1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченная неоднородная опухоль хвоста поджелудочной железы ± кистозный компонент
• Локализация:
о Интра- >> перипаротидные > верхние шейные лимфоузлы
о Чаще всего в хвосте околоушной железы над углом нижней челюсти
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в поверхностной доле околоушной железы визуализируется преимущественно кистозная опухоль с толстыми стенками, акустическим усилением, слоистыми включениями дебриса. Обратите внимание на нижнюю челюсть.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: у этого же па -циента опухоль ограничена поверхностной долей околоушной железы. УЗ картина сопоставима с опухолью Уортина. Поперечные сканы позволяют оценить локализацию и положение относительно ЗНВ, в то время как продольные больше применимы для допплерографии.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется опухоль Уортина с четкими границами, однородными включениями дебриса, интенсивным задним усилением, подтверждающим кистозный характер опухоли. Равномерно распределенный дебрис обычно подвижен и легко может быть аспирирован. Обратите внимание на нижнюю челюсть.
(Справа) УЗИ, продольная проекция: визуализируется большая опухоль Уортина, расположенная типично (в поверхностной доле околоушной железы) и распространяющаяся книзу. Обратите внимание на ее преобладающий кистозный характер, перегородки, дебрис, заднее акустическое усиление).
(Слева) УЗИ, продольная проекция: у хронического курильщика визуализируется опухоль Уортина в, типично расположенная в поверхностной доле (хвост околоушной железы). Обратите внимание, что опухоль имеет форму кофейного зерна и напоминает лимфоузел. Лимфатическая ткань оказывается внедренной в ткань околоушной железы в эмбриогенезе. Опухоль Уортина возникает в лимфоузле, расположенном в околоушной железе. 5-10% опухолей Уортина возникают в перипаротидных и верхних шейных лимфоузлах.
(Справа) На сонограмме (допплерография) этой же области определяется кровоток в воротах опухоли.
2. УЗИ при опухоли Уортина околоушной железы:
• Серошкальное УЗИ: специфичность 91%, точность 89%:
о Большая опухоль Уортина очевидна клинически:
- Хорошо отграниченное гипоэхогенное образование без включений кальция в области вершины поверхностной доли околоушной железы
- Неоднородная структура с наличием кистозных и солидных компонентов
- Кистозная опухоль с множественными перегородками, толстыми стенками, дебрисом, ± акустическим усилением
- Сохраняет эллиптическую или бобовидную форму, даже достигая больших размеров
о Маленькая опухоль Уортина обнаруживается случайно:
- Маленькое солидное образование эллиптической или бобовидной формы в области интрапаротидного лимфоузла
- Неоднородная структура и эхогенные ворота: Внешне имитирует лимфоузел
о Множественные поражения, одно- или двухсторонние (20%)
о Отсутствие инфильтрации кожи или подкожных тканей
• Цветовая допплерография: выраженный воротный (в мелких солидных опухолях) и септальный кровоток
• Спектральная допплерография: сосуды низкой резистентности, индекс резистентности (ИР) <0,8; индекс пульсатильности (ИП) <2
• Микроваскулярная сонография: высокий центральный ± периферический микроваскулярный кровоток
• Эластография: низкая жесткость при компрессионной ЭГ или эластографии сдвиговой волны
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ - идеальный метод исследования, т.к. большинство опухолей Уортина расположены в поверхностной доле
о УЗИ лучше всего подходит для наблюдения пациентов, которым невозможно выполнить операцию (злокачественные изменения возникают редко, <1%)
о УЗИ легко сочетается с ТАБ: чувствительность 83%, специфичность 86%, точность 85% (для опухолей слюнных желез)
• Выбор протокола:
о Используйте датчики высокого разрешения (с частотой >7,5 МГц):
- Датчики низкого разрешения (5 МГц) с отдаляющей гелевой подушкой используются для оценки размера и распространенности больших опухолей
1. Доброкачественная смешанная опухоль околоушной железы:
• Обычно более однородная солидная опухоль с бугристыми краями и задним акустическим усилением
• В большой ДСО могут обнаруживаться кистозные изменения, имитирующие опухоль Уортина
• Васкуляризация обычно выражена в меньшей степени по сравнению с опухолью Уортина
2. Злокачественная опухоль околоушной железы:
• Нечеткие края, солидный характер, неоднородная эхоструктура ± лимфаденопатия и экстрагландулярная инфильтрация
• Опухоли низкой степени злокачественности могут быть однородными и хорошо отграниченными
3. Метастатическая лимфаденопатия:
• Первичная злокачественная опухоль кожи вокруг уха, рак носоглотки (РНГ)
• Единичный лимфоузел или множественные лимфоузлы в околоушной железе с неоднородной структурой и патологической васкуляризацией
4. Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения:
• Одностороннее солитарное доброкачественное лимфоэпителиальное поражение может близко имитировать опухоль Уортина
• Увеличение миндалин и шейная лимфаденопатия могут помочь в дифференциальной диагностике
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется выраженный кровоток в опухоли Уортина. Кровеносные сосуды обычно характеризуются низкой резистентностью: индекс резистентности <0,8: индекс пульсатильности < 2. Внутрисосудистая резистентность в новообразованиях слюнных желез рутинно измеряется в клинической практике.
(Справа) Допплерография, продольной проекция: визуализируется опухоль Уортина с типичным кровотоком в воротах. Такая васкуляризация часто наблюдается в солидных опухолях Уортина до возникновения кистозных изменений.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируются множественные опухоли Уортина в поверхностной доле околоушной железы. 20% опухолей Уортина являются множественными, одно-/двухсторонними, синхрон ными/метахронными.
(Справа) Допплерография: в этой же области определяется выраженный кровоток в опухоли Уортина. Обратите внимание на отсутствие кровотока в кистозной части опухоли.
(Слева) УЗИ, продольная проекция и качественная эластография: визуализируется опухоль Уортина. Цветовая шкала компрессионной эластогратрии варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красного (неэластичная, жесткая ткань) цвета. Опухоль окрашена в основном в фиолетовый и зеленый цвет (эластичнее и мягче относительно ткани околоушной железы).
(Справа) УЗИ, продольная проекция и ЭГСВ: визуализируется опухоль Уортина. Цветовая шкала ЭГСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Опухоль окрашена в синий цвет с низким максимальным значением ЭГСВ 34,8 (кПа) относительно многих других опухолей слюнных желез.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль из лимфоидной ткани интрапаротидных и перипаротидных лимфоузлов в слюнных железах, индуцированная курением
• Эмбриология:
о Околоушная железа подвергается поздней инкапсуляции в отличие от поднижнечелюстной железы (ПНЖ); лимфоузлы остаются в пределах поверхностного листка глубокой шейной фасции:
- Из этой лимфоидной ткани возникает опухоль Уортина
д) Клинические особенности. Демография:
• Эпидемиология:
о Вторая наиболее частая доброкачественная паротидная опухоль
о 10% всех эпителиальных опухолей слюнных желез о 20% ДСО мультицентрические, одно- или двухсторонние, синхронные или метахронные
о 5-10% ДСО могут возникать вне околоушной железы (в перипаротидных и верхних шейных лимфоузлах)
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Всегда оценивайте, является ли поражение множественным и двухсторонним
• 5-10% ДСО могут возникать вне околоушной железы (в перипаротидных и верхних шейных лимфоузлах), но и не в ПНЖ
• УЗ-картина опухоли Уортина зависит от ее размера
ж) Список использованной литературы:
1. Ryoo I et al: Vascular pattern analysis on microvascular sonography for differentiation of pleomorphic adenomas and Warthin tumors of salivary glands. J
2. Ultrasound Med. 37(3):613-620, 2018 Matsuda Eet al: Usefulness of a novel ultrasonographic classification based on anechoic area patterns for differentiating Warthin tumors from pleomorphic adenomas of the parotid gland. Yonago Acta Med. 60(4):220—226, 2017
3. Lee YY et al: Imaging of salivary gland tumours. EurJ Radiol. 66(3):419-36, 2008
