1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Доброкачественные образования с кистозными/синусоидальными пространствами и ↑ кровотоком при допплерографии
о Наличие расширенных сосудистых каналов с выраженным кровотоком позволяет точно установить диагноз артериовенозной фистулы (АВФ)
• Локализация:
о Возможно поражение обеих (поверхностной и глубокой) долей околоушной железы
• Размер:
о Варьирует, обычно 2-3 см
(Слева) Артериография левой наружной сонной артерии, боковая проекция: визуализируется псевдоаневризма дистальных отделов задней ушной артерии.
(Справа) На рентгенограмме этой же области в косой проекции визуализируется псевдоаневризма. Маленькая извитая левая задняя ушная артерия была затем успешно эмболизирована микроспиралью проксимальнее области микроаневризмы без осложнений.
(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: визуализируются занижнече-люстная вена, наружная сонная артерия, артериовенозная мальформация (АВФ) в поверхностной доле левой околоушной железы.
(Справа) Энергетическая допплерография, аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируются за-нижнечелюстная вена наружная сонная артерия, и АВФ, кровоснабжаемая ветвями наружной сонной артерии, и дренируемая занижнечелюстной веной в наружную яремную вену.
(Слева) Пульсовая допплерография, аксиальная проекция: у этого же пациента определяется смешанный артериально-венозный сигнал в АВФ. Такой смешанный кровоток свидетельствует о патологическом сообщении артериальной и венозной системы.
(Справа) МРТ (Т1 ВИ), аксиальная проекция левой околоушной железы: визуализируется АВФ в виде участка выпадения сигнала. На УЗИ высокого разрешения и МРТ расширенные сосудистые каналы и с наличием выраженного кровотока позволяют точно установить диагноз АВФ.
2. УЗИ при заболеваниях сосудов околоушной железы:
• Псевдоаневризма:
о Округлое неоднородное гипоэхогенное образование с четкими границами
о С кальцинатами в стенке и кистозными пространствами
о Кровоток/движение мелких однородных эхогенных включений в кистозных пространствах может обнаруживаться при серошкальном УЗИ
о Цветовой сигнал при допплерографии в кистозных пространствах; может обнаруживаться питающая артерия, несущая кровь в кистозные пространства
• АВФ:
о Кистозное образование с четкими границами и перегородками в структуре
о Множественные широкие извитые сосудистые каналы вблизи кистозного образования
о Серошкальная сонография: может обнаруживаться кровоток/движение мелких равномерных эхогенных включений в кистозных пространствах
о Выраженный кровоток в образовании при энергетической допплерографии с наличием центрального питающего сосуда и расширенной дренирующей вены
3. МРТ при заболеваниях сосудов околоушной железы:
• Псевдоаневризма:
о Хорошо отграниченное образование с четким контуром
о Изо- (Т1 ВИ), гипер- (Т2 ВИ) интенсивный сигнал
о Интенсивное накопление контраста на основе гадолиния
• АВФ:
о Множественные извитые участки выпадения сигнала
о МР-ангиография (МРА): объемное образование, кровоснабжающееся ветвями наружной сонной артерии, отток крови от которого осуществляется преимущественно через наружную яремную вену
4. Ангиография:
• Псевдоаневризма:
о Мешковидный выбухающий участок артерии, заполняющийся контрастом, со слегка неровными краями
• АВФ:
о Крупный питающий артериальный сосуд, отходящий от наружной сонной артерии, и расширенные дренирующие вены
о После эмболизации АВФ могут появляться новые АВФ меньшего размера с прогрессирующим повышением кровотока
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ высокого разрешения и МРТ (позволяют точно установить диагноз)
о Множественность, распространенность, поражение соседних структур лучше оценивается на МРТ
• Выбор протокола:
о Всегда исследуйте кистозные/извитые пространства в объемных образованиях слюнных желез при помощи допплерографии, т.к. сосудистые поражения могут имитировать опухоли слюнных желез
о Традиционная ангиография используется для планирования окончательного хирургического или эндоваскулярного лечения
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в области вершины поверхностной доли околоушной железы визуализируется гипоэхогенное неоднородное образование. Обратите внимание на крупные синусоидальные пространства в структуре. В этих пространствах видны эхогенные включения, смещающиеся «туда и обратно».
(Справа) MPT (Т2 FS), аксиальная проекция: в околоушной железе отчетливо визуализируется венозная мальформация (вм).
(Слева) Фотография:большая паротидная ВМ, проявляющаяся безболезненным отеком правой околоушной железы. Кожа над ней выглядит обычной, цвет ее не изменен. Пульсация или дрожь при пальпации отсутствуют.
(Справа) МРТ (Т1 ВИ С+ FS) корональная проекция: у этот же пациента визуализируется венозная мальформация правой околоушной железы, интенсивно накапливающая контраст, с флеболитом внутри.
(Слева) MPT (Т2 ВИ), аксиальная проекция: у младенца визуализируется солидное однородное гиперинтенсивное образование полностью замещающее правую околоушную железу. Кожа над образованием имеет синеватый цвет. Наиболее типичный диагноз в этом случае-врожденная младенческая гемангиома.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется выраженное повышение васкуляризации в образовании околоушной железы, выглядящей диффузно гипоэхогенной при серошкальной соно графии.
1. Опухоль Уортина:
• Гипоэхогенная опухоль в области вершины поверхностной доли околоушной желез с четкими границами и без кальцинатов в структуре
• Кистозная, с перегородками и толстыми стенками, ± задним усилением
• Множественная, одно- или двухсторонняя (20%)
• Цветовая допплерография: выраженная васкуляризация, преимущественно в области ворот и перегородок (сосуды могут пульсировать), но не в кистозных пространствах
2. Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения:
• Кистозные очаги с сетью тонких перегородок, кровоснабжзющиеся сосудистыми ножками; в 40% наблюдаются муральные узлы
3. Венозная мальформация:
• Медленно движущийся в расширенных сосудистых каналах дебрис (в прямом и обратном направлении) на УЗИ в реальном времени-признак наличия кровотока
• Флеболиты обнаруживаются практически в 60% случаев
• Цветовая допплерография: медленный кровоток в венозных синусоидальных пространствах
4. Младенческая гемангиома:
• Должна быть включена в дифференциально-диагностический ряд у детей
• Выраженные гипоэхогенные сосудистые каналы, «загорающиеся» при цветовой допплерографии; отсутствие флеболитов
• Анамнез: быстрый рост опухоли в первом году жизни, затем регресс
г) Патология. Общая характеристика:
• Сосудистые поражения редко обнаруживаются в околоушной железе
• Аневризмы наружной сонной артерии и ее ветвей встречаются редко и составляют 0,4-4% всех аневризм
• Небольшое количество аневризм (травматической или грибковой природы) наружной сонной артерии и поверхностной височной артерии проявляются отеком околоушной железы
• Идиопатические интрапаротидные аневризмы возникают в отсутствие травмы, оперативного лечения, или инфекционного поражения в анамнезе
• В большинстве описанных случаев АВФ возникали спонтанно (без предшествующей травмы или операции)
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Псевдоаневризма и АВФ - редкие сосудистые поражения околоушной железы, которые нужно включать в дифференциально-диагностический ряд при обнаружении любого паротидного объемного образования с кистозным компонентом
е) Список использованной литературы:
1. Bialek EJ et al: US of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls. Radiographics. 26(3):745-63, 2006