого нерва, структур внутреннего уха. При работе с этими структурами следует быть чрезвычайно осторожным.
Для упрощения туалета слухового прохода пациент должен дома закапывать в ухо какой-нибудь органический размягчающий материал (детское масло, оливковое масло, докузат). Если обнаженными оказались структуры лабиринта, то пациента нужно предупредить о том, что манипуляции с отсосом в ухе могут сопровождаться приступом головокружения. Лучше всего чистить ухо под микроскопом, используя петлю, круглым скальпелем или щипцами, а аспиратор применять весьма ограниченно, только в самом конце операции.
Пациент во время туалета должен находиться в лежачем положении. Поскольку туалет наружного слухового прохода может потребоваться проводить один раз в 3-4 месяца, врач и пациент должны вместе работать над тем, чтобы максимально снизить деструктивный потенциал холестеатомы с минимальными неудобствами для пациента.
Важно помнить о том, что некоторые аномалии развития барабанного кольца могут вести к хроническому раздражению, мокнутию и скоплению кератиновых масс в наружном слуховом проходе. Подобные состояния легко можно перепутать с холестеатомой наружного слухового прохода или другими схожими состояниями. Барабанное отверстие Гушке представляет собой аномалию развития барабанной части височной кости из-за нарушения оссификации барабанного кольца в течение первых пяти лет жизни.
Оно не представляет собой истинное отверстие, т.к. в нем не проходит никаких нервов или сосудов. Скорее, барабанное отверстие — это дефект оссификации височной кости, который происходит благодаря неким неустановленным генетическим факторам или механическим факторам первых месяцев жизни. Оно локализуется в передненижней части наружного слухового прохода, кзади и медиальнее височно-нижнечелюстного сустава. Согласно ретроспективным рентгенологическим исследованиям, персистирующее барабанное отверстие встречается у 4,6-9,1% людей; средний размер в аксиальной плоскости составляет 4,2 мм, в сагиттальной плоскости — 3,6 мм. КТ височных костей должна выполняться тонкими срезами (0,6 мм толщина среза, 0,3 мм шаг) с фильтром на ультравысокое разрешение.
О наличии отверстия Гушке всегда следует думать при осложненных случаях острого наружного отита, не поддающегося лечению, и, особенно, при холестеатоме слухового прохода. Оно может повышать риск травмы наружного слухового прохода, барабанной перепонки или среднего уха при проведении артроскопии височно-нижнечелюстного сустава, а также способствовать распространению инфекции из наружного слухового прохода в подвисочную ямку и наоборот.
Хронический средний отит с холестеатомой:
а, б - Краевой дефект в переднем верхнем квадранте барабанной перепонки,
в, г - Крупная краевая перфорация в верхнем заднем квадранте.
Хронический воспалительный процесс разрушил стенку слуховой трубы в задневерхней ее части.
