1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о АКР низкой степени злокачественности: однородная гипоэхогенная опухоль с четкими границами
о АКР высокой степени злокачественности: неоднородная гипоэхогенная опухоль с инвазией тканей за пределами железы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с АКР околоушной железы визуализируется неоднородная инфильтративная опухоль в вблизи интрапаротидного сегмента ЧМН VII [локализация нерва соответствует расположению занижнечелюстной вены (ЗНВ). Обратите внимание, что распространение опухоли за пределы нижней челюсти нельзя оценить на УЗИ.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области отчетливо визуализируется интрапаротидная опухоль без распространения в подкожную ткань. Обратите внимание на инфильтративные края, характерные для злокачественной опухоли слюнной железы.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: у этого же пациента существенный кровоток в опухоли не определяется. Обратите внимание на ЗНВ, близко прилежащую к интрапаротидному сегменту ЧМН VII.
(Справа) МРТ (Т2), аксиальная проекция: отчетливо определяется локализация и распространенность паротидного АКР, выглядящего как гиперинтенсивная опухоль В в правой околоушной железе. УЗИ используется для идентификации опухоли, позволяет заподозрить ее злокачественный характер и контролировать биопсию. Тем не менее, лучшим методом оценки распространенности опухоли является МРТ.
(Слева) МРТ (Т1 С+ FS), аксиальная проекция: визуализируется солидная опухоль с нечеткими границами, равномерно накапливающая контраст.
(Справа) МРТ (Т1 С+, срез под углом)^этого же пациента отчетливо определяется периневральное распространение вдоль ЧМН VII. Методы визуализации не всегда позволяют дифференцировать различные злокачественные опухоли околоушной железы. Тем не менее, среди всех опухолей головы и шеи АКР обладает наибольшей склонностью к периневральному распространению, что также объясняет боль в лице и паралич у этих пациентов.
2. УЗИ при аденокистозном раке околоушной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о УЗИ не позволяет отличить АКР от других злокачественных опухолей слюнных желез
о Опухоли низкой степени злокачественности могут иметь четкие границы и однородную структуру
о Опухоли высокой степени злокачественности плохо отграничены и имеют инвазивный характер, структура их неоднородная за счет некроза/кровоизлияний
о ± экстрагландулярная инвазия мягких тканей, периневральное распространение
о ± регионарная лимфаденопатия, диссеминированные метастазы
• Цветовая допплерография:
о Цветовая допплерография: выраженная васкуляризация опухоли
о Спектральная допплерография: высокая внутрисосудистая резистентность:
- Индекс резистентности >0,8; индекс пульсатильности >2
3. КТ при аденокистозном раке околоушной железы:
• КТ с КУ:
о Низкая степень злокачественности: хорошо отграниченная опухоль, равномерно накапливающая контраст
о Высокая степень злокачественности: контрастирующаяся опухоль с нечеткими границами
4. МРТ при аденокистозном раке околоушной железы:
• Т1 ВИ:
о Сигнал низкой-промежуточной интенсивности
• Т2 ВИ:
о Сигнал промежуточной интенсивности
• Т1 ВИ С+:
о Солидная опухоль, равномерно накапливающая контраст
о Периневральная опухоль ЧМН VII и/или ЧМН V
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ применима для оценки поверхностной доли околоушной железы, но не позволяет оценить опухоли глубокой доли или глубокое распространение
о УЗИ в сочетании с ТАБ: точность диагностики объемных образований слюнных желез составляет 85%
• Выбор протокола:
о Тщательно исследуйте края опухоли, структуру (на предмет неоднородности) ищите экстрагландулярное распространение/поражение лимфоузлов
о УЗИ используется для идентификации опухоли, выявления вероятных признаков злокачественности, контроля биопсии:
- УЗИ не позволяет точно определить распространенность больших опухолей и выявить периневральное метастази-рование
• MPT-лучший метод оценки распространения опухоли и периневрального метастазирования
(Слева) УЗИ, поперечная проек ция и качественная компрессионная эластография: визуализируется кистозный АКР околоушной железы с маленьким муральным узлом. Цветовая шкала компрессионной эластографии варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, жесткая ткань) цвета. Узел выглядит неэластичными, хотя результаты компрессионной ненадежны при выраженных кистозных изменениях узлов. Обратите внимание на компрессионные артефакты в ближнем поле.
(Справа) MPT (Т1 С+) в корональной проекции позволяет оценить локализацию объемного образования по отношению к околоушной железе, и отличить кистозный компонент от солидного мураль ногоузла, накапливающего контраст.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большая опухоль е в области подбородка, смещающая переднее брюшко двубрюшной мышцы. Опухоль солидная, гипоэхогенная, хорошо отграниченная. Выла выполнена биопсия, подтвердился АКР.
(Справа) ПЭТ/КТ: в этой же об ласти визуализируются объемные образования, интенсивно накапливающие ФДГ, в подъязычной области (АКР) и верхней трети шеи справа (метастатическая лимфаденопатия). АКР составляет 12% опухолей поднижнечелюстной слюнной железы, 15% опухолей подъязычной железы, 30% опухолей малых слюнных желез.
(Слева) Энергетическая доп плерография: у этого же пациента определяется метастатическое поражение яремно-двубрюшного лимфоузла (накопившего ФДГ на ПЭТ/КТ). АКР высокой степени злокачественности чаще метастазирует в легкие и кости » в лимфоузлы.
(Справа) На продольной MPT (Т1 C+FS) этой же области определяется АКР подъязычной слюнной железы с выраженным периневральным распространением в основание черепа. В случае больших опухолей МРТ позволяет лучше определить исходный орган, распростра ненность опухоли, периневральное распространение (ключевой признак АКР головы и шеи).
в) Дифференциальная диагностика аденокистозного рака околоушной железы:
1. Доброкачественная смешанная опухоль:
• Однородное гипоэхогенное образование с четкими границами и задним акустическим усилением
• Опухоль может быть неотличима от АКР низкой степени злокачественности
2. Мукоэпидермоидный рак околоушной железы:
• Хорошо отграниченная или инфильтративная солидная опухоль низкой эхогенности с кистозным компонентом и перегородками
• Метастатическая лимфаденопатия при низкодифференцированных опухолях
3. Опухоль Уортина:
• Солидная гипоэхогенная опухоль хвоста околоушной железы с четкими конутрами, кистозным компонентом, перегородками
• Может быть мультицентрической и двухсторонней
4. Паротидная метастатическая лимфаденопатия:
• Метастазы известной первичной опухоли в околоушных лимфоузлах; солидное гипоэхогенное образование с нечеткими границами; ± интранодальный некроз
• ± множественное поражение лимфоузлов
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Медленно растущее поверхностное новообразование со склонностью к периневральному распространению и поздним рецидивам
2. Стадирование, классификация аденокистозного рака околоушной железы:
• Градация опухоли зависит от преобладающей гистологической картины:
о Степень 1 = тубулярная, степень 2 = решетчатая, степень 3 = солидная
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Твердое безболезненное образование околоушной железы, существующее нескольких месяцев-лет
о 33%: боль и паралич ЧМН VII
2. Демография:
• Возраст:
о Пик: 5-7 десятилетие; редко <20 лет
• Эпидемиология:
о АКР составляет 7-18% паротидных опухолей (процент выше в мелких слюнных железах)
о Наибольшая предрасположенность к периневральному метастазированию среди всех опухолей головы и шеи
3. Течение и прогноз:
• Благоприятный краткосрочный, неблагоприятный долгосрочный прогноз
• Часто возникает поздний местный рецидив (<20 лет после выявления)
• АКР чаще метастазирует в легкие и кости, чем в лимфоузлы
• Предикторы отдаленного метастазирования: опухоль >3 см, солидный характер, местный рецидив, лимфаденопатия
е) Список использованной литературы:
1. Wu S et al: Role of ultrasound in the assessment of benignity and malignancy of parotid masses. DentomaxillofacRadiol. 41(2):131-5, 2012
2. Lee YY et al: Imaging of salivary gland tumours. Eur J Radiol. 66(3):419-36, 2008
