1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Обычно одностороннее поражение лимфоузлов 5 уровня
о Наиболее типичная туберкулезная лимфаденопатия - шейная
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется солитарный лимфоузел в заднем треугольнике. Обратите внимание, что он выглядит практически полностью кистозным, ворота отсутствуют.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области визуализируется большой аваскулярный очаг, смещающий воротные кровеносные сосуды. Отсутствие кровотока обусловлено облитерацией сосудов вследствие некротического гранулематоза. В фазе заживления другими причинами окклюзии сосудов в лимфоузле могут стать фиброз и гиалинизация.
(Слева) На фотографии виден свищевой ход, из которого выделяется гной, на фоне покраснения кожи.
(Справа) УЗИ: в этой же области визуализируются множественные некротические лимфоузлы, спаянные друг с другом. Обратите внимание на большой кистозно-некротический очаг в конгломерате лимфоузлов (при ТАБ был получен гной), отсутствие васкуляризации некоторых лимфоузлов и смещение сосудов в в других. Вследствие разрыва одного из лимфоузлов в подкожную клетчатку сформировался свищ, открывающийся в кожу (его выходное отверстие видно на фотографии).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичный туберкулезный абсцесс в виде «запонки». Абсцесс заполнен некротическими массами и дебрисом. При допплерографии кровоток в абсцессе не обнаружен. Обратите внимание на близко расположенные крупные кровеносные сосуды (ОСА, ВЯВ).
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется маленький лимфоузел с плотным каль -цинатом и задней акустической тенью, лучше различимый при допплерографии. Кальцинаты часто наблюдаются в ТБ лимфоузлах после лечения.
2. УЗИ при туберкулезной лимфаденопатии:
• Серошкальное УЗИ:
о Множественные гипоэхогенные лимфоузлы округлой формы в заднем треугольнике и надключичной ямке (НКЯ)
о Интранодальный кистозный/казеозный некроз с задним усилением
о Множественные сливные лимфоузлы без разделяющих их мягких тканей:
- Туберкулезный лимфаденит приводит к периадениту с формированием конгломератов лимфоузлов
о Сопутствующий отек мягких тканей в ответ на воспаление лимфоузла
о Кальцинаты в лимфоузлах не обнаруживаются при остром заболевании:
- Кальцинаты могут наблюдаться в лимфоузлах после лечения или при рецидиве заболевания
• Энергетическая допплерография:
о Кровоток в воротах (50%) со смещением сосудов некротическими массами
о Отсутствие кровотока при энергетической допплерографии (19%):
- Некротические гранулематозные поражения могут приводить к облитерации сосудов в лимфоузле
- В фазе заживления облитерация сосудов в лимфоузле может быть обусловлена фиброзом и гиалинизацией
о Васкуляризация капсулы (12%) на фоне воспаления перино-дальных тканей
о Выраженная васкуляризация соседних воспаленных мягких тканей
3. КТ при туберкулезной лимфаденопатии:
• КТ с КУ:
о Лимфоузел или конгломерат лимфоузлов с кистозными изменениями
о Толстый и неправильный «ободок», накапливающий контраст
о ± обызвествление лимфоузлов, воспалительные изменения окружающих мягких тканей
4. МРТ при туберкулезной лимфаденопатии:
• Т1ВИ С+FS:
о Конгломерат или множественные лимфоузлы с некрозом в центре
о Толстый неправильный «ободок» на периферии лимфоузла
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ применяется для идентификации патологических лимфоузлов, позволяет предположить диагноз, контролировать иглу при аспирации/биопсии
(Слева) На фотографии у пациента с лихорадкой заметно объемное образование в надключичной области справа, болезненное, приводящее к покраснению кожи над ним. Клиническая картина напоминает туберкулезный лимфаденит.
(Справа) УЗИ, наклонная проекция: визуализируется большое неоднородное ги-поэхогенное образование без кальцинатов в структуре, с толстыми стенками, включениями дебриса. Окружающие мягкие ткани отечны. УЗ - картина характерна для туберкулезного абсцесса. При аспирации был получен гной, подтвердился туберкулез.
(Слева) Допплерография, поперечная проекция: у этого же пациента визуализируется большой абсцесс с васкуляризованными участками внутри и в окружающих тканях. Значительные участки абсцесса ожидаемо аваскулярны из-за некроза тканей. Обратите внимание на ОСА и ВЯВ.
(Справа) КТ с КУ, корональная реформатированная прекция этой же области позволяет определить локализацию и распространенность абсцесса надключичной ямки (НКЯ) (большое неоднородное образование с участками некроза и зонами накопления контраста, без кальцинатов, с нечеткими границами).
(Слева) УЗИ: у пациента со свищевым ходом на шее визуализируется «дорожка» в подкожных тканях, открывающаяся в коже.
(Справа) УЗИ, продоль ная проекция: у этого же пациента визуализируются множественные некротические лимфоузлы В в заднем треугольнике вблизи свищевого хода. Локализация и внешний вид лимфоузлов, наличие свищевого хода типичны для туберкулезной лимфаденопатии.
2. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Гипоэхогенные солидные лимфоузлы без признаков некроза, с ретикулярной/псевдокистозной эхоструктурой
• Кровоток в воротах > на периферии
3. Метастатическая лимфаденопатия при плоскоклеточном раке:
• Округлые гипоэхогенные лимфоузлы с нечеткими границами
• Интранодальный некроз и периферическая васкуляризация
4. Реактивная лимфаденопатия:
• Солидные гипоэхогенные лимфоузлы эллипсовидной формы с кровотоком в неизмененных эхогенных воротах
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о М. tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti
2. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы, (+) окраска на кислотоустойчивые бактерии
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Объемное образование(я) шеи в заднем треугольнике или НКЯ с одной или обеих сторон
• Другие признаки/симптомы:
о Системные проявления и сопутствующий легочный туберкулез (часто не обнаруживается):
- Лихорадка, ночная потливость, потеря веса, кашель
2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа; наиболее подвержены младшие дети
• Эпидемиология:
о Туберкулез чаще встречается в развивающихся странах и в Юго-Восточной Азии (из-за скученности, бедности, плохих условий жизни, недостаточного питания):
- В связи с повышением распространенности ВИЧ/СПИД часто обнаруживается и в развитых странах
3. Лечение:
• Противотуберкулезная терапия
е) Список использованной литературы:
1. Park JH et al: Sonographic diagnosis of tuberculous lymphadenitis in the neck. J Ultrasound Med. 33(9)4619-26, 2014
2. Ludwig BJ et al: Imaging of cervical lymphadenopathy in children and young adults. AJR Am J Roentgenol. 199(5):1 105-13, 2012
3. Vaid Set al: Tuberculosis in the head and neck-a forgotten differential diagnosis. Clin Radiol. 65(1)73-81, 2010
4. Ahuja AT et al: Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol. 184(5):1691-9, 2005
