МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

УЗИ при реактивной лимфаденопатии

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Реактивная аденопатия, реактивная лимфоидная гиперплазия, гиперплазия лимфоузлов

2. Определение:
• Реактивная лимфаденопатия означает доброкачественный процесс
• Доброкачественное обратимое увеличение лимфоузлов в ответ на стимуляцию антигенами:
о Вовлечение лимфоузлов может быть острым или хроническим, местным или генерализованным

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неизмененный или слегка увеличенный лимфоузел в определенной анатомической области
о Другие реактивно измененные шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон
о Множественные овальные лимфоузлы с четкими/нечеткими границами
• Локализация:
о Шейные лимфоузлы в определенной анатомической области:
- Подбородочные, поднижнечелюстные, внутренние яремные (от основания черепа до ключиц)
- Заглоточные, добавочные спинальные лимфоузлы (над ключицей, за грудино-ключично-сосцевидной мышцей, спереди от трапециевидной мышцы)
- Передние лимфоузлы (между подъязычной костью и вырезкой грудины, между сонным влагалищем справа и слева), лимфоузлы верхнего средостения (ниже вырезки грудины)
о Любая группа лимфоузлов головы и шеи в зависимости от локализации причинного стимула или антигена
• Размер:
о Широко варьирует:
- Взрослые: часто <1,5 см
- Дети: реактивные лимфоузлы могут быть > 2 см
• Морфология:
о Овальная (а не округлая) форма

УЗИ при реактивной лимфаденопатии
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется солитарный солидный гипоэхогенный узел (глубокой шейной/яремной цепочки) без кальцинатов в структуре, с гипертрофированным корковым веществом и эхопенными воротами. Оцените, как лимфоузел располагается по отношению к ВЯВ и ОСА. В этой области часто обнаруживаются реактивные лимфоузлы, во многих случаях симметричные и двухсторонние. Обратите внимание на щитовидную железу (с мелким узлом и артефактом в виде «хвоста кометы») и трахею.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области отчетливо визуализируются расходящиеся сосуды в воротах, ВЯВ и ОСА.

2. УЗИ при реактивной лимфаденопатии:
• Низкая эхогенность (относительно соседних мышц) ± гипертрофия коркового вещества
• Овальная форма (за исключением поднижнечелюстных лимфоузлов, которые обычно округлые)
• Увеличенный лимфоузел с сохраненной архитектурой ворот:
о Ворота: эхогенные, продолжающиеся в мягкие ткани вокруг лимфоузла
о Эхогенность ворот обусловлена многочисленными поверхностями, отражающими ультразвук (афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами, артерией и веной)
• Края могу быть нечеткими из-за периаденита
• Отсутствие некроза или конгломерации лимфоузлов
• Окружающие мягкие ткани явно не воспалены
• Цветовая допплерография: кровоток в воротах:
о На серошкальном УЗИ эхогенные ворота могут отчетливо не визуализироваться, но при допплерографии обнаруживается выраженный кровоток в воротах о Васкуляризация ворот может быть выражена в значительной степени, сосуды доходят до периферических отделов лимфоузла (начинаются в воротах и достигают периферии)
о Необходимо дифференцировать с периферической васкуляризацией в злокачественных и лимфоматозных лимфоузлах; для опухоли характерна периферическая неоваскуляризация

3. КТ при реактивной лимфаденопатии:
• КТ без КУ:
о Лимфоузлы с четкими границами, однородной структуры, изо- или гиподенсные по сравнению с мышцами
о Реакция жировой клетчатки вблизи лимфоузла часто связана с острым инфекционным поражением
• КТ с КУ:
о Вариабельное равномерное накопление контраста (минимальное-легкое)
о Характерное линейное контрастирование лимфоузла
о Часто обнаруживается сопутствующая гиперплазия лимфоидной ткани глотки (кольца Вальдейера)

4. МРТ при реактивной лимфаденопатии:
• Т1ВИ:
о Однородный сигнал низкой-промежуточной интенсивности
• Т2ВИ:
о Однородный сигнал промежуточной-высокой интенсивности
о Кистозные изменения характерны для нагноения или некроза опухоли
• DWI:
о Значения ADC выше в доброкачественных лимфоузлах по сравнению с неопластическими
• Т1 ВИ С+:
о Вариабельное контрастирование, обычно легкое и неравномерное
о Линейное накопление контраста в центре-признак доброкачественности
о Может обнаруживаться увеличение миндалин (кольца Вальдейера)

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Возможно легкое накопление ФДГ:
- Выраженное накопление вероятнее для гранулематоза или опухоли

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Серошкальное УЗИ и допплерография идеальны для первичной оценки увеличенного лимфоузла; позволяют с легкостью обнаружить реактивные изменения:
- Быстрота, отсутствие ионизирующего излучения, не требуется контрастирование или седация; идеальный метод для детей, т.к. реактивная лимфаденопатия у них является частой клинической дилеммой
- Отличайте реактивную лимфаденопатию от гнойного лимфаденита, целлюлит от абсцесса
о Ограничения УЗИ при исследовании шейных лимфоузлов:
- Невозможно оценить заглоточные и верхние медиастинальные лимфоузлы
- Передние шейные лимфоузлы могут быть затенены/неразличимы из-за артефактов от колец трахеи и газа в ее просвете
- МРТ и КТ позволяют преодолеть эти ограничения

УЗИ при реактивной лимфаденопатии
(Слева) УЗИ:визуализируется увеличенный солидный гипоэхогенный узел. Отсутствие ворот, гипертрофия коркового вещества, ретикулярная эхоструктура - подозрительные признаки лимфомы. Этот увеличенный лимфоузел сохранялся на протяжении более чем трех лет.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется кровоток в воротах и на периферии, характерный для лимфомы. Была выполнена биопсия, подтвердилась хроническая реактивная лимфаденопатия, имитирующая лимфому на серошкальном УЗИ и при допплерографии. Хроническое течение и локализация (поднижнечелюстные, верхние шейные лимфоузлы)-ключевые признаки хронической реактивной лимфаденопатии.

в) Дифференциальная диагностика реактивной лимфаденопатии:

1. Метастатическая лимфаденопатия:
• Увеличенные округлые гипоэхогенные лимфоузлы
• Обычно солидные, возможны кистозно-некротические изменения (плоскоклеточный рак, папиллярный рак щитовидной железы)
• Отсутствие эхогенных ворот

2. Туберкулезная лимфаденопатия:
• Округлые гипоэхогенные лимфоузлы с некротическими изменениями
• Конгломераты слившихся лимфоузлов, отсутствие нормальных мягких тканей между ними
• Отек мягких тканей, + целлюлит, ± абсцесс
• Цветовая допплерография: смещение сосудов в воротах лимфоузла/отсутствие васкуляризации

3. Метастатическая лимфаденопатия при папиллярном раке щитовидной железы:
• Низкая эхогенность (характерный признак), ± некроз лимфоузла
• Точечные кальцинаты (псаммоматозные тельца)
• Цветовая допплерография: высокая хаотическая периферическая васкуляризация, вариабельная внутрисосудистая резистентность

4. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Множественное поражение лимфоузлов ± увеличение лимфоузлов по всему телу
• Солидные гипоэхогенные лимфоузлы округлой формы с псевдокистозной/ретикулярной эхоструктурой
• Выраженный кровоток в воротах и на периферии: о В воротах > на периферии

г) Патология. Общая характеристика:
• Увеличенный лимфоузел (неспецифическая или специфическая реакция на неинфекционные/инфекционные агенты)
• У большинства детей в возрасте 2-12 лет наблюдается лимфаденопатия в том или ином периоде

УЗИ при реактивной лимфаденопатии
(Слева) УЗИ, продольная проекция и качественная компрессионная эластография: визуализируется реактивный лимфоузел в Цветовая шкала варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, твердая ткань) цвета. Мозаичная картина (сочетание фиолетового и зеленого цвета) аналогична окружающим тканям и свидетельствует об эластичности лимфоузла.
(Справа) УЗИ, продольная проекция и ЭГСВ: визуализируется реактивный лимфоузел га Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (130 кПа, жесткая ткань) цвета. Лимфоузел выглядит синим с низким средним и максимальным значением ЭГСВ (10,1 и 18,9 кПа).

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Твердые, легко смещаемые лимфоузлы в подкожной клетчатке, иногда с признаками флюктуации
о Другие признаки/симптомы:
- Лимфоузлы при бактериальном лимфадените и болезни кошачьей царапины обычно болезненные
- При нетуберкулезном микобактериальном (НТМ) поражении лимфоузлы обычно безболезненны
• Клинический профиль:
о Чаще всего увеличенные лимфоузлы выявляются у детей с фарингитом или системной вирусной инфекцией
о Увеличение лимфоузлов у детей и подростков
о У пациентов с известной первичной опухолью могут обнаруживаться лимфоузлы пограничного размера только с реактивными изменениями

2. Демография:
• Возраст:
о Любой, чаще всего детский:
- У новорожденных шейные лимфоузлы не пальпируются
о Дети: микроорганизмы, наиболее типичные для определенного возраста:
- До года: золотистый стафилококк, стрептококк группы В
- 1-5 лет: золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк группы А, атипичные микобактерии
- 5-15 лет: анаэробные бактерии, возбудители токсоплаз-моза, туберкулеза, бартонелла (болезнь кошачьей царапины)
• Этническая принадлежность:
о Mycobacterium tuberculosis часто встречается в развивающихся странах
• Эпидемиология:
о Частая клиническая проблема в детской возрастной группе:
- Лимфоузлы у детей нечасто исследуются при помощи методов визуализации
- У большинства детей в возрасте 2-12 лет обнаруживается лимфаденопатия в том или ином периоде
- В большинстве случаев причиной лимфаденопатии является инфекция, хотя микроорганизм может быть не идентифицирован
о Реже обнаруживается у взрослых людей:
- Самые важные пункты в дифференциальном ряду - злокачественная опухоль и ВИЧ-инфекция

3. Лечение реактивной лимфаденопатии:
• Аспирация или биопсия лимфоузла требуются при:
о Невосприимчивости к антибиотикам
о Быстром увеличении лимфоузла в размерах
о Сопутствующей системной лимфаденопатии или необъяснимой лихорадке и потере веса
о Подозрительные признаки злокачественности:
- Твердые/слившиеся лимфоузлы
- Надключичные или задние шейные
• Если при игольной аспирации обнаруживаются неспецифические реактивные изменения, требуется клиническое наблюдение на протяжении 3-6 месяцев
• При стойкой лимфаденопатии необходима повторная игольная аспирация/биопсия для иофючения лимфомы, метастазов, туберкулеза

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Овальные лимфоузлы, вероятно, являются доброкачественными и реактивными
• Сохранность внутренней архитектуры и васкуляризации ворот характерна для реактивно измененного лимфоузла
• Воспаление прилежащих тканей - признак бактериальной инфекции
• Всегда предполагайте метастазы, неходжкинскую лимфому (НХЛ), и ВИЧ во «взрослой» возрастной группе
• Наиболее подозрительная локализация:
о Заушные лимфоузлы у ребенка > 2 лет клинически значимы
о Надключичные лимфоузлы являются опухолевыми в 60% случаев, первичная опухоль находится ниже уровня ключиц
о Задние шейные лимфоузлы вовлекаются при НХЛ, раке кожи, носоглотки

ж) Список использованной литературы:
1. Ying М et al: Review of ultrasonography of malignant neck nodes: greyscale, Doppler, contrast enhancement and elastography. Cancer Imaging. 13(4):658-69, 2014
2. Khanna Retal: Usefulness of ultrasonography for the evaluation of cervical lymphadenopathy. World J Surg Oncol. 9:29, 2011
3. Chan JM et al: Ultrasonography of abnormal neck lymph nodes. Ultrasound Q. 23(1):47-54, 2007
4. Ahuja AT et al: Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR Am J Roentgenol. 184(51:1691-9, 2005
5. Ahuja Aet al: Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol. 58(5):359-66, 2003

- Также рекомендуем "УЗ-признаки гнойного лимфаденита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 7.3.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.