1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Маленькая ДСО: интрапаротидная опухоль с четкими границами, фестончатыми/бугристыми краями, однородной низкой эхогенностью, задним акустическим усилением
о Большая ДСО (>2 см): объемное образование с фестончатыми краями, неоднородной эхоструктурой, низкой эхогенностью, ± нечеткими краями
(Слева) Энергетическая допплерография, продольная проекция: визуализируется ДСО околоушной железы с преимущественно периферической васкуляризацией, характерной для этой опухоли.
(Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в ДСО околоушной железы определяется центральная и периферическая васкуляризация. Периферическая васкуляризация описана в литературе (венозный кровоток низкой резистентности), но с вариабельным распределением в ДСО. Явная связь между характером васкуляризации и диагнозом ДСО не прослеживается. Характер васкуляризации не является точным признаком и не позволяет избежать биопсии.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется ДСО в поверхностной доле околоушной железы. Опухоль хорошо отграничена, имеет толстые стенки, содержит кистозное включение, не распространяется за пределы околоушной железы. Обратите внимание на нижнюю челюсть. Кистозные изменения чаще обнаруживаются в злокачественных опухолях, но могут встречаться и в ДСО, особенно больших. Чаще всего кисты являются результатом инфаркта ± связаны с внезапным появлением боли.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области визуализируется крупный кровеносный сосуд. Такие сосуды обычно характеризуются низкой резистентностью.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется паротидная ДСО низкой эхогенности, с неоднородной структурой, нечеткими краями. Обратите внимание на акустическое усиление.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется кровоток в опухоли и акустическое усиление. УЗ-картина очень напоминает злокачественную опухоль слюнной железы. Для подтверждения диагноза часто требуется аспирация/биопсия, лучше всего под контролем УЗИ.
2. УЗИ при доброкачественной смешанной опухоли околоушной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Специфичность 87%, точность 89%
о Четкие границы, солидный характер, низкая эхогенность по сравнению с тканью слюнной железы
о Однородная эхогенность и заднее усиление:
- Из-за малого количества границ раздела сред ультразвук легко проникает через опухоль, обусловливая заднее акустическое усиление
о Эхоструктура больших опухолей может быть неоднородной вследствие кровоизлияний и некроза
о Неоднородная ДСО с нечеткими краями может имитировать злокачественную опухоль
о Кальцинаты нетипичны и наблюдаются в длительно существующих ДСО:
- Плотные и бесформенные кальцинаты с задней акустической тенью
о Патологически измененные регионарные интра-/перипаротидные лимфоузлы отсутствуют
о Нет инфильтрации кожи/подкожных тканей
• Цветовая допплерография:
о ↑ периферических сосудов, преимущественно венозных, часто разбросанных
о Спектральная допплерография: низкая сосудистая резистентность ДСО [индекс резистентности (ИР) <0,8, индекс пульсатильности (ИП) <2,0]
• Эластография: промежуточная жесткость при эластографии (компрессионной или сдвиговой волны)
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Большинство паротидных ДСО находятся в поверхностной доле; УЗИ-идеальный первичный метод оценки таких опухолей
о УЗИ легко сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ); чувствительность в выявлении опухолей слюнных желез составляет 83%, специфичность 86%, точность 85%; ТАБ ↑ специфичность УЗИ
о КТ с КУ или MPT (DWI, ↑ значения ADC по сравнению с другими опухолями) показаны для всесторонней оценки паротидных объемных образований, глубокого распространения, отношения к лицевому нерву:
- Точность DWI не позволяет избежать биопсии
• Выбор протокола:
о При оценке паротидных образований тщательно исследуйте:
- Края: у доброкачественных опухолей края четкие, у злокачественных - расплывчатые
- Структуру: эхоструктура доброкачественных опухолей однородна, злокачественных - неоднородна
о Злокачественные опухоли чаще связаны с экстрагландулярным распространением и вовлечением лимфоузлов
о В злокачественных опухолях обнаруживаются сосуды с высокой резистентностью, ИР>0,8; ИП>2
о ДСО в области вершины околоушной железы у угла нижней челюсти, лежащую рядом с поднижнечелюстной железой (ПНЖ), не следует путать с ДСО ПНЖ:
- Всегда оценивайте исходный орган, т.к. хирургические доступы для паротидной ДСО и ДСО ПНЖ отличаются
- Картина смещения соседних структур/сосудов помогает в дифференциальной диагностике этих опухолей
о Всегда оценивайте околоушные железы и ПНЖ
(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируется большая ги поэхоленная ДСО с четкими границами, распространяющаяся в глубокую долю околоушной железы. Полную распространенность опухоли невозможно оценить на УЗИ (для оценки глубоких отделов показана МРТ).
(Справа) MPT (Т2 FS), аксиальная проекция: в этой же области отчетливо визуализируется ДСО с сигналом высокой интенсивности в глубокой доле левой околоушной железы.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после операции по поводу ДСО околоушной железы визуализируются множественные мелкие солидные узелки низкой эхогенности (интра- и перипаротидные) в области оперативного вмешательства. Обратите внимание на нижнюю челюсть. УЗ-картина характерна для рецидива ДСО (множественное/мультифокальное поражение в виде «виноградной грозди»), Рецидив обусловлен неполной резекцией или рассеиванием клеток опухоли во время операции.
(Справа) MPT (Т2 FS), аксиальная проекция: в этой же области отчетливо визуализируются множественные гиперинтенсивные ДСО в области оперативного вмешательства.
(Слева) УЗИ и качественная компрессионная эластография: визуализируется паротидная ДСО. Шкала компрессионной эластографии варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, жесткая ткань) цвета. Преобладают участки зеленого и красного цвета, что свидетельствует об умеренной жесткости ткани по сравнению с нормальной паренхимой.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция и эластография сдвиговой волны (ЭГСВ): визуализируется паротидная ДСО. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Смешанный (темно- и светло-синий) цвет с максимальным значением ЭГСВ 71,3 кПа означает промежуточную жесткость.
1. Опухоль Уортина:
• Часто обнаруживается у курильщиков
• 20% мультифокальные, одно-/двухсторонние опухоли
• Хорошо отграниченные гипоэхогенные опухоли с выраженной васкуляризацией ± кистозными компонентами
2. Первичный рак околоушной железы:
• ± боль, паралич лицевого нерва, индурация кожи/подкожных тканей
• Нечеткие границы, неоднородная эхоструктура, ± сопутствующая лимфаденопатия, ± экстрагландулярное распространение
• Опухоль низкой степени злокачественности может быть однородной и хорошо отграниченной, напоминая ДСО
3. Паротидная неходжкинская лимфома:
• Может возникать на фоне хронической системной неходжкинской лимфомы
• Солитарное или множественное поражение; округлые солидные гипоэхогенные/ретикулярные лимфоузлы с патологической васкуляризацией
4. Паротидная метастатическая лимфаденопатия (у пациента с ПКР кожи или системной опухолью, меланомой, раком носоглотки):
• Известная первичная опухоль; множественные округлые солидные ± кистозные лимфоузлы с патологической периферической васкуляризацией
г) Клинические особенности. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно > 40 лет
• Эпидемиология:
о Наиболее типичная опухоль околоушного пространства (80%)
о 80% ДСО возникают в околоушных железах:
- 8% в ПНЖ, 6,5% в малых слюнных железах слизистой оболочки носоглотки
о 80-90% паротидных ДСО находятся в поверхностной доле
о Мультицентрические ДСО встречаются редко (<1%); множественные ДСО часто обнаруживаются в области оперативного вмешательства (рецидивирующая ДСО):
- Рецидив опухоли обычно обусловлен неполной резекцией и рассеиванием клеток при операции
д) Список использованной литературы:
1. Rzepakowska A et al: The differential diagnosis of parotid gland tumors with high-resolution ultrasound in otolaryngological practice. Eur Arch Otorhinolaryngol. 274(8):3231—3240, 2017
