2. Определение:
• Скопление гноя в лимфоузлах, обусловленное бактериальной инфекцией
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенный лимфоузел (лимфоузлы) со скоплением жидкости и воспалением соседних тканей (целлюлит)
• Локализация:
о Любая группа лимфоузлов головы и шеи:
- Преимущественно яремно-двубрюшные, поднижнечелюстные, заглоточные
о Одно- или двухсторонние
• Размер:
о Увеличенный лимфоузел или сливные лимфоузлы
о 1-4 см
• Морфология:
о Большой лимфоузел округлой или овоидной формы
о Часто с нечеткими границами
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с лихорадкой и болезненным отеком шеи слева в области вершины заднего треугольника визуализируется увеличенный гипоэхогенный лимфоузел с неоднородной структурой за счет некроза. Обратите внимание на выраженный отекперинодальных мягких тканей.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется выраженная периферическая васкуляризация в мягких тканях вокруг воспаленного лимфоузла, часто наблюдающаяся при гнойном лимфадените. Обратите внимание на отсутствие кровотока в центре лимфоузла. Была выполнена аспирация, обнаружился золотистый стафилококк.
2. УЗИ при гнойном лимфадените:
• Серошкальное УЗИ:
о Увеличенные гипоэхогенные лимфоузлы с нечеткими границами
о Гипертрофия коркового вещества, ± высокая эхогенность
о Отсутствие эхогенных ворот
о Гипоэхогенный центральный участок ± анэхогенные кистозные зоны с задним акустическим усилением
о Воспаление соседних мягких тканей (целлюлит):
- Утолщение и повышение васкуляризации кожи и подкожных тканей
- Жидкость/отек: гипоэхогенные тяжи, картина «булыжной мостовой»
• Цветовая допплерография:
о Повышение васкуляризации преимущественно на периферии лимфоузла и в воспаленных мягких тканях
о Отсутствие кровотока в центре (интранодальный некроз)
2. КТ при гнойном лимфадените:
• КТ с КУ:
о Контрастирующаяся стенка лимфоузла, гиподенсный/аваску-лярный центр
о Реакция прилежащей жировой клетчатки и подкожных тканей о Абсцесс: гиподенсное скопление жидкости неправильной формы, с нечеткими краями, накапливающее контраст на периферии
3. МРТ при гнойном лимфадените:
• Т1ВИ:
о Лимфоузел с гипоинтенсивным сигналом в центре
• Т2 ВИ:
о Лимфоузел с гиперинтенсивным сигналом в центре или во всех отделах
о Жироподавление лучше всего подходит для визуализации окружающих гиперинтенсивных тканей
• Т1 ВИ С+:
о Выраженное периферическое контрастирование, нечеткие края
о Отсутствие контрастирования центральной части
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ
- Первоочередной метод оценки при отеке шеи
- Хорошо характеризует природу лимфаденопатии
- Применим для контроля при аспирации абсцесса
о КТ с КУ применяется при глубоком распространении и для поиска первичного источника инфекции:
- Для оценки локализации больших абсцессов, распространенной инфекции, глубоких поражений
- Для идентификации источника инфекции и вероятных осложнений (сдавление дыхательных путей, тромбофлебит)
• Выбор протокола:
о Для оценки распространенности гнойного процесса требуется контрастирование
(Слева) Допплерография, продольная проекция: определяется минимальный периферический кровоток в нагноившемся лимфоузле, но без признаков интранодулярной васкуляризации вследствие некроза лимфоузла. У взрослых людей нужно предполагать метастатическую лимфаденопатию, особенно в отсутствие воспалительной симптоматики.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в этой же области визуализируется кончик иглы в некротической части лимфоузла В (аспирация под контролем УЗИ с целью дифференциальной диагностики метастатической и воспалительной лимфаденопатии).
1. Туберкулез лимфоузлов:
• Безболезненные нижние яремные и задние шейные лимфоузлы низкой плотности
• Конгломераты лимфоузлов с кистозно-некротическими изменениями ± воспаление окружающих тканей
• Кальцинаты в случае рецидива или после лечения
• Строго положительная туберкулиновая кожная проба
2. Нетуберкулезное микобактериальное поражение лимфоузлов:
• Асимметричные увеличенные лимфоузлы, подкожные некротические образования, накапливающие контраст в виде «кольца»
• Минимальная реакция подкожной клетчатки или ее отсутствие
• Слабоположительная туберкулиновая проба - в 55%
• Дети, обычно <5 лет
3. Метастатическая лимфаденопатия:
• Безболезненные твердые лимфоузлы; кожа над ними обычная
• Круглые лимфоузлы без эхогенных ворот ± некроз, ± патологическая васкуляризация
• Отсутствие воспалительных изменений окружающих тканей за исключением экстракапсулярного распространения
• Первичная опухоль во многих случаях очевидна
4. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Солидные округлые лимфоузлы с низкой эхогенностью и псевдокистозной/ретикулярной эхоструктурой
• Выраженный кровоток в воротах > на периферии
• Отсутствие воспаления окружающих тканей
• Поражение нескольких групп ± увеличение лимфоузлов по всему телу
5. Жировая метаплазия лимфоузла:
• Жировая инфильтрация вследствие хронического воспаления
• Плотность (КТ), интенсивность (МРТ), соответствующая жиру
• Лимфоузел с четкими границами без воспалительных изменений
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируются множественные увеличенные лимфоузлы в заднем треугольнике. Обратите внимание на интранодальный некроз. Пациент поступил с лихорадкой и болезненными объемными образованиями в заднем треугольнике и гиперемией кожи над ними.
(Справа) Допплерография: в этой же области не определяется кровоток в некротическом участке лимфоузла. Анамнез и УЗ-картина характерны для гнойного лимфаденита.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичная инфекция головы и шеи:
- Увеличение ближайших лимфоузлов как реакция на патоген: реактивная лимфаденопатия
- Интранодальный экссудат-богатая белком жидкость с погибшими нейтрофилами (гной): гнойный лимфаденит
- Разрыв нагноившегося лимфоузла в отсутствие лечения или при неправильном лечении, и отграничение вышедшего гноя: абсцесс в мягких тканях
о Возможно нагноение лимфоузлов в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции при реактивной вирусной лимфаденопатии
• Сопутствующие нарушения:
о Причины гнойного лимфаденита в области головы и шеи: фарингит, конкремент в протоках слюнной железы, дентальная инфекция ± остеомиелит нижней челюсти
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование шеи с признаками флюктуации, горячая кожа над ним
• Диагностический признак-аспирации гноя
3. Микроскопия:
• Инфильтрация клетками острого воспаления на фоне некроза:
о Наличие нейтрофилов и макрофагов
о (-) окраска на кислотоустойчивые бактерии
• Наиболее типичные микроорганизмы: золотистый стафилококк и стрептококк группы А
• Дети: микроорганизмы, наиболее типичные для определенного возраста:
о Дети до года: золотистый стафилококк, стрептококк группы В
о Дети 1 года-4 лет: золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк группы А, атипичные микобактерии
о 5-15 лет: анаэробные бактерии, возбудители токсоплазмоза, туберкулеза, бартонелла (болезнь кошачьей царапины)
• Дентальные инфекции: обычно полимикробные, обусловлены преимущественно анаэробными микроорганизмами
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненное образование(я) шеи:
- Кожа над ним часто покрасневшая и горячая
о Лихорадка, потеря аппетита
о Лейкоцитоз и ↑ СОЭ
• Другие признаки/симптомы:
о Другие симптомы соотносятся с первичным источником инфекции:
- Инфекция глотки/гортани: слюнотечение, нарушение дыхания
- Перитонзилярная инфекция: тризм
- Заглоточная или паравертебральная инфекция: ригидность шеи
• Клинический профиль:
о Ребенок с острым/подострым дебютом объемного образования шеи и лихорадки
2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно дети и молодые взрослые
о Одонтогенные инфекции шеи: взрослые » дети
3. Течение и прогноз:
• Конгломерат нагноившихся лимфоузлов или разрыв с формированием абсцесса:
о Поверхностные абсцессы шеи: переднее или заднее шейное пространство, поднижнечелюстное пространство
о Глубокие абсцессы шеи: заглоточное или окологлоточное пространство
• Глубокие абсцессы шеи могут быстро прогрессировать и приводить к сдавлению дыхательных путей
4. Лечение:
• Только антибиотики в случае маленьких нагноившихся лимфоузлов и первичной инфекции
• Вскрытие и дренирование больших нагноившихся лимфоузлов или абсцессов
• Лимфоузлы при атипичном микобактериальном поражении необходимо удалять с целью предотвращения рецидива или формирования свищевого хода
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У детей:
о Нетуберкулезный микобактериальный лимфаденит при отсутствии выраженных воспалительных изменений
• У взрослых:
о Ищите инфекцию зубов ± остеомиелит нижней челюсти, если источник инфекции не очевиден
о Предполагайте метастатическое поражение при некротических или кистозных изменениях лимфоузлов:
- Особенно, если отсутствуют признаки воспаления (в т.ч. в анамнезе)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите первичный источник инфекции на КТ:
о Фарингит, дентальная инфекция, конкременты слюнных желез
• При любой инфекции шеи ищите сдавление дыхательных путей
• Оценивайте сосуды (ищите тромбофлебит, аневризму)
ж) Список использованной литературы:
1. Bialek EJ et al: Mistakes in ultrasound diagnosis of superficial lymph nodes. J Ultrason. 17(68):59-65, 2017
2. Hegde AN et al: Imaging in infections of the head and neck. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):727-54, 2012
3. Ludwig BJ et al: Imaging of cervical lymphadenopathy in children and young adults. AIR Am J Roentgenol. 199(5): 1105—13, 2012
4. Niedzielska G et al: Cervical lymphadenopathy in children - incidence and diagnostic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 71(1):51-6, 2007
5. Luu TM et al: Acute adenitis in children: clinical course and factors predictive of surgical drainage. J Paediatr Child Health. 41 (5—6):273—7, 2005
6. Handa U et al: Role of fine needle aspiration cytology in evaluation of paediatric lymphadenopathy. Cytopathology. 14(2):66-9, 2003
7. Ahuja Aetal: An overview of neck node sonography. Invest Radiol. 37(6):333-42,2002
8. Papakonstantinou Oet al: High-resolution and color Doppler ultrasonography of cervical lymphadenopathy in children. Acta Radiol. 42(5):470-6, 2001
