1. Аббревиатуры:
• Паралич голосовой складки (ПГС), паралич истинной голосовой складки (ПИГС), паралич в зоне иннервации возвратного гортанного нерва(ВГН)
2. Определение:
• Утрата подвижности истинной голосовой складки в результате дисфункции ипсилатерального блуждающего нерва (ЧМН X) или возвратного гортанного нерва
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Провисающая пораженная складка, расположенная параме-дианно
• Локализация:
о Основные изменения обнаруживаются в гортани
о Причинные поражения могут обнаруживаться в любой области от продолговатого мозга (ЧМН X) до возвратного гортанного нерва
(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: в левой доле щитовидной железы визуализируется неоднородная анапластическая карцинома с нечеткими контурами, инфильтрирующая левую пищеводно-желудочную борозду и угрожающая левому возвратному гортанному нерву. Обратите внимание на трахею, левую общую сонную артерию, сдавленную левую внутреннюю яремную вену, и вторично измененный шейный лимфоузел слева.
(Справа) Энергетическая допплерография, аксиальная проекция: определяется выраженный кровоток в опухоли. Обратите внимание на инфильтрацию левой трахеопищеводной борозды и локализацию ВГН.
2. УЗИ при параличе голосовой складки:
• Многие отделы гортани располагаются поверхностно и доступны для оценки при помощи УЗИ высокого разрешения
• Голосовые складки можно увидеть с помощью датчика 5 МГц:
о Для повышения детализации рекомендуется частота 7,5 МГц и выше
• Поперечное УЗИ по средней линии:
о Наиболее применимо для оценки движений голосовых складок
о Движения складок нужно сравнивать с обеих сторон
о Свободный край истинной складки находится под недостаточным углом отражения в этой плоскости
о Качество изображений, тем не менее, обычно достаточное для оценки подвижности складок, даже в случае выраженного обызвествления хрящей гортани
• УЗ-анатомия:
о Истинные голосовые складки выглядят эхогенными:
- Расположены вдоль свободного края гипоэхогенных голосовых мышц и покрывают их
о Ложные складки лежат над жировой клетчаткой в параглоттис:
- В некоторых случаях они вариабельно гиперэхогенны, видны на фоне преддверия гортани
• Визуализация черпаловидных хрящей также помогает в оценке симметричности
• Правило Симона (Semon):
о В результате неполного повреждения возвратного гортанного нерва прежде страдает абдукция, затем аддукция
о Обязательно оценивайте и абдукцию, и аддукцию
• Движения голосовых складок при спокойном дыхании:
о В норме на вдохе происходит абдукция голосовой складки, при выдохе - ее расслабление и смещение к средней линии
• Оценка собственной подвижности:
о В норме при фонации (произношении протяжного звука «и») наблюдается аддукция и вибрация голосовых складок
о После прекращения фонации складки возвращаются в обычное расслабленное положение
о Аддукцию складок можно оценить при маневре Вальсальвы
о Абдукцию складок можно оценить при глубоком вдохе
• Паралич задней перстнечерпаловидной мышцы:
о Передне-медиальный подвывих черпаловидного хряща и медиализация заднего края истинной голосовой складки
о Двухсторонний паралич этих мышц приводит к диспноэ из-за невозможности абдукции ГС
• При полном параличе пораженная складка располагается парамедианно
• Блуждающий нерв:
о Экстракраниально нисходит сзади и снаружи от внутренней сонной артерии (ВСА) в пределах сонного влагалища:
- Всегда обнаруживается на УЗИ
• ВГН во многих случаях не различим на УЗИ
• ПГС может возникать вследствие поражения блуждающего нерва или ВГН
• При обнаружении ПГС на УЗИ ищите новообразования шеи:
о Рак гортани, гортаноглотки, щитовидной железы
о Метастатическая лимфаденопатия
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ можно использовать для оценки подвижности ГС, когда ларингоскопия недоступна или плохо переносится пациентами
о УЗИ используется также для контроля инъекции в ГС
о В целом роль УЗИ в оценке патологических изменений ГС ограничена
3. КТ при параличе голосовой складки:
• КТ с КУ:
о Парамедианное положение пораженной истинной голосовой складки с вспомогательными находками на стороне поражения:
- Расширение желудочка гортани = симптом паруса
- Передне-медиальная ротация черпаловидного хряща
- Медиальное смещение и утолщение черпалонадгортанной складки
- Расширение грушевидного синуса
- Атрофия перстнечерпаловидной мышцы
о При локализации объемного образования по ходу ЧМН X от мозгового ствола до яремного отверстия:
- Часто наблюдается дисфункция ЧМН IX, ЧМН XI:
Поражение IX - потеря чувствительности глотки с этой же стороны
Поражение XI — денервация трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц
о При локализации объемного образования по ходу ЧМН X от верхних отделов сонного пространства до уровня подъязычной кости:
- Часто наблюдается дисфункция ЧМН IX, XI, XII:
Поражение ЧМН XII — ипсилатеральная денервация языка
4. МРТ при параличе голосовой складки:
• МРТ задней черепной ямки показана при подозрении на центральную-проксимальную вагальную нейропатию
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента определяется рецидив медуллярного рака в паратрахеальной области (типичная локализация рецидивных опухолевых поражений лимфоузлов). Опухоль прорастаете правую трахеопищеводную борозду и правый ВГН. Обратите внимание на крупные сосуды шеи.
(Справа) Энергетическая допплерография, аксиальная проекция: в этой же области определяется интенсивный кровоток во вторично измененном лимфоузле. ВГН может поражаться в любом своем отделе. ВГН нельзя отчетливо различить на УЗИ, его положение можно предположить по трахеопищеводной борозде.
1. Травма гортани:
• Смещение или подвывих черпаловидного хряща можно спутать с ПГС
• Может возникать при затрудненной интубации или тупом повреждении
• Паралич ИГС может быть обусловлен интубацией трахеи или смещением черпаловидного хряща:
о Сдавление двигательной ветви ВГН между раздутой манжетой интубационной трубки (или подвывихнутым кнаружи черпаловидным хрящом) и щитовидным хрящом на уровне перепончатой части ИГС
2. Плоскоклеточный рак гортани и грушевидного синуса:
• Может имитировать ПГС при инфильтрации черпалонадгортанных хрящей с фиксацией ГС
• Фиброз или злокачественная инфильтрация соседних тканей может приводить к фиксации ГС при сохранении двигательной иннервации
• Опухолевое утолщение мягких тканей может приводить к выраженной медиализации складки, которое можно спутать с ПГС
3. Изменения после лечения:
• Инъекционная ларингопластика приводит к «медиализации» парализованной голосовой складки; выполняется с целью восстановления смыкания голосовой щели
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повреждение или сдавление ЧМН X в любой области от продолговатого мозга до возвратного гортанного нерва
о Наиболее типичные причины:
- Новообразование, сосудистое поражение, травма, идиопатический характер
о В большинстве случаев причиной являются периферические образования, в т.ч. интраторакальные, сосудистые поражения, травма
о Причины доброкачественного характера: кардиовокальный синдром (Ортнера):
- Дефект межпредсердной перегородки, комплекс Эйзен-менгера, открытый боталлов проток, первичная легочная гипертензия, аневризма аорты с воздействием на возвратный гортанный нерв
о Другие причины паралича в зоне иннервации ВГН в области шеи:
- Абляционная терапия с радиоактивным йодом, наружная лучевая терапия, химиотерапия (алкалоидами барвинка), тромбоз яремной вены
- Постоперационные осложнения: тиреоидэктомия, каротидная эндартерэктомия, вмешательства на шейном отделе позвоночника передним доступом
- Изолированное поражение правого ВГН может быть обусловлено установкой центрального венозного катетера справа, срединной стернотомией
- Изолированное поражение левого ВГН: левосторонняя верхняя лобэктомия, операции на сердце
о в 10% причиной является центральное поражение:
- Например, опухоли головного мозга, сосудистые поражения, кровоизлияние, травма, инфекция
о Другие причины, в т.ч. неврологические:
- Синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз, полиомиелит, другие вирусные невриты
(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: визуализируется большая опухоль левой голосовой складки, приводящая к ее заметной медиализации, что можно ошибочно принять за паралич голосовой складки. Обратите внимание на левую пластинку щитовидного хряща. Инфильтративная злокачественная опухоль может приводить к фиксации голосовой складки при сохранении двигательной иннервации.
(Справа) На серошкальной сонограмме визуализируется опухоль гортани в продольной плоскости. Обратите внимание на подъязычную кость и щитовидный хрящ.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Охриплость, дисфония, «придыхание» в голосе
• Другие признаки/симптомы:
о Редко симптоматика может отсутствовать, голос не нарушен о Аспирация (особенножидкости), непродуктивный кашель
о Ощущение инородного тела в гортани
о Ощущение нехватки воздуха
2. Демография:
• Пол:
о Половая предрасположенность у взрослых людей отсутствует
о М>Ж у детей
3. Течение и прогноз:
• ПГС в результате поражения возвратного гортанного нерва или ЧМН X редко разрешается
• При токсическом или инфекционном ПГС разрешение часто происходит самостоятельно:
о В > 80% в течение шести месяцев
• Восстановление обычно не наблюдается, если улучшение отсутствует в течение девяти месяцев
4. Лечение:
• Вначале консервативное; во многих случаях при идиопатическом ПГС наблюдается спонтанное улучшение
• Занятия с логопедом
• Аугментация ГС:
о Материалы, вводимые в околоскладочное пространство
о Временные: рассасывающиеся материалы (гельфоум, гиалуроновая кислота, коллаген)
о Постоянные: жир, гидроксилапатит кальция, тефлон:
- Тефлон используется только на завершающей стадии, т.к. у > 50% пациентов формируется гранулема
• Оперативное лечение
о Ларингопластика при помощи имплантов (Silastic или Gore-Tex):
о Аддукция черпаловидных хрящей
о Реиннервация гортани (подъязычный нерв, шейная петля)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если на УЗИ обнаружены признаки ПГС, ищите новообразования гортани, гортаноглотки, щитовидной железы; шейную лимфаденопатию
• КТ используется для поиска интраторакальных периферических очагов, приводящих к параличу в зоне иннервации ВГН
• МРТ показана при подозрении на центральную-проксимальную вагальную нейропатию
2. Вероятные ошибки:
• Новообразования шеи, подвывих/дислокация черпаловидного хряща, инъекционная ларингопластика - состояния, которые могут имитировать ПГС
ж) Список использованной литературы:
1. Goto Т et al: Unilateral vocal fold adductor paralysis after tracheal intubation. Auris Nasus Larynx. 45(1): 178-81,2018
2. Irkoriicu O: Approach to the assessment of vocal cord movement by ultrasonography. World J Surg. 42(4): 1214, 2018
3. Kwon M et al: Idiopathic unilateral vocal fold paralysis in older patients: characteristics in the disease course and implication of computed tomography for evaluation of etiology. Ann Otol Rhinol Laryngol. 127(11):823-8, 2018
4. Klee К et al: Unilateral recurrent nerve palsy and cardiovascular disease - Owner's syndrome. J Cardiol Cases. 15(3):88-90, 2017
5. Lynch J et al: Management of unilateral recurrent laryngeal nerve injury after thyroid surgery: a review. Head Neck. 39(7):1470-8, 2017
6. Vachha В et al: Losing your voice: etiologies and imaging features of vocal fold paralysis. J Clin Imaging Sci. 3:15,2013
7. Heikkinen J et al: Cardiovocal syndrome (Ortner's syndrome) associated with chronic thromboembolic pulmonary hypertension and giant pulmonary artery aneurysm: case report and review of the literature. Case Rep Med. 2012:230736,2012
8. Kwong Yetal: Radiology of vocal cord palsy. Clin Radiol. 67(11):1108-14, 2012
9. Paguette CM et al: Unilateral vocal cord paralysis: a review of CT findings, mediastinal causes, and the course of the recurrent laryngeal nerves. Radiographics. 32(3):721-40, 2012
10. Song SW et al: CT evaluation of vocal cord paralysis due to thoracic diseases: a 10-year retrospective study. Yonsei Med J. 52(5):831-7, 2011
11. Garcia MM et al: Imaging evaluation of vocal cord paralysis. Radiol Bras. 42(5):321-326, 2009
12. Kumar VAet al: CT assessment of vocal cord medialization. AJNR Am J Neu-roradiol. 27(8):1643-6, 2006
13. Chin SCet al: Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis. AIR Am J Roentgenol. 180(4):1165-70, 2003
14. Miles KA: Ultrasound demonstration of vocal cord movements. Br J Radiol. 62(741):871-2, 1989
