Советы по анестезии у ребенка - наркозу, обезболиванию
Детская анестезиология занимается до-, интра- и послеоперационным ведением детей от рождения и до подросткового возраста. И хотя многие препараты и техники применяются как в детской, так и во взрослой анестезиологии, существует множество различий в деталях их использования. Дети анатомически и физиологически отличаются от взрослых, разнится и спектр заболеваний, которому они более подвержены. Другой особенностью является взаимодействие с родителями, т. к. зачастую установление контакта с матерью или отцом ребенка проходит гораздо сложнее, чем со взрослым пациентом.
а) Предоперационная подготовка. Из-за неполного развития иммунной системы, дети гораздо чаще подвержены таким заболеваниям, как инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, конъюнктивит, средний отит. Зачастую это является показанием для оперативного вмешательства (например, при тонзиллэктомии или шунтировании барабанной полости).
Инфекции верхних дыхательных путей, даже разрешившиеся за 2-4 недели до операции, могут увеличивать секрецию слизистых желез, вызывать гипоксемию и гиперреактивность дыхательных путей, повышать риск возникновения лариного- и бронхоспазма. Следует всегда оценивать длительность и продолжительность симптомов инфекции верхних дыхательных путей, т.к. от них зачастую зависит, следует ли отложить операцию, или все-таки провести ее.
Также для планирования анестезиологического пособия крайне важно уточнить метод родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение, включая причины для последнего), срок, на котором произошли роды, вес при рождении, госпитализации в первые месяцы жизни (включая отделение реанимации новорожденных), сведения о любых генетических нарушениях, пороках развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Также необходимо узнать, как пациент в прошлом переносил наркоз, уточнить отягощенность семейного анамнеза в отношении наркоза (особенно любые признаки, указывающие на злокачественную гипертермию).
б) Анатомия дыхательных путей, анестезиологические препараты и их метаболизм. Форма дыхательных путей у детей отличается от таковой у взрослых. У взрослых форма более цилиндрическая, в то время как у детей — коническая, расположены они более кпереди и выше. Хрящи гортани и надгортанник тоньше, более подвержены спадению. До пяти лет наиболее узким местом дыхательных путей у детей является область перстневидного хряща (у взрослых им является уровень голосовой щели).
У детей достаточно крупный язык (относительно полости рта) и большой затылок, что может доставлять определенные трудности при придании ребенку правильной позы для проведения вентиляционной поддержки. Также у младенцев снижено количество альвеол, понижена податливость легких и повышена ригидность грудной клетки, что приводит к уменьшению остаточной функциональной емкости легких и снижению резервов кислорода, из-за чего в периоды апноэ повышается риск гипоксемии и ателектаза.
Воздухообмен в альвеолах у новорожденных и младенцев происходит более интенсивно, чем у взрослых; кровоток в богатых кровью органах, сердце и головном мозге, повышен. Эти два факта приводят к тому, что при использовании ингаляционных препаратов дети как быстрее погружаются в наркоз, так и быстрее выходят из него. Минимальная альвеолярная концентрация достигает максимальных значений в младенческом возрасте, постепенно снижаясь с возрастом.
Минутный сердечный выброс у новорожденных и младенцев в первую очередь зависит от частоты сердечных сокращений, а не от систолического объема. У детей левый желудочек относительно ригиден и неразвит, он не способен значительно повышать сердечный выброс. Частота сердечных сокращений является более важным показателем, чем среднее артериальное давление. ЧСС максимальна у новорожденных, норма составляет 120-160 ударов в минуту. Затем ЧСС постепенно снижается, составляя 100-120 у младенцев и 80-100 у детей в возрасте 3-5 лет.
Терморегуляция у детей также имеет свои особенности. У новорожденных повышено отношение площади поверхности тела к весу, также у них понижено количество жировой ткани. Эти два фактора в сочетании с низкой температурой операционной и ингаляционных препаратов повышают риск развития гипотермии. Важно контролировать показатели температуры тела, использовать специальные обогревающие приспособления, например, операционные одеяла Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN), повышать температуру воздуха в операционной перед операциями у детей. Гипотермия приводит к угнетению дыхания, увеличению времени выхода из наркоза, повышению легочной резистентности.
Анестезиологу следует также помнить и о вероятности развития гипертермии, резкого повышения температуры тела пациента. Высокая температура тела является одним из признаков злокачественной гипертермии (но развивается он обычно достаточно поздно).
Тревога из-за расставания с родителями и страх перед операционной комнатой встречаются достаточно часто. Поэтому во многих больницах и амбулаторных центрах разрешено присутствие родителей на время введения в наркоз. Родители должны успокоить ребенка, обеспечив ему больший психологический комфорт перед входом в наркоз. В некоторых случаях в предоперационном периоде могут использоваться седативные препараты (мидазолам 0,5 мг/кг внутрь за 30 минут до операции). Обычно такая премедикация выполняется очень беспокойным детям или детям с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, врожденными пороками сердца). Также беспокойным пациентам возможно внутримышечное введение кетамина.
в) Ведение анестезии у ребенка во время операции. Используется стандартное оборудование для анестезиологического мониторинга: пульсоксиметр, 3-х или 5-ти канальный электрокардиограф, тонометр, капнограф, монитор температуры. Введение в наркоз осуществляется с помощью смеси кислорода, оксида азота и ингаляционного препарата. Чаще всего используется севофлуран, он обеспечивает наиболее мягкое введение в наркоз, т.к. не раздражает дыхательные пути и не вызывает кашель. После того, как ребенок погрузился в сон, устанавливается внутривенный катетер и начинается введение других необходимых препаратов (атропин, анальгетики, пропофол) перед интубацией.
Важно использовать интубационную трубку правильного размера,т.к. слишком большая трубка раздражает дыхательные пути, вызывает их отек и повышение сопротивления после экстубации. Поэтому у детей чаще всего используются трубки без манжеты. Объем утечки должен составлять 18-25 см2 водн. ст. Размер трубки определяется по общей формуле (4+возраст)/4 или по длине дистальной фаланги мизинца пациента. После установки трубки ее необходимо закрепить. После этого глаза пациента укрываются, проводится декомпрессия желудка, под ребенка подкладывается мягкое белье, дабы избежать сдавления мягких тканей во время долгого нахождения в лежачем положении.
Один из наиболее распространенных миорелаксантов, сукцинилхолин, у детей используется редко. И хотя он является надежным деполяризующим миорелаксантом, который способен в короткие сроки купировать ларингоспазм, у детей при его использовании резко возрастает риск гиперкалиемии, рабдомиолиза, спазма скелетной и жевательной мускулатуры, нарушений ритма (включая брадикардию вплоть до остановки сердца). Также его использование может спровоцировать злокачественную гипертермию.
Во время поддержания наркоза осуществляется внутривенное введение жидкостей и фармакологических препаратов (антибиотики, кортикостероиды, противорвотные, наркотические анальгетики), подача ингаляционных наркозных препаратов. При внутривенном введении жидкостей следует быть крайне внимательным, т.к. допустимый предел ошибки крайне мал. Объем вводимой жидкости зависит от веса пациента. В большинстве случаев используется правило 4-2-1:4 мл/кг/ час на первые 10 кг веса + 2 мл/кг/час для следующих 10 кг + 1 мл/кг/час при весе выше 20 кг.
У новорожденных при гиповолемии развивается гипотензия, но не тахикардия. Также новорожденным требуется введение раствора глюкозы, в то время как у более старших детей можно ограничиться раствором Рингера или физиологическим раствором. Избыток свободной жидкости, накапливающейся при бесконтрольном введении гипотонических растворов, может привести к гипонатриемии, судорогам, коме и смерти, особенно в случае потери богатых электролитами жидкостей (например, при продолжительной рвоте).
По мере приближения операции к завершению начинаются приготовления к выходу из наркоза и экстубации. Титруются дозы наркотических анальгетиков, пациент отключается от аппарата и переводится на спонтанное дыхание, при необходимости используются антагонисты миорелаксантов. Для снижения риска ларингоспазма крайне важно проводить интубацию или пока пациент еще находится под анестезией, или уже после восстановления сознания (спазм мышц гортани может привести к полной обструкции дыхательных путей). Наиболее опасна экстубация в так называемую «вторую стадию», когда дыхательные пути наиболее чувствительны, а пациент еще не полностью вышел из наркоза. Также снизить риск ларингоспазма помогает внутривенное введение лидокаина (1 мг/кг).
При развитии ларингоспазма к его быстрому купированию обычно приводит вентиляция дыхательной маской. При неэффективности вводится сукцинилхолин. После восстановления проходимости дыхательных путей, когда пациент начинает самостоятельно дышать, его переводят в палату пробуждения продолжая контролировать сатурацию кислорода. В палате пробуждения пациенту дается поддерживающий кислород, контролируются показатели жизненно важных органов.
В настоящее время все чаще детям оказывается амбулаторная помощь, хотя еще совсем недавно госпитализация проводилась почти во всех случаях. Критерии для выписки домой следующие: отсутствие выраженного болевого синдрома, отсутствие тошноты и рвоты, способность передвигаться, способность принимать пищу и жидкости. Особого внимания заслуживают недоношенные дети и новорожденные. Недоношенные дети возрастом меньше 46 недель с момента зачатия имеют повышенный риск развития центрального апноэ из-за незрелости центральной нервной системы. Им требуется мониторинг функции дыхания в течение 12 часов после выхода из наркоза. При возрасте ребенка в 46-60 недель необходимое время контроля составляет минимум шесть часов, при наличии сопутствующих заболеваний со стороны нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы его следует увеличить до 12 часов.
г) Обезболивание у детей. Многие препараты, используемые для купирования болевого синдрома у взрослых, также могут использоваться и у детей. К ним относятся фентанил, морфин, кодеин, оксикодон. Для перорального приема в послеоперационном периоде успешно используется оксикодон. Ацетаминофен может использоваться в виде ректальных свечей (30-40 мг/кг) при введении в наркоз, он снижает послеоперационную потребность в наркотических анальгетиках. Кодеин может применяться как внутрь (возможно сочетание с ацетаминофеном), так и ректально, в дозировке 1 мг/кг каждые 6 часов (по потребности). Примерно у 10% популяции отсутствует фермент, отвечающий за превращение кодеина в морфин, поэтому его эффективность не универсальна.
Об этом стоит помнить, если достигнуть адекватного обезболивания с использованием кодеина не удается. Напротив, у 1-7% людей присутствует мутация в ДНК, кодирующей цитрохром-450 2d6. У данной группы пациентов отмечается более высокая концентрация морфина в плазме крови, что требует коррекции дозировки в сторону снижения, особенно перед проведением аденотонзиллэктомии по поводу нарушения дыхания.
д) Прием пищи перед операцией. Рекомендации по режиму питания (nil per os, «ничего через рот») у взрослых и детей имеют отличия. Как правило, для уменьшения риска аспирации и осложнений со стороны легких прием пищи перед операцией запрещается. Новорожденные и дети до трех лет из-за особенностей физиологии тяжелее переносят дегидратацию, поэтому режим «ничего через рот» соблюдается меньшее количество времени во избежание риска дегидратации. Младенцам за два часа до операции можно дать попить чистой питьевой воды, педиалит (Abbott Laboratories, Columbus, ОН) или яблочный сок, это ускоряет опорожнение желудка, снижает остаточный объем желудка и уменьшает риск аспирации.
Человеческое грудное молоко также быстро эвакуируется из желудка в кишечник, им можно кормить за четыре часа до операции. У детей до 36 месяцев молоко животных и детские смеси можно принимать не позднее шести часов до операции. Детям в возрасте 36 месяцев и старше запрещается принимать любую пищу и жирные жидкости (например, молоко) минимум восемь часов, в небольших количествах можно употреблять чистую воду не позднее двух часов до операции.
е) Осложнения анестезии у ребенка. Большая часть осложнений в педиатрической практике развивается со стороны органов дыхания, наиболее часто встречается ларингоспазм. Состояниями, развивающимися в периоперационный период, являются бронхоспазм, постинтубационный круп и послеоперационный отек легких. Бронхоспазм развивается в результате констрикции мускулатуры бронхов и бронхиол. Наибольшему риску подвержены пациенты с легко раздражимыми, гиперчувствительными дыхательными путями, бронхиальной астмой, а также дети, перенесшие инфекцию верхних дыхательных путей незадолго до операции. Клинически бронхоспазм проявляется хрипами, гипоксемией и невозможностью адекватно провентилировать больного, несмотря на свободный дыхательный тракт (т. к. обструкция возникает на уровне бронхов и крупных бронхиол).
Для купирования используются ингаляционные бронходилататоры и подкожное введение тербуталина, β2-агониста. Если купировать бронхоспазм не удается, может использоваться изопротеренол; также необходимо продолжать введение ингаляционных наркозных препаратов с потенциальным бронхолитическим действием.
«Постинтубационный круп» поражает в основном детей от одного года до четырех лет, он проявляется инспираторным стридором и тяжелым кашлем, которые развиваются после оперативного вмешательства, сопровождавшегося интубацией трахеи. Причиной являются раздражение и отек, вызванные интубационной трубкой, чаще всего на уровне подскладочного пространства. В большинстве случаев состояние разрешается самостоятельно. Положительный эффект также достигается после внутривенного введения кортикостероидов или ингаляций с рацемическим адреналином. Риск постинтубационного крупа возрастает при использовании трубки слишком большого диаметра, при многократных попытках интубации с травмой слизистых оболочек, повторных манипуляциях с интубационной трубкой, при длительных операциях, а также при некоторых заболеваниях головы и шеи.
Послеоперационный отек легких (отек легких, вызванный отрицательным давлением) представляет собой угрожающее жизни состояние, вызванное обструкцией дыхательных путей. Обычно он развивается во время введения или во время выхода из наркоза у пациентов, зачастую не имеющих какой-либо патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем. У лиц, перенесших в прошлом эпизод обструкции дыхательных путей, потребовавший медицинского вмешательства, риск послеоперационного отека возрастает до 10-15%.
Факторами риска являются: наличие заболеваний дыхательных путей, сложности при интубации, а также операции, проводимые на полости носа, полости рта и гортани. Отек легких развивается в результате создания высокого отрицательного давления в грудной клетке при наличии обструкции дыхательных путей (чаще всего на уровне голосовой щели при ларингосиазме). В результате создания резко отрицательного давления в грудной клетке происходит транссудация межклеточной жидкости в альвеолы.
Состояние проявляется падением сатурации кислорода, гипоксемией, втяжением межреберных промежутков. Первым признаком отека является появление в просвете дыхательной трубки мокроты и розового пенящегося секрета. Из-за наличия жидкости в легких при аускультации выслушиваются хрипы и свистящее дыхание. Также возможно развитие тахи- или брадикардии, гипертензии, профузного потоотделения. На рентгенограмме грудной клетки определяются интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, а также «белая пелена» над легочной тканью. Для лечения используется добавочный кислород, вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха у интубированных пациентов, режим спонтанной вентиляции с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях у экстубированных.
Не было получено доказательств эффективности рутинного использования диуретиков при купировании постоперационного отека легких, но они могут помочь в компенсации гиперволемии. Основной целью лечения является купирование гипоксемии и снижение количества жидкости в легких. Состояние обычно разрешается достаточно быстро после установления правильного диагноза, обычно в течение 24 часов. Для предотвращения развития поздних осложнений необходимы ранняя постановка диагноза и правильное лечение.
ж) Анестезиологическое пособие при различных оперативных вмешательствах у детей. Тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Несмотря на распространенность данной операции, все дети, которым проводится аденотонзиллэктомия, подвергаются риску развития осложнений со стороны дыхательных путей. Операцию следует проводить после разрешения всех симптомов вирусных инфекций, при острой инфекции или инфекции верхних дыхательных путей операцию лучше отложить. Серьезными осложнениями аденотонзиллэктомии являются послеоперационное кровотечение, ларингоспазм и послеоперационный отек легких. Кровотечение из миндаликовых ниш требует незамедлительного оказания медицинской помощи и остановки кровотечения, в большинстве случаев в условиях операционной.
Всегда следует считать, что у пациентов с кровотечением из ротоглотки желудок заполнен кровью, поэтому для снижения риска операции требуется максимально быстрый вводный наркоз. Затем, после интубации и защиты дыхательных путей, с целью снижения риска аспирации во время экстубации из желудка следует убрать все содержимое.
Шунтирование барабанной полости (установка тим-паностомических трубок): для введения в наркоз обычно используются ингаляционные препараты, поддержание наркоза также обеспечивается введением ингаляционных препаратов через дыхательную маску. В зависимости от сопутствующей патологии и удобства вентиляции ребенка через маску, принимается решение об установке внутривенного катетера, через который в дальнейшем можно вводить лекарственные препараты.
Делирий пробуждения: достаточно часто встречается в детском возрасте, является побочным эффектом севофлурана. Исследованиями показано, что внутривенное введение пропофола после прекращения подачи севофлурана снижает риск развития делирия пробуждения.
з) Ключевые моменты детской анестезии:
• Нормальная частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 120-160 уд./мин.,у младенцев 100-120 уд./мин.,у детей 3-5 лет 80-100 уд/мин.
• Выбор размера интубационной трубки проводится по формуле (4+возраст)/4.
• Стандартный режим внутривенного введения жидкостей у детей с режимом питания «ничего через рот» высчитывается по следующей схеме: 4 мл/кг/час на первые 10 кг веса + 2 мл/кг/час для следующих 10 кг + 1 мл/кг/час при весе выше 20 кг.
• Недоношенные дети возрастом меньше 46 недель с момента зачатия имеют повышенный риск развития центрального апноэ из-за незрелости центральной нервной системы. Им требуется мониторинг функции дыхания в течение 12 часов после выхода из наркоза. При возрасте ребенка в 46-60 недель необходимое время контроля составляет минимум 6 часов, при наличии сопутствующих заболеваний со стороны нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы его следует увеличить до 12 часов.
• При развитии бронхоспазма применяются ингаляционные бронходилататоры и тербуталин подкожно. При их неэффективности используется изопротеренол внутривенно.
