Сопутствующие болезни велокардиофасциального синдрома Ди Георга (делеции 22q11.2) в отоларингологии
В основе этиологии велокардиофациального синдрома, также известного как синдром Ди Георга (аплазия тимуса), лежит микроделеция 22 хромосомы, которая также фенотипически проявляться рядом других описанных синдромов. Подобная вариабельность объясняется различной экспрессией мутированных генов. Классический синдром Ди Георга проявляется аномалиями крупных сосудов, нарушениями иммунитета различной степени выраженности вплоть до иммунодефицита, характерными изменениями лица.
Иммунодефицит может развиваться как у детей с нормальным тимусом, так и у детей без него. В то же время, не у всех детей, у которых наблюдается аплазия тимуса, развивается иммунодефицит. Велокардиофациальный синдром характеризуется небно-глоточной дисфункцией, аномалиями крупных сосудов, нарушениями интеллекта и характерными особенности его лица. Частота встречаемости микроделеции 22q.11 составляет один случай на 4000-5000 живорождений, в 85-90% случаев делеция спонтанная.
В результате возникают нарушения эмбриогенеза 3-4 жаберных карманов и дуг. Точная диагностика проводится при помощи флуоресцентной гибридизации in situ (FISH-тест) ключевых регионов 22 хромосомы.
В целом, синдром Ди Георга и велокардиофациальный синдром представляют собой одно и то же заболевание, но некоторые исследователи считают синдром Ди Георга фенотипически более тяжелым. Микроделеция 22 хромосомы может иметь различные проявления в фенотипе, но около 50% больных имеют ту или иную аномалию сердечно-сосудистой системы.
И хотя заболевание желательно диагностировать сразу после рождения, некоторые фенотипические формы практически недиагностируемы до достижения более старшего возраста. Небно-глоточная недостаточность и нарушения речи могут не проявляться до тех пор, пока ребенок не начнет посещать сад или школу. В некоторых случаях развиваются хронические заболевания среднего уха. Ретроспективный анализ, проведенный сотрудниками детской больницы в Филадельфии, показал, что небно-глоточная недостаточность встречается у 76% больных с микроделецией 22 хромосомы.
При отсутствии проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы (синдром Робена) диагностировать заболевание в младенческом возрасте крайне сложно. У детей могут иметься лишь нарушения анатомии век, гипертелоризм, изменения формы ушных раковин или уменьшение размера рта; но все данные признаки не являются специфичными для микроделеции 22q11.2. Важным признаком, зачастую позволяющим поставить диагноз еще в младенчестве, является гипокальциемия, вызванная гипопаратиреоидизмом.
Другие аномалии со стороны ЛОР-органов имеют разную степень экспрессии. Типичными нарушениями со стороны носа являются расширенный кончик носа, широкая спинка, узкие ноздри, выраженный корень носа. Наиболее характерной аномалией со стороны ушной раковины является избыточный загиб завитка. Также ушные раковины могут быть уменьшены в размерах, выступать вперед и изгибаться кзади; возможно утолщение завитка или уплощение верхушки. Аномалии развития глаз включают в себя нависание век, эпикантус, гипертелоризм, монголоидный разрез глаз.
Велокардиофациальный синдром Ди Георга.
У ребенка расширен кончик носа, узкие ноздри, маленькие,
тупоконечные ушные раковины и короткие, поднятые кверху глазные щели.
Список симптомов, ассоциированных с микроделецией 22 хромосомы, включает в себя около 180 наименований, поэтому те, что были приведены выше, не охватывают весь спектр проявлений этого заболевания.
Достаточно часто встречается кондуктивная тугоухость (нейросенсорная наблюдается редко). Причиной в большинстве случаев является хроническое воспаление среднего уха, развивающееся вследствие аномалий строения неба. Заболевания среднего уха встречаются у 40-75% пациентов.
Задержка в развитии языка и речи встречается очень часто. Она обусловлена сочетанием общей задержки развития, небно-глоточной недостаточности и кондуктивной тугоухости. Заподозрить небно-глоточную недостаточность можно по наличию гнусавости и выходу воздуха через нос во время фонации. Причинами небно-глоточной недостаточности может стать короткое или паретичное небо, а также увеличенный размер полости рта, при котором мягкое небо не способно закрыть носоглотку при фонации. К другим речевым расстройствам относятся нарушения артикуляции и общая неразборчивость речи. Явное расщепление неба встречается редко, но скрытая или подслизистая расщелина также может приводить к нарушениям речи.
Поведенческие расстройства разнятся от замкнутости до вспыльчивости, гиперактивности, тревожности, эмоциональной неустойчивости. Предполагается, что их причиной является невозможность адекватной коммуникации. Для уменьшения выраженности поведенческих расстройств рекомендуется речевая терапия и шунтирование барабанной полости.
Необходимость проведения хирургических вмешательств на небе зависит от потребностей конкретного пациента. При синдроме микроделеции 22q11.2 чаще встречается медиальное расположение внутренних сонных артерий, поэтому перед проведением фарингопластики некоторые авторы рекомендуют выполнять МРТ шеи, хотя необходимость этого сомнительна.
Пульсация на заднебоковой стенке глотки не является чувствительным или специфичным признаком аномалии расположения сосудов. Хирургическими методами лечения являются: небный лоскут, сфинктерная фарингопластика, аугментационная фарингопластика, палатопластика. Улучшения симптомов можно достигнуть нехирургическими методами, например, применением небных обтураторов или протезов.
Результаты применения техники небного лоскута оценивались в исследовании, в котором сравнивалась небольшая группа детей с несиндромальной небно-глоточной недостаточностью и группа с микроделецией 22 хромосомы. Через два года после операции успешные результаты были достигнуты в обеих группах, без какой-либо статистической разницы между ними. Пациентам с микроделецией требовалось больше времени для полного восстановления. Согласно результатам других исследований, при синдромальном нарушении небно-глоточной функции чаще требовалось проведение повторных оперативных вмешательств.
Небно-глоточная недостаточность также может проявляться нарушениями глотания, дети младенческого возраста часто неспособны сосать. Короткое и гипотоничное небо приводит к ослаблению сосательного рефлекса и носоглоточной регургитации. Аномалии дыхательных путей не характерны, но в некоторых случаях возможно наличие ретрогнатии, степень которой следует оценивать перед анестезиологическим пособием или седацией. Аномалии гортани и трахеи встречаются чаще, чем в общей популяции, при подозрении на них проводится эндоскопический осмотр.
Смертность в раннем детстве обусловлена пороками сердечно-сосудистой системы и их осложнениями. Для улучшения общего состояния здоровья требуется внимательное наблюдение и своевременное оказание помощи.
