Причины и диагностика экзостоза наружного слухового прохода
Экзостозы — это доброкачественные приобретенные разрастания костной ткани, которые возникают в наружном слуховом проходе, чаще всего в области барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов. Чаще всего они возникают сразу с двух сторон, обычно с одной стороны более выраженные, чем с другой. Экзостозы не являются истинными опухолями, скорее они представляют собой костные «мозоли» или гиперостозы, растущие из барабанного кольца. Ножки обычно не имеют. Предположительно, в основе этиологии лежит холодовой остеит.
Чаще всего экзостозы возникают при длительном воздействии на уши холодного воздуха или воды, обычно у пловцов, серферов, лыжников и гребцов.
Если образование(я) имеют небольшой размер и не перекрывают слуховой проход, а барабанную перепонку можно четко рассмотреть, требуется лишь динамическое наблюдение. Существует несколько показаний к удалению экзостозов или остеомы:
1. Пациент страдает от рецидивов наружного отита. Скопления слущенного эпителия и серы не могут эвакуироваться из уха, становятся питательной средой для бактерий и воспаляются. В таких случаях необходимо расширение слухового прохода.
2. У пациента имеется кондуктивная тугоухость, вызванная закупоркой слухового прохода серой или слущенным эпителием. При выраженном сужении слухового прохода даже небольшое количество серы может вызвать снижение слуха.
3. Происходит потеря привычных костных и мягкотканных ориентиров. Промедление нецелесообразно, потому что качественное выполнение операции зависит от наличия надежных ориентиров.
4. Необходимо ношение слухового аппарата. Экзостозы могут возникать вместе с любым другим заболеванием уха (например, отосклерозом). Если экзостозы слишком велики и удалить из через трансканальный доступ невозможно, их следует удалить из уха с худшим слухом. Ухо должно зажить, слух восстановиться, и уже после этого можно будет выполнить стапедэктомию.
Всем пациентам, которым планируется проведение операции, необходимо выполнить формальное исследование слуха и КТ височных костей без контраста для оценки других структур: барабанной перепонки, барабанной полости и цепи слуховых косточек, барабанного и вертикального сегментов лицевого нерва. Перед операцией хирург должен иметь представление не только о том, как ухо выглядит в микроскоп, но также и о КТ-ориентирах, которые помогут ему в ходе операции.
Операцию можно провести либо через наружный слуховой проход, либо заушным доступом. Важно, что «выскабливать» экзостозы нужно очень аккуратно. Экзостозы растут очень медленно, и к моменту операции, вероятнее всего, они будут существовать уже несколько лет. Поэтому и после операции они не вырастут еще очень долго. Следовательно, нет никакой нужды удалять каждый миллиметр новообразованной ткани. Разумной целью будет визуализация большей части барабанной перепонки, а также достижение такого просвета слухового прохода, в котором будет удобно разместить слуховой аппарат.
Из-за близости вертикального сегмента лицевого нерва и барабанной перепонки резонно просто «выскоблить» нужный объем ткани. Операцию желательно проводить под наркозом, а также при нейромониторинге лицевого нерва.
Множественные экзостозы правого уха на широком основании.
(а) Фронтальная проекция, (б) сагиттальная проекция.
В очень редких случаях, когда все ориентиры утеряны, сначала лучше выполнить диссекцию в передне-верхних отделах, где лицевой нерв не встретится точно, до обнаружения какого-либо ориентира (обычно барабанной перепонки). Также найти ориентиры помогает доступ через задние отделы до обнаружения сосудистой полоски, которую можно аккуратно сместить любым подходящим ретрактором.
Методика удаления остеомы несколько проще. Обычно используется трансканальный доступ, но в некоторых случаях приходится прибегать к заушному. Поскольку обычно остеома имеет небольшую ножку, ее можно просто перебить 2-4 мм остеотомом, после чего остеома удаляется. Остаток ножки можно удалить алмазным бором. Дальнейший уход такой же, как и при удалении экзостозов.
И хотя обычно у пациентов перед операцией берется согласие на забор расщепленных кожных трансплантатов, необходимость в них возникает редко, поскольку над экзостозами или остеомой образуется избыток кожи. Над образованием выполняется горизонтальный разрез, после чего при помощи круглого скальпеля или другого подходящего инструмента кожа отслаивается кверху и книзу, а само образование либо высверливается, либо перерубается. После того, как нужный объем костной ткани был удален, и врач может увидеть барабанную перепонку, кожные лоскуты укладываются на место и при необходимости сшиваются.
В ухо устанавливают тампоны на 3-4 недели. Пациента нужно предупредить о том, что полное заживление может занять 6-8 недель. Если операция выполнена аккуратно и тщательно, необходимость в повторных вмешательствах возникает очень редко.
Лечение заболеваний наружного слухового прохода начинает следовать определенной логике только в том случае, если врач хорошо разбирается в нормальной эмбриологии, анатомии и физиологии наружного уха, а также понимает патофизиологию заболеваний, которые могут поражать ушную раковину и наружный слуховой проход. Тем не менее, лечение не всегда дается легко. Большинство состояний можно успешно излечить, следуя рекомендациям, которые были даны в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта). В первую очередь здесь важны терпение и тщательность.
КТ правой височной кости в аксиальной проекции.
Экзостозы наружного слухового прохода.
Ключевые моменты:
• Понимание заболеваний, поражающих наружное ухо, основано на знании нормальной эмбриологии, анатомии и физиологии.
• Наружному отиту предшествует закупорка и инфицирование апокриново-сального комплекса.
• Наружный отит представляет собой целый спектр различных заболеваний. Выделяют предвоспалительную, острую воспалительную и хроническую воспалительную стадии.
• Лечение наружного отита любой стадии должно проходить согласно следующим принципам: тщательный туалет слухового прохода, антибактериальная терапия, купирование воспаления и боли, рекомендации по профилактике рецидивов. Главнейшим является первый принцип.
• При неэффективности лечения больного с наружным отитом может потребоваться госпитализация, где проводится ежедневный уход за ухом и антибактериальная терапия. В первую очередь здесь важны терпение и тщательность.
• Злокачественный наружный отит в первую очередь возникает у больных с иммунодефицитом. Его следует исключить в любых случаях персистирующего острого наружного отита.
• Существует четыре основных признака злокачественного наружного отита: продолжительная боль в ухе, сахарный диабет, пожилой возраст или иммунодефицит, поражение черепных нервов.
• Лечение злокачественного наружного отита должно быть максимально агрессивным. Для оценки распространенности заболевания необходимо выполнить КТ височных костей. Лечение состоит в тщательном ежедневном уходе, контроле диабета или иммунодефицита (если возможно), антибактериальной терапии. Хирургическое лечение показано редко. У пациентов с поражением черепных нервов летальность остается высокой.
