1. Аббревиатуры:
• Расслоение сонной артерии (РСА)
• Расслоение общей сонной артерии (РОСА)
• Расслоение внутренней сонной артерии (РВСА)
2. Определение:
• РСА: разрыв стенки сонной артерии, обусловливающий выход крови между слоями стенки и их разделение
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Патогномоничные признаки диссекции: лоскут интимы или двойной просвет (наблюдаются в <10%)
о Аневризматическое расширение обнаруживается в 30%, преимущественно в дистальном субкраниальном сегменте внутренней сонной артерии (ВСА)
о Окклюзия ВСА в виде «пламени» (острая фаза) о Равномерное коническое сужение просвета ВСА
• Локализация:
о РВСА обычно начинается в ВСА на 2-3 см дистальнее луковицы с вариабельным вовлечением дистальных отделов ВСА
о РСА часто начинается в области дуги аорты и обычно распространяется лишь на область бифуркации ОСА, но может достигать ВСА
(Слева) Цветовая допплерография, аксиальная проекция: определяется распространение расслоения в наружную и внутреннюю сонные артерии с ретроградным диастолическим кровотоком в ложном просвете.
(Слева) Цветовая допплерография, продольная проекция: определяется РОСА с турбулентным кровотоком в ложном просвете. Обратите внимание на толстый эхогенный лоскут и истинный просвет.
2. УЗИ при расслоении сонной артерии в области шеи:
• Техника:
о Пациент находится лежа на спине со слегка разогнутой шеей; голова несколько развернута от исследуемой области
о Необходимо использовать линейный высокочастотный датчик 5-12 МГц для серошкального УЗИ и 3-7 МГц для допплерографии
о Шейные сегменты сонных артерий исследуются при помощи серошкального УЗИ, цветовой допплерографии в аксиальной и продольной плоскостях, спектральной допплерографии в продольной плоскости
о Области интереса: обе общие сонные артерии (ОСА) от места их отхождения в области бифуркации, обе ВСА и наружные сонные артерии (НСА) как можно краниальнее
о Отличия экстракраниальных ВСА и НСА:
- Экстракраниальная ВСА не отдает ветвей, в то время как первая ветвь НСА (верхняя щитовидная артерия) легко идентифицируется на УЗИ
- ВСА проходит снаружи или сзади и снаружи от НСА в 90% случаев
- ВСА имеет больший диаметр, чем НСА
- Волна в ВСА при допплерографии характеризуется низкой резистентностью в выраженным диастолическим компонентом, в то время как в НСА-высокой резистентностью с минимальным диастолическим компонентом или без такового
- Постукивание в области поверхностной височной артерии провоцирует выраженное нарушение волны в НСА при допплерографии
• Двойной просвет сонной артерии с тонкой или толстой перегородкой (отслоившаяся часть стенки) ± формирование тромба; может обнаруживаться локальное расширение артерии
• Тонкие перегородки (отслоившаяся от стенки интима) могут свободно смещаться в просвете артерии
• Ложный просвет при РОСА может заканчиваться слепо, быть тромбированным или проходимым, в то время как ложный просвет при РВСА практически всегда тромбирован
• Ровное коническое сужение просвета является типичным УЗ-признаком РВСА; часто наблюдается у молодых пациентов без различимых атеросклеротических бляшек
• Турбулентный кровоток, обусловленный биением лоскута интимы
• Лоскут может быть скрыт блюминг-артефактом при цветовой допплерографии и лучше визуализируется на серошкальном УЗИ
• В ложном просвете часто обнаруживается низкая пиковая скорость кровотока и реверсивный диастолический кровоток
• РВСА в краниальных отделах, недоступных УЗИ, может проявляться лишь повышением резистентности кровотока при допплерографии и снижением скорости кровотока вследствие дистальной обструкции:
о Волны высокой резистентности при спектральной допплерографии характеризуются быстрым систолическим подъемом, возможным реверсивным кровотоком в ранней диастолической фазе, и минимальным прямым кровотоком во время диастолы или его отсутствием
о В норме ОСА и ВСА характеризуются волнами низкой резистентности с медленным приростом скорости кровотока во время систолы, постепенным снижением во время диастолы, и продолженным прямым током крови во время всего сердечного цикла
о Нужно отметить, что расширение луковицы ВСА с нарушением ламинарного тока крови в ОСА приводит к реверсивному кровотоку в луковице ВСА
• «Слаш»-феномен систолического кровотока в прямом и обратном направлении проксимальнее зоны диссекции - высокоспецифичный, но не патогномоничный признак
• УЗИ применяется для динамического обследования пациентов с диссекцией сонных артерий с целью оценки ответа на антикоагуляционную терапию:
о УЗ-контроль у пациентов с РВСА после антикоагулянтной терапии позволяет обнаружить реканализацию в (вплоть до) 70% случаев
3. КТ при расслоении сонной артерии в области шеи:
• КТ с КУ:
о Сужение просвета расслоившейся артерии ± аневризматическая дилятация
о Может обнаруживаться отслоенный лоскут ± удвоение просвета
• КТА:
о Сужение просвета артерии ± аневризматическая дилятация
о Может обнаруживаться интрамуральный тромб в виде гиподенсного полумесца
о Отслоенный лоскут ± удвоение просвета
4. МРТ при расслоении сонной артерии в области шеи:
• Т1 ВИ FS:
о Внутриопухолевая гематома (гиперинтенсивное включение в виде полумесяца, обращенного к просвету артерии)
• Т2 ВИ:
о Аневризматическая форма: тромб с чередующимися слоями метгемоглобина и гемосидерина
• МРА:
о Коническое сужение просвета сосуда ± аневризматическая дилятация расслоенной сонной артерии
5. Ангиография при расслоении сонной артерии в области шеи:
• Патогномоничные признаки: лоскут интимы и двойной просвет (истинный и ложный)
• Стеноз сонной артерии, медленный кровоток
• Резкое восстановление просвета
• Расслаивающая аневризма или псевдоаневризма
• Коническое сужение просвета в виде «языка пламени» обычно наблюдается в острой фазе
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ - быстрый и неинвазивный метод первичной диагностики
о КТА и МРА более эффективные методы визуализации внутри- и внепросветного компонента при расслоении стенки артерии
о Ангиография остается стандартом при РСА
• Выбор протокола:
о Цели УЗИ при РСА:
- Оцените распространенность диссекции, насколько это возможно
- Оцените проходимость сосуда, направление диссекции, характеристики кровотока в истинном и ложном просвете
- Укажите, проходимы ли НСА и ВСА
- В любом случае оцените степень стеноза
(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: определяется расслоение ОСА. Обратите внимание на эхогенный лоскут интимы и внутреннюю яремную вену.
(Справа) Цветовая допплерография, аксиальная проекция: определяется ретроградный диастолический кровоток в проходимом ложном просвете.
в) Дифференциальная диагностика расслоения сонной артерии в области шеи:
1. Фибромускулярная дисплазия сонной артерии:
• Симптоматика: транзиторная ишемическая атака (ТИА) у молодой женщины
• Визуализация: «нитка бус» и протяженный стеноз:
о Может наблюдаться сопутствующее РВСА
2. Травматическая псевдоаневризма ВСА:
• Симптомы: недавняя травма в анамнезе
• Визуализация: расслаивающая аневризма может быть неотличима от травматической псевдоаневризмы
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Расслоение обычно начинается с разрыва интимы и попадания крови в стенку артерии — интрамуральная гематома (ложный просвет)
о На фоне тяжелой травмы, ятрогенного повреждения, или ослабления стенки сосуда (артериопатия, такая как фибромускулярная дисплазия; генетические нарушения)
о Ложный просвет может оканчиваться слепо или переходить в истинный просвет дистальнее
о РВСА может возникать спонтанно
• ВСА чаще всего расслаивается среди всех артерий шеи:
о Экстракраниальная ВСА более подвержена расслоению, чем интракраниальная
(Слева) Допплерография, аксиальная проекция: у пациента с расслоением ОСА визуализи руется тромбированный ложный просвет, сужающий истинный просвет, остающийся проходимым. В истинном просвете определяется потоковый сигнал.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция: в этой же области визуализируется тромбированный ложный просвет, в котором отсутствует контрасту пациента с расслоением левой ОСА. Истинный просвет, заполненный контрастом, сужен.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в лице, челюсти, голове, шее на стороне поражения
о Окулосимпатический паралич (миоз и птоз, симптом Горнера)
о Признаки ишемии (ТИА головного мозга или сетчатки, или инсульт)
о Шумы (40%)
• Другие признаки/симптомы:
о Паралич в зоне иннервации нижних черепно-мозговых нервов (особенно ЧМН X)
о Пульсирующий тиннитус
о Причины: переразгибание или ротация шеи (при занятиях йогой, тяжелых нагрузках, кашле, рвоте, чихании, реанимационных мероприятиях, вмешательствах на шее)
о Врожденный синдром Горнера
• Клинический профиль:
о Боль в голове и шее, синдром Горнера, ТИА или инсульт, триада (33%)
2. Демография:
• Возраст:
о 30—55 лет
о Средний: 40 лет
• Эпидемиология:
о Годовая заболеваемость: 2,5-3 на 100 тысяч человек
о Расслоение экстра- » интракраниальной ВСА или РОСА
о В 20% РОСА двухстороннее или с вовлечением позвоночной артерии
3. Течение и прогноз:
• В 90% случаев стеноз разрешается
• В 70% случаев окклюзии возникает реканализация
• 33% аневризм уменьшаются в размерах
• Риск рецидива расслоения: 2% (в первый месяц), затем 1 % в год (обычно в другом сосуде)
• ↑ риск инсульта вследствие тромбоэмболии
• Гибель в результате РВСА <5%
• Тяжелые неврологические осложнения чаще возникают при травматической, чем атравматической диссекции
4. Лечение:
• Антитромботическая и антигипертензивная медикаментозная терапия
• Внутривенное введение гепарина и пероральный прием варфарина (кумадина) за исключением случаев, когда антикоагулянты противопоказаны (при геморрагическом инсульте)
• Антитромбоцитарная терапия у бессимптомных пациентов со стабильной лучевой картиной в течение шести месяцев
• Эндоваскулярное стентирование (редко)
• Хирургическое лечение (редко):
о При неэффективности медикаментозной и эндоваскулярной терапии
о Вставочная трансплантация
о Относительно высокая летальность и высокий процент нарушений здоровья
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• РСА может проявляться окклюзией просвета, стенозом, или аневризматической дилятацией (псевдоаневризмой)
ж) Список использованной литературы:
1. Perez DJ: Spontaneous carotid artery dissection. JAAPA. 30(10):27-29, 2017
2. Deurdulian C et al: Beyond the bifurcation: there is more to cerebrovascular ultrasound than internal carotid artery stenosis! Ultrasound Q. 32(3):224-40, 2016
3. Mahmoud MZ et al: «То-and-fro» waveform in the diagnosis of arterial pseudoaneurysms. World J Radiol. 7(5):89-99, 2015
4. Mozayan M et al: Imaging of carotid artery dissection. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2(2), 2012
5. Baracchini Cet al: Neurosonographic monitoring of 105 spontaneous cervical artery dissections: a prospective study. Neurology. 75(21):1864-70, 2010
6. RundekT et al: Is frequent ultrasound monitoring of spontaneous cervical artery dissection clinically useful? Neurology. 75(21):1858-9, 2010
7. NebelsieckJ et al: Sensitivity of neurovascular ultrasound for the detection of spontaneous cervical artery dissection. J Clin Neurosci. 16(1):79-82, 2009
8. Ansari SA et al: Endovascular treatment of distal cervical and intracranial dissections with the neuroform stent. Neurosurgery. 62(3):636-46; discussion 636-46, 2008
9. Rodallec MH et al: Craniocervical arterial dissection: spectrum of imaging findings and differential diagnosis. Radiographics. 28(6):1711-28, 2008
10. Chandra A et al: Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries: the 10-year UCSD experience. Ann Vase Surg. 21 (2):178-85, 2007
