2. Определение:
• ТЯВ: хронический тромбоз внутренней яремной вены (ВЯВ) (> 10 дней после острого эпизода): сохранение тромба в просвете после стихания воспалительных изменений
• Тромбофлебит яремной вены: острый или подострый тромбоз ВЯВ с сопутствующим воспалением окружающих тканей (миозит и фасцит)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тромб в просвете ВЯВ с сопутствующими воспалительными изменениями мягких тканей (тромбофлебит) или без таковых (тромбоз)
• Размер:
о В хронической фазе ВЯВ может быть меньше, чем в норме; в острой или подострой фазе возможно ее увеличение
• Морфология:
о Овоидный или округлый дефект наполнения в ВЯВ
(Слева) Цветовая допплерография, продольная проекция: визуализируется крупный протяженный тромб в ВЯВ. Обратите внимание на отсутствие цветового сигнала в просвете вены и в тромбе, что позволяет предположить его (тромба) неопухолевый характер. Обратите внимание на OCA.
(Справа) Допплерография, поперечная проекция: определяется интенсивный кровоток в опухолевом тромбе ВЯВ. Обратите внимание на прилежащий вторично измененный лимфоузел и OCA. Современная допплерография позволяет идентифицировать очень небольшие сосуды в опухолевом тромбе.
2. УЗИ при тромбозе яремной вены:
• Техника:
о Пациент находится лежа на спине, шея слегка разогнута и повернута в противоположную сторону
о Сканирование выполняется в продольной и поперечной плоскости
о Минимализируйте давление датчиком, чтобы избежать коллапса ВЯВ
о Нижний отдел ВЯВ, медиальный отдел подключичной вены, и область их слияния (брахиоцефальная вена) доступны для оценки на УЗИ в корональной плоскости в области надключичной ямки
• Правая ВЯВ в норме больше, чем левая, из-за преобладающего правостороннего оттока крови от головного мозга
• В норме в дистальных отделах ВЯВ может обнаруживаться клапан
• Фаза острого тромбофлебита:
о Отсутствие фасциальных пластинок между ВЯВ и окружающими мягкими тканями + целлюлит
о Эхогенный внутрипросветный тромб, растягивающий ВЯВ, не поддающуюся сдавлению
о В острой фазе тромб может быть анэхогенным; его сложно отличить от движущейся крови; невозможность сдавления и отсутствие цветового сигнала при допплерографии могут быть единственными признаками
о При маневре Вальсальвы тромб также может становиться более заметным
о При спектральной допплерографии пульсация вены и дыхательная фазовость отсутствуют
о В эхогенном венозном тромбе кровоток не определяется
о Опухолевая инфильтрация ВЯВ (чаще всего в случае анапластического или фолликулярного рака) приводит к формированию опухолевого тромба с ↑ васкуляризацией при допплерографии
• Хроническая фаза:
о Могут обнаруживаться коллатеральные вены
о Другие признаки хронизации-зона ликвификации в центре или неоднородная структура тромба
о Тромб чаще всего хорошо организованный и эхогенный
о Тромб может быть сложно дифференцировать с эхогенной периваскулярной жировой тканью
• Отсутствие фазовости в яремной и подключичной венах позволяет предположить наличие неокклюзивного тромба в венах, находящихся центральнее
• Преимущество УЗИ: неинвазивный метод для быстрой диагностики и контроля во время лечения:
о Опухолевый тромб в ВЯВ во многих случаях сочетается с метастатическим поражением легких, обусловленных попаданием в кровоток опухолевых клеток; таким образом, целью динамического наблюдения становится писк метастазов в легких
• Ограничения УЗИ: невозможность визуализации ВЯВ краниаль-нее нижней челюсти; отсутствие однородного эхогенного сигнала в «свежем» тромбе
• Часто причиной ложноположительных результатов становится медленный венозный кровоток, приводящий к появлению эхогенного сигнала в ВЯВ, который можно спутать с тромбом; чтобы избежать этого, важно оценивать изменения в ортогональных плоскостях (возможность сдавления вены и сигнал при допплерографии)
2. Радиография:
• Рентгенография:
о Центральный венозный катетер в области шеи увеличивает рискТЯВ
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется однородное эхогенное содержимое в ВЯВ, имитирующее солидный узел. Медленный кровоток в ВЯВ может обнаруживаться при сердечной недостаточности. На УЗИ в режиме реального времени в этом «псевдотромбе» выявлено движение «туда и обратно».
(Справа) УЗИ, продольная проекция определяется расслоение дебриса в задних отделах ВЯВ. Проходимость сосуда затем была подтверждена. Сосуд поддается сдавлению, при допплерографии обнаруживается сигнал потока, характер кровотока изменяется при изменении положения тела. Этот «тромб» исчезает, когда пациент поднимается в сидячее положение.
3. КТ при тромбозе яремной вены:
• КТ без КУ:
о Гиперденсный тромб в острой фазе
• КТ с КУ:
о Острый и подострый тромбофлебит ВЯВ (<10 дней):
- Неконтрастирующийся дефект наполнения низкой плотности в центре расширенной ВЯВ
- Тромб в острой фазе является гиперденсным и может не обнаруживаться на КТ с КУ
- Вокруг тромбированной ВЯВ не видны мягкотканные пластинки вследствие воспалительной реакции
- Периферическое контрастирование стенки сосуда (vasa vasorum)
- Отек тканей заглоточного пространства (вторичный признак)
о Хронический тромбоз ВЯВ (> 10 дней):
- Вытянутый тромб с четкими границами, заполняющий ВЯВ, без воспаления соседних тканей
- Тубулярное/линейное контрастирование выраженных коллатеральных вен, несущих кровь в обход тромбированной ВЯВ
• КТА:
о Дефект наполнения в яремной вене
о В хронической фазе могут наблюдаться крупные венозные коллатерали
4. МРТ при тромбозе яремной вены:
• Т1 ВИ:
о Интенсивность сигнала в тромбе ВЯВ зависит от его состава (возраста)
о На последовательностях с жироподавлением тромб в острой фазе выглядит изоинтенсивным
- В подострой фазе в тромбе часто наблюдается гиперинтенсивный сигнал (метгемоглобин)
• Т2 ВИ:
о В острой фазе (несколько часов от острого эпизода) в просвете ВЯВ наблюдается гиперинтенсивный сигнал
о В подострой фазе тромб ВЯВ гипоинтенсивный
• T2*GRE:
о Внутрипрсветный тромб может приводить к артефактам восприимчивости («засветке») с сигналом низкой интенсивности, выглядящим больше, чем ВЯВ
• Т1 ВИ С+:
о Острый и подострый тромбофлебит ВЯВ:
- Гипоинтенсивный тромб, заполняющий расширенную ВЯВ
- Контрастирование стенки ВЯВ ± соседних мягких тканей
о Хронический ТЯВ:
- Дефект наполнения в ВЯВ (размер вены не изменен)
- В случае частичной реканализации край тромба в ВЯВ может быть очерчен контрастом
- Венозные коллатерали вокруг тромбированной ВЯВ обладают сигналом низкой интенсивности или контрастируются в зависимости от скорости кровотока
• МРВ:
о Острый и подострый тромбофлебит яремной вены: тромб в ВЯВ отсутствует
о Хронический ТЯВ:
- Тромбированная ВЯВ не визуализируется или выглядит тонкой и извитой (при частичной реканализации)
- Длительно существующие венозные коллатерали могут быть выражены в значительной степени
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в правой ВЯВ визуализируется эхогенный очаг. Обратите внимание на ОСА. На первый взгляд можно предположить тромб в ВЯВ.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируется трубчатая структура, сопоставимая с постоянным катетером в ВЯВ. Эту структуру не следует путать с внутрипросветным тромбом или лоскутом интимы в случае расслоения сонной артерии.
1. Медленный или турбулентный кровоток в ВЯВ (псевдотромбоз):
• Вена полностью поддается сдавлению, при допплерографии обнаруживается потоковый сигнал; медленный кровоток обнаруживается при серошкальной сонографии в виде движения эхогенного содержимого с формированием слоя в нижних отделах
3. Метастатическая лимфаденопатия при плоскоклеточном раке:
• Множественные очаговые некротические и не некротические образования вдоль ВЯВ у пациента с известным плоскоклеточным раком головы и шеи
4. Абсцесс шеи:
• Локальное скопление жидкости с толстыми стенками, дебрисом, ± воспалительными изменениями соседних тканей
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез ТЯВ: три механизма тромбоза:
- Повреждение эндотелия постоянным катетером или вследствие инфицирования, нарушения кровотока, гиперкоагуляции
- Венозный стаз вследствие сдавления ВЯВ в области шеи (лимфоузлами) или в средостении (синдром верхней полой вены)
- Мигрирующий тромбофлебит ВЯВ (синдром Труссо), связанный со злокачественной опухолью (поджелудочной железы, легкого, яичника):
Повышенный уровень фактора VIII и ускоренное формирование тромбобластина приводят к гиперкоагуляции
2. Микроскопия:
• ТЯВ отличается от интрапаренхиматозной гематомы:
о ТЯВ: формирование слоев в тромбе:
- Отсутствие отложений гемосидерина
- Задержка естественного процесса распада крови (особенно формирования метгемоглобина)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острый или подострый тромбофлебит (<10 дней):
- Отек, горячее и болезненное образование шеи, лихорадка
- Часто клинически может приниматься за абсцесс шеи
о Хронический ТЯВ:
- Болезненный пальпируемый тяж в периферических отделах шеи
- Часто ошибочно принимается за метастатическую лимфаденопатию
о Вероятный анамнез:
- Возможно спонтанное появление клинической картины
- Предыдущая операция на шее, травма, катетеризация центральной вены, наркомания, гиперкоагуляция, злокачественная опухоль
2. Демография:
• Возраст:
о Пациенты старшего возраста с плохим здоровьем
3. Течение и прогноз:
• Тромбофлебит ВЯВ уступает место тромбозу через 7-14 дней со спадением отека мягких тканей
• Прогноз зависит от причины тромбоза ВЯВ
• Тромбоз ВЯВ обычно разрешается самостоятельно:
о Формируются венозные коллатерали в обход тромбированного сегмента
4. Лечение:
• Агрессивная внутривенная антибиотикотерапия для подавления любой причинной инфекции
• Антикоагулянтная терапия только в тяжелых случаях:
о Значимая тромбоэмболия легочных артерий наблюдается редко
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Не путайте острый и подострый тромбофлебит ВЯВ с инфекционным процессом и хронический тромбофлебит ВЯВ с опухолью или лимфаденопатией
ж) Список использованной литературы:
1. Ekstrom JC et al: Point-of-care ultrasound identification of internal jugular vein thrombosis in newly diagnosed lymphoma. Pediatr Emerg Care. 33(12):800-802, 2017
2. Tannenbaum LI et al: Thrombosis of the internal jugular vein. Intern Emerg Med. 11 (3):487-8, 2016
3. Goel Set al: Unexpected detection of internal jugular vein thrombus during ultrasound-guided central venous cannulation. J Cardiothorac Vase Anesth. 25(5):e36-7, 2011
4. Bhatnagar P et al: Ultrasound scan in the emergency department revealed rare but potentially dangerous internal jugular vein thrombosis. Emerg Med J. 27(2): 124, 2010
5. Chen MH et al: Prolonged facial edema is an indicator of poor prognosis in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Support Care Cancer. 18(10):1313-9, 2010
6. Felstead AM et al: Thrombosis of the internal jugular vein: a rare but important operative finding. Br J Oral Maxillofac Surg. 48(3): 195-6, 2010
7. Iwata N et al: Lemierre syndrome: a Japanese patient returning from Thailand. J Infect Chemother. 16(3):213-5, 2010
8. Binnebosel M et al: Internal jugular vein thrombosis presenting as a painful neck mass due to a spontaneous dislocated subclavian port catheter as longterm complication: a case report. Cases J. 2:7991, 2009
9. Chlumsky J et al: Spontaneous jugular vein thrombosis. Acta Cardiol. 64(5):689-91, 2009
10. Deganello A et al: Necrotizing fasciitis of the neck associated with Lemierre syndrome. Acta Otorhinolaryngol Ital. 29(3):160-3, 2009
